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1、患者急性腹痛-医生的头痛,承德市中心医院 程瑞年,一、概况,二、诊断线索及思路,三、特殊现象 全面认识分析,四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果,五、如何看待辅助检查结果,六、急性腹痛八项注意,目 录,一、概况,1.常见、多发；2.涉及所有科室、所有病人；3.有巨大的潜在风险和危险；4.难以明确（特别是在急诊科短时间内），有1/3以上是糊涂庙、糊涂神、糊涂香客；5.科室之间相互推拖，病人家属不满意，急诊医生干着急。,二、诊断线索及思路,1.年龄：3岁以上，肠套叠比较少见；16岁以上睾丸扭转比较少见；20岁以下急性胰腺炎、溃疡病穿孔比较少见；50岁以下大肠癌造成的肠梗阻比
2、较少见；70岁以上肥胖老年人肠套叠比较少见。,2.起病的急缓对诊断的价值：仔细、反复的询问病史是关键。（1）骤然起病：是机械、物理因素致病的特征：最典型的是主动脉夹层，往往在突然用力后骤然发生，搏动性痛，难以忍受，伴血压增高及多组症状（推小车农民工）；输尿管结石：间歇发作，缓解期几乎无症状，多有患侧肾区叩痛，尿常规是线索。,二、诊断线索及思路,（2）急性起病：多为急性炎症致病 急性起病，进行性加重，数小时不缓解，急性胰腺炎为代表，一般化学性炎症需要有过程；急性起病，伴有阵发性加重，多为空腔脏器炎症：a 有局部体征的：胆囊炎、阑尾炎、肠炎；b 无局部体征的：肠痉挛；c 广泛腹部体征的：弥漫性腹膜
3、炎、胃肠穿孔。,二、诊断线索及思路,急性起病，突然加重，多见于空腔脏器穿孔或破裂，如溃疡病穿孔、宫外孕破裂，先有局部炎症或张力增高，然后突然穿孔、破裂；急性腹痛持续不缓解：a 腹型紫癜及过敏性小肠炎（男性，38岁，在押犯人，腹痛3天伴发热、血便，CT示：全肠水肿）；b 急性缺血性肠病：症状、体征早期分离，早期有恶心、呕吐、腹泻等排空症状，晚期“三血征”；慢性腹痛急性加重：空腔脏器肿瘤穿孔。,二、诊断线索及思路,3.伴随症状十分有诊断意义：（1）先有发热或同时有发热：病毒感染引起的胃肠症状，伴口腔溃疡、口周疱疹、结膜及咽部充血的腹痛；（2）伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔细找；（3）糖尿病伴周身乏力酸痛
4、、肌痛、呼吸深大、恶心呕吐、全腹压痛：酮症、乳酸中毒；女性，60岁，全腹痛，恶心呕吐，意识逐渐不清，休克，经测血气发现酸中毒，纠正酸中毒后全腹痛症状消失。,二、诊断线索及思路,（4）伴房颤的腹痛：急性缺血性肠病三联征 房颤：注意隐性房颤和间断房颤；严重的突发全腹痛，症状体征分离，特别在腹痛早期，一旦出现体征，病情急转直下，发生肠坏死、脓毒血症；早期可有恶心、呕吐、腹泻等排空征，后期“三血征”。,二、诊断线索及思路,（5）急性腹痛伴寒战高热：胆囊炎、胆管炎，五联征；左、右上腹痛，寒战高热发病：肺炎；男性，35岁，出租车司机，夜间3点突然发病，右上腹痛，超声示：胆囊壁稍厚，内壁欠光滑。右上腹压痛、
5、叩击痛，WBC 15109/L，胸片正常，入院后8小时出现咳血，15小时查胸腹CT示：大叶性肺炎。肾盂肾炎积脓梗阻：腹痛、寒战、高热；男性，70岁，多囊肾伴结石史，寒战高热腹痛来诊，经叩诊，翻身，排出脓尿后，症状全消失。伴寒战高热，休克，多器官功能异常，血小板下降，肾功能不全，脓毒败血症；男性，38岁，糖尿病住院，吃涮羊肉后腹痛、腹泻、寒战高热，血培养示：金黄色葡萄球菌。,二、诊断线索及思路,（6）伴转移性腹痛：主动脉夹层：上下转移；右上腹转移；转移性右下腹痛：结合体征，最重要问诊有技巧。,二、诊断线索及思路,4.呕吐与急腹症的关系：（1）呕吐后腹痛减轻：见于胃肠梗阻；（2）溃疡穿孔最初呕吐剧
6、烈，由于刺激腹腔神经，随着渗出增加，稀释了胃酸和肠内容物，故呕吐很少持续；（3）急性胰腺炎：早期渗出化学性刺激，后期麻痹性梗阻呕吐，持续时间长，吐后不缓解；（4）高位梗阻：呕吐有胆汁，量大；低位梗阻：呕吐轻，有粪臭味；大肠梗阻：可无呕吐。,二、诊断线索及思路,三、特殊现象 全面认识分析,1.腹膜刺激征的延伸：（1）深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征之一，见于腹腔脓肿，弥漫性腹膜炎；（2）局部的轻叩诊诱发固定而明显的叩痛，相当于反跳痛的意义。2.转移性右下腹痛并非急性阑尾炎专利：胃、十二指肠、胆囊、肠等穿孔，右输尿管结石位移；,3.真假墨菲氏征阳性；女性，56岁，发热伴右上腹痛3天，“墨菲氏征阳
7、性”，既往胆结石病史20年，仔细查体：肋软骨炎+上感；4.移动性浊音：普通人偏胖，移动性浊音不可靠，多为肠腔积液而非腹腔积液；5.肝浊音界消失应在右腋中线扣出；6.腹痛、高热、黄疸三联征并非胆囊炎独有（协和医院曾宪九教授，据呼吸急促诊为肺炎）。,三、特殊现象 全面认识分析,四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果,1.患者女性，74岁，腹痛3天，发热2天，心率加快、呼吸急促1天来诊，腹部体征不明显，有排气，无肌紧张、反跳痛，有轻压痛但无固定点，综合分析：腹膜炎，开腹示：肠穿孔。2.带状疱疹致腹痛误诊为胰腺炎。,五、如何看待辅助检查结果,1.CT、超声示腹水阴性并非无渗液；2
8、.有腹膜炎体征，只要无禁忌症，就应反复多次穿刺抽液；3.看胆囊，CT在很多情况下并不比超声优越，不要盲目迷信；4.超声报胆囊炎不都是准确的，例外很多；,5.上腹痛别忘了行心包超声检查和心脏听诊；女性，58岁，高血压病史，上腹痛，剑下为重，急性起病，难以忍受，予吗啡镇痛才略缓解，心脏彩超示：心包少量积液，后诊为心包炎，6小时后出现发热、酶高。6.所有腹痛病人都要描记心电图，诊断不明的要在24h内复查心电图；7.对诊断不清的腹痛，查全腹CT有时很必要（本院护士）。,五、如何看待辅助检查结果,六、急性腹痛八项注意,1.急性冠脉综合症要时时警惕；2.主动脉夹层易误诊；3.急性缺血性肠病最难诊断；4.妇
9、科急腹症易出事；,5.急性感染性肠炎少见多怪，病人花了很多钱，没弄清是什么病，最后自己好了，交待病情是艺术；6.来诊4小时以上经周密查体、反复问病史、全面检查后仍诊断不清，处理流程：重点看护病人，组织科内会诊、组织多科共同会诊；,六、急性腹痛八项注意,7.反复交代病情患者男，54岁，既往心肌梗死病史，此次因突发胸痛胸闷，伴大汗、意识模糊10分钟，呼120往诊接回。往诊医生初步诊断：主动脉夹层可能性大，在现场就向家属交代病情，告知病危，转运途中随时可能呼吸心跳骤停；收入EICU后高君武主任查看病人后，诊断：主动脉夹层，并先后向家属交待病情4次（当日19:30，当日22:50，次日0:40，次日8:30）,反复告知病危，随时可能死亡；次日家属经反复协商，最终同意行CTA检查并自愿承担风险，CTA检查刚结束患者呼吸心跳骤停于CT检查床上，立即予以高级心肺复苏，并由张国良主任再次向家属交待病情，告知病情极其危重，预后极差，随时可能抢救无效而死亡。最终患者经抢救无效死亡，CTA示：2型主动脉夹层，诊断明确。患者入院至终共16个小时，先后交代病情5次，最终家属接受此结果。,六、急性腹痛八项注意,8.病得其所，及时入院是硬道理，分散分摊风险。,六、急性腹痛八项注意,谢谢大家,
