断指血循环重建与血流通畅性相关因素的临床研究.ppt

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1、断指血循环重建与血流通畅性相关因素的临床研究,解放军第89医院全军创伤骨科研究所 任志勇 范启申 曹 斌 孙国锋 牛惠生 王成琪 杜 玲 李怀芬,本项目针对如何重建损伤复杂的断指血循环和如何保证再植手术吻合血管的通畅性，这一影响断指再植成活率与功能恢复的关键技术，从显微血管移植动物实验、手指静脉显微解剖、临床重建断指动静脉循环方法学、不同药物对断指再植成活率的影响、断指再植血流平衡动力学和血液流变学、高血凝状态下断指再植病人的处理等方面进行研究。,一、研究方法,显微血管移植动物试验选用150-350克大白鼠80只，随机分为4组，每组20只。腹腔内注射异戊巴比妥钠(30mg/kg)测量尾中段动脉

2、外径平均0.4mm，静脉外径0.5mm。A组：尾动脉截断10mm，将截下的10mm血管原位移植吻合。B组：尾静脉截断10mm，原位移植吻合。C组：尾静脉截断10mm(10只鼠)，截断12mm(10只鼠)，移植尾静脉10mm。D组：尾静脉截断10mm，移植自体尾动脉10mm。操作过程中不用血管夹，不使用抗凝剂，手术在放大20倍手术显微镜下，用11-0尼龙线端端吻合。动静脉均缝合6针。血管通畅情况：A组100%，B组90%，C组100%，D组85%，各组间差异无显著意义(P0.05),手指掌侧浅静脉显微解剖采用新鲜成人尸体手指75指，40指小儿(年龄4-10岁)新鲜尸体手指进行显微解剖，在放大10

3、倍手术显微镜下观测手指掌侧浅静脉的分布、走行，测量不同平面静脉口径以及血管的吻合支。结果显示：指掌侧浅静脉均分布于真皮下层与皮下脂肪层之间，血管壁薄，呈网状分布，与指背静脉间有较多吻合支相连(6-8支)。每一手指有两条较粗的指掌侧浅静脉，我们称之为主支静脉，其与指动脉、神经束在同一轴线走行。其中中、环指两主支静脉恒定，而拇、食、小指有时呈单干型，呈双干时拇指桡侧支、食指尺侧支、小指桡侧支较粗。指掌侧浅静脉起始于指甲近1/3处，口径，而指背静脉起始于远侧指间关节与甲弧线中点。测量不同平面指掌侧浅静脉口径：甲弧线起始处，远侧指横纹，中节中部，中间指横纹，近节中部，近侧指横纹。,断指再植血流平衡动力

4、学研究1、资料和方法一般资料：本组375例540指。男216例，女159例。年龄2-50岁，平均26岁。其中刀割伤235例，电锯伤140例。手指断离位于近节237指，中节170例，末节118指，未吻合静脉15指。成活525指，成活率97.2%，静脉危象87指，坏死15指。方法：手术时在显微镜下用显微标尺测量血管口径并记录吻合血管的条数，将发生静脉危象的87指的每一指吻合动、静脉数的不同比例与发生静脉危象进行卡方检验。另一组为用该87指中每一指吻合动、静脉的半径4次方各自相加的和之比进行相关性分析。,2、结果87指静脉危象手指中，32指进行再次手术探查发现，断指有不同程度水肿，动脉通畅不良，通过

5、吻合手指掌侧浅静脉26指成活。其余指均行小切口放血拔甲滴肝素治疗，47指成活。本组15指坏死，其中6指晚期出现动脉危象，经检查见动脉痉挛及血栓形成。按动静脉吻合条数之比与静脉危象发生数量进行卡方检验，差异无显著(r=3,X=1.93,P0.05)。见表1,表1 吻合血管条数之比与静脉危象结果 动脉：静脉 正常 静脉危象 合计 成活率(例)(例)2:1 53 15 68 77.941:1或2:2 170 36 206 82.522:3 118 21 139 85.291:2或2:4 97 15 112 86.61合 计 438 87 525 83.42,将87指静脉危象发生率与吻合静脉半径4次方

6、和的比值分成10个组段进行相关性分析。近、中节呈非常显著相关性(r=8,R=0.88,P0.01)，末节呈显著相关性(P0.05)(见表2)。发生静脉危象临界为0.8，大于血管半径4次方和的比值就有发生危象的可能。,断指病人应用解痉剂与抗凝剂时血液流变学研究将100例断指再植病人随机分为A、B两组。A组男43例，女7例。平均年龄22.5岁；再植65指。B组男40例，女10例，平均年龄24岁；再植67指。两组伤情、受伤至手术时间基本相同。A组由一名经验丰富、显微外科技术娴熟的医生再植，B组由数名医生再植。,A组(解痉剂组)仅用罂粟碱。动脉吻合完毕,用3%罂粟碱行血管周围封闭。术后肌注罂粟碱30m

7、g,1/6h，5d后停药。B组(抗凝剂组)再植术中静滴低分子右旋糖酐500ml。术后静滴低分子右旋糖酐1000ml/d，口服阿司匹林0.5g，3次/d。6例病人应用肝素，将12500U肝素加入5%葡萄糖中持续静滴，7d后停药。A组再植65指，成活62指，成活率96%。B组再植67指，成活61指，成活率92%，成活率A组略高于B组。从附表中看出，B组纤维蛋白原和红细胞压积稍高于A组，凝血酶原时间延长，其余8项指标均略有降低。经统计学处理，所检测的11项指标两组间对比，结果表明差异无显著性(p0.05)。,附表 A、B组检测项目与结果(xs)项目 A组 B组 P 血小板(109/L)146.563

8、1.74 142.1423.88 0.05出血时间(mim)2.040.49 2.000.40 0.05凝血时间(mim)2.760.43 2.740.44 0.05凝血酶原时间(s)12.251.18 13.723.98 0.05纤维蛋白原(g/L)3.540.06 3.590.56 0.05全血粘度：低切粘度(mPa.s)8.261.83 7.561.35 0.05高切粘度(mPa.s)5.460.45 5.460.42 0.05血浆粘度(mPa.s)1.640.06 1.630.04 0.05红细胞压积(%)40.512.96 41.073.25 0.05红细胞电泳(s-1)16.600

9、.91 16.330.80 0.05血沉(mm/h)14.634.99 13.913.51 0.05,植入型罂粟碱缓释剂的试验与应用以往断指再植手术后常规肌肉注射罂粟碱以防吻合的血管痉挛，本研究证实在吻合血管的局部应用罂粟碱防治血管痉挛的可行性。研究分为三部分。,第一部分：125I罂粟碱植入剂的制备和药代动力学研究,试验动物及分组1、试验采用健康昆明种小白鼠，体重282g，雌雄兼有，随机分成药物植入后2、4、6、8、10、12、14d七个组。每组5只（雄性2只，雌性3只），常规饲养。2、125I罂粟碱植入剂的制备125I罂粟碱采用氧化卤代技术，以青海制药厂生产的分析纯罂粟碱盐酸盐和RCC Am

10、ersham公司生产的Na125I为原料制备；用Sigma公司生产的zerolitFF分离，以重蒸氯芳（天津化学试剂厂）精制。125I罂粟碱赋形剂罂粟碱植入剂加工工艺制成试验用药，1300C高温下消毒2小时，封装备用。,3、125I罂粟碱体内稳定性检查125I罂粟碱植入剂植入2天，测定甲状腺、血液残留药物的放射性活度。4、药物植入试验动物采用已醚全身麻醉，在左股部内侧切开，将药物植入股部肌肉内缝合。,5、观察指标药物残留量 药物植入后的不同时间，手术取出未消化吸收的药物块，测定放射性活度，计算出药物的残留量。血药浓度 在药物植入后的不同时间，取血用柠檬酸钠抗凝，然后取0.4ml全血，测定放射性

11、活度，计算出每毫升血的放射性活度。器官和组织的残留量 在药物植入后的不同时间，取出心、肝、脾、肺、肾、脑和肌肉，用滤纸吸干残血，剃去其它组织和外膜，在Shimadzu组织天平上准确称重后测量放射性活度，再计数出每克组织的放射性活度。放射性活度测量用全自动LKB1282晶体闪烁计数器，在结果统计时已扣除了125I的衰变值。,结果：125I罂粟碱在体内稳定且没有脱碘现象发生。罂粟碱的释放量。试验测定了罂粟碱植入剂植入小白鼠体内2、4、6、8、10、12、14d罂粟碱的残留量。罂粟碱植入后2d已有40释放，植入后6d达66.9，植入后14d仅剩余2.1。说明罂粟碱植入后6d内仍有一定的药物浓度，这样

12、可确保血管不发生痉挛。血药浓度测定。125I罂粟碱植入剂植入后，测定2、4、6、8、10、12、14天全血的计数率（min1），以此代表罂粟碱在血中的含量。植入后2天血药浓度开始下降，4天下降为2天的一半，以后平稳下降，一直到14天血内仍有少量的罂粟碱。这一结果与药物植入后的缓释结果一致。药物组织残留量的测定。每克组织计数率（min1）在肾脏的计数率最高，脑中最低，而心、肝、脾和肺脏多较低。说明罂粟碱植入剂植入机体后，经组织吸收，进入血液，由肾脏排出体外，机体主要脏器和组织残留量甚少。,第二部分：罂粟碱缓释剂防止血管痉挛的动物试验,1.试验药物：将罂粟碱制备成植入型缓释剂（由中国医学科学院放射

13、医学研究所制备）。2.健康家兔30只（中国医学科学院放射医学研究所提供），体重22.5kg，随机分为3组，即试验组（局部植入罂粟碱缓释剂组）共10只。术后分6h、1、3、5、10d5个小组，每组2只。对照组（术后注射盐酸罂粟碱组）共10只，术后按试验组分成5小组。对照组（局部植入赋形剂组）共10只，按试验组分成5小组。3.试验方法：室温180C220C，硫喷妥钠麻醉，手术显露两侧股动脉，先用上海产SXP型手术显微镜测量股动脉直径，切断后在手术显微镜下以100无损伤线端端缝合。试验组在血管吻合口周围植入罂粟碱缓释剂15mg，对照组血管吻合口周围植入赋形剂15mg，对照组不植入任何药物，术后每隔6

14、小时肌肉注射一次盐酸罂粟碱2mgkg体重。,结果：血管通畅率：试验组和对照组血管均通畅，通畅率为100，对照组血管通畅率为85。冷冻肢体半小时后各小组股动脉吻合口直径：观察前在家兔两侧股部放置约200g重冰块，冷冻肢体半小时后麻醉手术暴露出股动脉，测量各组吻合口血管直径（mm）。结果：试验组与对照组股动脉较正常缩小1015左右。而对照组股动脉直径较正常缩小3040，呈痉挛状态。试验组与对照组股动脉直径比较无显著性差异（p0.05）。而与对照组比较有非常显著性差异（p0.01。组织学检查：试验中观察到植入的罂粟碱缓释剂松散的浸泡在血管的周围组织中，与周围组织无明显粘连。每小组切取2条包括吻合口在

15、内的3cm长血管，用10福尔马林浸泡固定，切片观察。结果除对照组有3条血管吻合口有血栓外，其余血管均通畅，各组血管周围组织粘连，炎性反应均极相似，无显著性差异。,第三部分：罂粟碱缓释剂的临 床应用,随机将断指再植病人分为局部植入罂粟碱缓释剂组和全身应用罂粟碱抗痉挛组进行对照观察。1、局部植入罂粟碱组：本组32例41指，年龄451岁，平均22.5岁。手术方式：常规清创后，按固定骨骼、缝合屈伸肌腱、吻合指背静脉、指动脉、指神经的顺序再植，吻合血管完毕后，每条血管周围放置罂粟碱缓释剂15mg，然后缝合皮肤。术后应用抗生素及低分子右旋糖酐，不使用罂粟碱妥拉苏林等抗血管痉挛药。结果再植41指成活39指，

16、成活率95.1。2、术后全身应用罂粟碱抗痉挛组：本组30例，38指，年龄657岁，平均24岁。手术方式同局部应用罂粟碱组。但术中不放置任何药物，术后常规应用抗生素、低分子右旋糖酐，罂粟碱30mg及妥拉苏林25mg各6h肌肉注射一次，持续710天。再植38指中成活36指，成活率94.7。,断指再植高血凝状态研究,研究分两个阶段进行:第一阶段对448例698个断指再植病人进行血小板检测。1.手术后常规应用罂粟碱、妥拉苏林、阿司匹林、低分子右旋糖酐等药物。再植成活组血小板x176109/L6;失败组血小板x245109/L114，二者有非常显著性差异（p0.01）。2.血小板在x201-300109

17、/L组比100-200109/L组失败率高达2.5倍，而血小板超过了300109L组失败率高达53.3。说明血小板指数升高是引起断指再植失败的一个重要因素。,3高血凝状态时血小板于术后第12日内升至高峰，维持710天，2周后渐降正常，说明一周内再植失败率高的原因。第二阶段对102例断指再植病人同时进行血液凝固和抗凝固两个系统的测定，以及血液流变学检查。1、研究方法（1）测定时间：术前、手术结束、术后48小时，（2）测定项目 血小板计数（B p c）、血小板粘附试验（PAdt）、凝血酶元时间（PT）、纤溶酶元时间（Pg）、抗凝血酶活性（ATa）、血液流变学检测。,2、结果（1）血凝变化：Bpc：

18、成活组：术前、手术结束、术后48小时分别为197109L、175109L、181109L。失败组：术前234109L、手术结束241109L、术后48小时为234109L。两者有显著性差异（p0.01）。PAdT:失败组比成活组平均上升15，两组有显著差异（p0.01）。（2）抗凝血变化：Pg：成活组：无统计学意义。失败组：均下降，有非常显著性差异（p0.01）。ATa：两组手术结束较术前下降26（p0.01），术后48小时仍下降15（p0.01）。（3）血液流变学测定：两组均有变化，而失败组比成活组变化大，两组有非常显著性差异（p0.01）。,血循环重建方法的临床研究,本组血管复杂损伤断指再

19、植986指，采用12种不同方法重建断指动静脉循环，成活956指，成活率97%。1、动脉循环重建方法：邻指指动脉转移。如断指近端指动脉缺损，相邻手指健全时，可行健指相邻侧指动脉转移，与断指远侧动脉吻合。此法主要用于功能重要的手指再植。临床应用183指，全部成活。动脉移植。共用于102指，5指取自断指一侧指动脉。移植动脉长度，外径，全部成活。静脉移植。共用于89指，其中15指取自废弃指近侧端静脉，64指取自前臂远端掌侧正中静脉属支。长度1.4-12cm，外径。成活85指，失败4指。环指尺侧指动脉皮瓣移植。用于皮肤、动脉同时缺损的断指，共用于68指，皮瓣大小1cm2cm-2cm3cm，全部成活。动脉

20、植入。对远断端无可供吻合动脉的指尖部断指，将近端动脉植入远端组织内，共用于6指，5指成活，另1指失败。,2、静脉循环重建方法：静脉转移。断指静脉缺损，邻近有可利用的皮下静脉时，可采用此法。主要用于近节断指，共用于40指，均获成活。静脉移植。移植静脉取自残指指背静脉及前臂掌侧小静脉，共用于89指，成活83指，失败6指。静脉皮瓣移植。适用于伴有皮肤缺损的断指。在前臂掌侧切取静脉皮瓣，修复皮肤缺损，并重建静脉回流。共用于36指，其中1例系近节指骨中段至远指间关节掌背侧皮肤大部缺损，指动、静脉断裂，行静脉皮瓣移植，利用皮瓣中的两条静脉修复指动、静脉。3指失败。动、静脉转流。如断指位于甲根部，远端无可供

21、吻合的静脉时，则可吻合一条指动脉，另一条指动脉远端与近端指背静脉吻合，共用于36指，成活28指，坏死8指。另有38指动静脉转流后，在手指根部结扎非优势侧指动脉，借指动脉与静脉之间的吻合支，断指远端的静脉血经吻合的动脉，回流到手指近侧的静脉，全部成活。无静脉循环的再植。末节断指，且远端只有一条可供吻合的指动脉，只吻合动脉，术后应用肝素及小切口放血。共用于41指，成活37指，失败7指。吻合指掌侧浅静脉。本组对118指成人和75指小儿指背无供吻合静脉的断指，采用吻合手指掌侧浅静脉的方法。断指平面自甲弧线至指近节，成活181指，失败12指。邻指静脉筋膜组织瓣转移。用于断指近端静脉与皮肤缺损的断指再植。

22、手术方法：切取邻指指背侧静脉与浅筋膜组织瓣，翻转180度转移至断指背侧，将邻指指背静脉与断指静脉吻合，其表面植以皮片，以修复静脉缺损和皮肤缺损，3周后断蒂。本组51指，静脉筋膜组织瓣最大2.5cm5cm，最小1cm1.5cm，静脉缺损长1-5.5cm，均为中、近节断指，全部成活。,二、讨论,断指再植成活的关键在于如何建立血循环。伤情复杂的断指,由于软组织挫伤严重，动、静脉系统遭到破坏，重建断指血循环有一定技术难度，常采用缩短指骨方法再植，导致手指外观欠佳、功能差。我们先后设计采用12种不同方法重建断指动、静脉循环。说明根据具体伤情，采用精湛的显微外科技术，相应的对策，妥善重建血循环，许多复杂断

23、指不仅可以再植，且可获得较高成活率，从而扩大了断指再植的适应证，挽救更多的断指。,为了有效地解决单纯血管缺损断指再植血循环重建，我们进行了微小血管移植的动物实验，结果证实管径的微动脉或静脉移植，修复相同口径的血管缺损，通畅率很高，微静脉移植修复动脉或静脉缺损，动物实验与临床均证实通畅率高。静脉取材方便，供区影响小，可广泛应用。,小儿和成人手指掌侧浅静脉显微解剖研究发现，手指掌侧浅静脉较背侧静脉更接近手指末端，解剖较恒定，口径能够吻合，手指掌背静脉间有吻合支。临床吻合指掌侧静脉重建静脉循环的断指再植，未发现静脉危象。,影响断指再植成活的因素较多，血流平衡也是重要方面。以往再植时均以吻合动脉条数进

24、行血流平衡的估计，往往吻合血管条数比例相同的断指，其结果不尽相同。从血液动力学角度来讲是由于吻合血管的口径不同，使断指动脉灌注血流量与静脉回流血流量不平衡所致。我们研究认为断指再植不仅强调吻合血管的条数，吻合血管的口径也是重要因素。,我们研究发现高超的显微外科技术，合理和巧妙地重建断指血循环是提高再植手指成活率的关键。从断指再植病人血液流变学研究发现，抗凝剂对断指再植病人血液流变学无明显影响，且抗凝剂并发症较多，不应列为常规药物应用。,植入型罂粟碱缓释剂的研制成功，为临床提供了一种新型、长效的局部抗血管痉挛药物剂型。本剂型药效持久均衡，可有效防止血管痉挛的发生。减少了病人的痛苦和护士的工作量，减少了药物的副作用。,高血凝状态是断指再植失败的一个重要因素，目前尚缺乏简便和满意的检测手段，建议进行血小板计数，进行高凝血状态的初步诊断，方法简便易行。必要时检测纤溶酶元、抗凝血酶活性、血液流变学。发现高血凝状态时，应立即给予较强的抗凝剂，保证断指再植血管通畅性，从而提高断指再植的成活率。,请批评指正！谢谢！,