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1、毒性物質災變之醫療處置,中華民國災難醫學會,內 容,化學物質的概論與一般的處理化學物質大量傷患事件的檢傷、物質測、和除污的特殊原則醫院化學物質大量傷患緊急應變計畫的 考量因素,化學物質及產品的來源,家庭用品實驗室/商業產品工業機構國外軍事資源醫療/大學研究機構,性 質,一般都在液體（當保存時）正常是以氣溶膠或氣體散佈具有呼吸及皮膚接觸的危害能被感覺器官偵測（特別是溴覺）受天氣狀態的影響,凝固溶點,沸點,蒸氣密度蒸氣壓揮發性殘留性,物理性質,物理特性,氣味作用起始時間解毒速率,化學性質,穩定性水解速率和產物反應性,多少量？濃度(ppm or mg/m3),多少時間?暴露(min),劑量(mg-m
2、in/m3 or ppm-min),那一種物質?特殊的LCt50,毒性危害的環境,氣溶膠和氣體,化學物質毒性,眼睛,呼吸道,皮膚,吞食,注射,進入途徑,毒 性,皮膚失能劑量(ID50),致死劑量(LD50)用毫克mg或parts每百萬(ppm)表示呼吸失能劑量 x 時間(ICt50)或(LCt50)，用mg-min/m3或ppm-min表示,化學物質,工業化學物,窒息性物質,血液性物質,水泡性物質,致死性,神經性物質,失能和騷動,化學武器,化學物質的分類,工業化學物,化學武器分類,Lung-damaging agent:TeflonCyanideVesicants included:Musta
3、rd,LewisiteNerve agents:inhibit the enzyme acetylcholinsterase,GA(Tabun),GB(Sarin)Incapacitating agents:glycolate anticholingeric compoundRiot-control agents,化學武器使用的歷史回顧,目的:化學物質應用在戰事上用來殺人，傷人及使其失能，獲得戰爭勝利戰場使用423 B.C.Sparta in Peloponnesian WarGreeks,第七世紀 A.D.第一次世界大戰，美英法國戰事，中東衝突恐怖分子使用日本東京地下鐵沙林毒氣事件,恐怖分子
4、化學物質攻擊,東京12 人死亡將近 1,000 人 住院5,500 人就診10%搶救人員受傷,可能性,核子武器,潛在的可能性 vs 衝擊,生物物質,化學物質或有毒工業化學物,放射性物質,核能設備,潛在衝擊,水泡性物質暴露,水泡性物質,水泡性物質的重點,硫化芥子氣在570F凝固芥子氣的延遲症狀不是作用的起始時間Lewisite/phosgene oxime造成立即嚴重疼痛數小時到數天或甚至數星期的殘留性可能是致癌物累積作用蒸氣造成皮膚危害水泡超過體表面積50%必會造成死亡,神經性物質,特別危害氣化劑OXY酸ACID鹼ALK腐蝕性COR使用禁用水 W輻射危害,反應4 可能爆炸3 撥動和加熱可能爆炸
5、2 危險1 激烈化學反應0 穩定,火災危險燃燒點4-200F0 不會燒燒,健康危害4 致死3 極度危險2 危險1 輕度危險0 正常物質,1,1,4,0,神經性物質標誌,神經性物質的暴露與症狀,P-Pinpointing pupilsxS-SalivationxL-Lacrimation(tearing)xU-UrinationxxD-DefecationxxG-Gastrointestinal;pain and gasxxE-Emesis(vomiting)xxM-Muscle twitching xxC-Convulsionsxx,輕度重度,結構體積 致死呼吸劑量 致死量,巨蛋1.07 x
6、106m3100 mg-min/m3107 公斤,約 26 加崙電影院12,000 m3100 mg-min/m31.2 公斤,約 5 杯參考空間400 m3100 mg-min/m333 克,(50-100 個座位)約 1 小杯,沙林(GB)的作用劑量,化學物質毒性比較,化學物質摘要,蒸氣暴露神經物質症狀快速產生，芥子氣和光氣症狀會延遲產生 大部分可行走的病人儘須簡單處置二次污染的風險需要呼吸道處理，神經物質和Lewisite需要解毒劑,化學物質摘要,液體暴露 症狀會延遲數分鐘到數小時較需要除污 有較高的二次污染風險,病患需要移除衣物和除污 需要立即給予解毒劑,錯誤印象,我們不會發生這種事化
7、學物質毒性很強，患者都將會死去我們做任何事都無濟於事,一般有害物質事件(HMI)vs NBC恐怖主義事件,一般有害物質事件(HMI)vs NBC恐怖主義事件,化學物質大量傷患的醫院處置,醫院大量傷患計劃的特殊考量,醫院提供大部分的初步照顧有高風險的二次污染需要個人防護設備（Personal protective equipment，PPE）災難計劃必須包括化學災害現有資源的最大利用,特殊考量,化學災害的準備訓練指揮，管控和通訊PPE除污偵測,檢傷人員準備後勤/補給醫院空間利用證據保存演習,化學災害計劃的考量,計劃內容與其他災難相似必須考量化學恐怖分子攻擊的特殊性整合性計劃，協調，訓練是必要的必
8、須熟悉當地大量傷患處理系統 災難計劃必須包含所有可能的化學危害物質,現 況,緊急應變系統的準備狀況須改善訓練和設備，缺乏物質的確認病患的處置病患的除污病患的轉送補給和設備解毒劑PPE除污,化學災變計劃-準備期,列出現有和缺乏的器材、設備、藥品、人員清單使用現實性的情境教育人員災難計劃內容確認計劃包含檢傷，除污，治療,化學災變計劃-計劃期,發展排除計劃準備時的阻力的策略計劃形成過程要讓會參與應變的人員及部門參加計劃要有成本效益觀念計劃可能發生的問題:SOP通訊和資訊的分享安全性,交通管控,醫院使用人員確認，檢傷，除污，資訊處理,化學災變計劃-計劃期,參與聯合計劃與EMS，警察，消防單位一起工作將
9、計劃與社區災難計劃整合發展相互協助同意書發展政策和程序,化學災變計劃-計劃期,需要的必要設備購買 PPE 和除污設備並提供訓練儲存解毒劑和其他藥物設計災難時醫院仍能有效運作的方式,化學災變計劃-復原期,焦點從急性傷病患轉移至平常每日的醫療需求可能增加藥物，庇護所，食物，飲水，衣物和精神支持需求醫院人員精神支持需求和疲勞,訓練,一旦完成,化學災變訓練應該包括恐怖醫院首先必須準備一般的化學災變成員行動訓練必須是全院性的且符合醫院人員的需求使用現實性的情境來訓練可從廠商取得訓練的設備必須考慮到一般大眾的教育,指揮，管控和通訊,根據事件指揮系統協調社區應變行動在事件現場在醫院,指揮，管控和通訊,正確且
10、及時的通知災難現場到醫院醫院到災難現場通訊社區到災難現場災難現場到社區醫院到災難現場醫院內,指揮，管控和通訊,媒體協調正確的通訊與資訊在災難現場在醫院提供媒體合適的空間及時和正確的資訊更新公共關係,個人防護工具(PPE),目 標,瞭解每一類化學災變所建議的個人防護工具有能力根據狀況選擇不同程度的PPE,選 擇 PPE 的 考 量,化學物質固體,液體,蒸氣,氣溶膠物質濃度裝備保護因子天氣,地區地型/建築物可用的防護設備過濾容氣任務的時間其他考量,PPE個人防護,除污人員的PPE醫療人員的PPEPPE的侷限人員輪替,購買之前確定使用的規格及用處工廠提供的證明資料NBC物質防護的測試資料在你所限制的
11、條件下，是否有工廠的防護證明,商業化PPE,良好的呼吸防護(PF 10,000)液體防護不佳預估防護皮膚對蒸氣氣溶膠的吸收(PF 10),含自有呼吸器(SCBA)的消防員裝備,物質分類,最低的初始防護程度,未知神經性水泡性血液性窒息性,LEVEL A1LEVEL A/B2LEVEL A/B2LEVEL B3LEVEL B3,1 Typical“standard”employed by HAZMAT teams2 Level B:高蒸氣體溶膠，高濃度或濺到可能導致中毒3 在密閉空間可能需要Level A,初始防護程度的建議,除 污,除污是移除有害的物質除污的醫院準備到達醫院傷患的除污蒸氣暴露液體
12、暴露大量傷患事件,除 污,蒸氣 vs.液體暴露 大量傷患事件可行走者vs.不可行走者除污方法水 vs.漂白劑除污區的位置,除 污,到達醫院傷患的除污已經被除污尚未被除污醫療人員的除污除污小組成員治療小組成員,時間是重要的較高的毒性大量傷害現場控制大量資源犯罪現場證據保存,除 污 的 一 般 考 量,反應者的安全性除污原則除污過程現場範圍隔離傷患除污檢傷分類,緊 急 大 量 傷 患 除 污 的 考 量,PPESCBA消防衣或Level B防護衣橡皮手套（不可用乳膠手套）儘量減少接觸監測自己及伙伴考量本身的污染,反應者的安全性,緊急大量傷患除污原則,在暖區(warm zone)，近熱區(hot z
13、one)危險區，冷區安全區上風，上坡處大量，低壓的水考慮污水流向已除污患者的收容所不良氣候被單媒體和群眾,覆蓋,化學物,弄溼,吸乾,生物，核子物質,沖水,脫衣,緊急大量傷患除污過程,現 場 範 圍,調整區域位置，增加距離監視暖區，除污站其他需要除污的人員，設備初始的反應者可能被污染醫院，運送車輛，醫護人員整合救人和除污層級,隔 離 傷 患,多方面溝通遠離危險區分患者收集個人物品受污染的衣物可能是證據,緊急大量傷患除污檢傷分類,可行走優先順序有症狀無症狀，有污染無症狀，沒有明顯污染不能行走用另外有擔架的除污設備需要立即救護,漂白劑和水,緊急除污，很快的用水沖洗的利益比用肥皂或漂白水溶液所增加的移
14、除量來得大,易取得，沒有健康危害,肥皂和水,水,需要時間混合，價格較高，可移除較多物質，沒有健康危害,需要時間混合，價格較高，幫助移除和中和較多物質，可能造成皮膚刺激或傷害,除污劑的選擇(人員),快速設立，為了反應者使用不同的除污道受污染的裝備和車輛受污染的醫院和機構個人的物品,技術和裝備除污的考量,技術 設備水 好-肥皂和水 較好-漂白劑 最好 漂白劑,除污劑的選擇（技術和裝備）,種類：洗衣漂白劑，家庭用漂白劑用途：全部的化學和生物質應用：人員，裝備，地面需要混合至5%0.5%的溶液危險性：腐蝕性，氧化物造成皮膚灼傷,次 氯 酸 化 合 物漂 白 劑,緊急大量傷患除污(MCD)移除物質和受污
15、染衣物來拯救性命醫療機構的輔助除污二次除污技術和設備除污完整，仔細的除污沒有時間壓力,除 污 的 程 級,首先到達的反應者手持水管和水霧噴嘴指揮傷患通過水幕高處主要水注增加除污道數目,緊急大量傷患除污程序,可行走的人充分說明雙手向外舉起，兩腳分開，頭向後從頭到腳不能行走的人剪除衣物使用支撐物,緊急大量傷患除污程序（續）,除污小組成員,兩側用2-1/2吋噴霧嘴噴水,高處主要水注,收容和醫療檢傷,傷患,緊急大量傷患除污動線,增加除污劑的接觸時間監視整個過程控制污水技術支援,技 術 和 裝 備 除 污 程 序,化學物偵測和檢體收集,目 標,認識裝備瞭解一般的功能和使用瞭解可能的限制瞭解如何使用裝備成
16、為偵測系統的一部份瞭解化學物質檢體收集,M9和M8化學物質偵測器僅用於液態物質易有偽陽性最好用於初步確認其他化學偵測器,V,G,H,L,化 學 物 偵 測 器,“Wet chemistry”化學物質確認裝備僅用於蒸氣特異性比色管組,化 學 物 質 確 認 裝 備,能力偵測神經性：水泡性，血液性物質能偵測至IDLH以下限制需要15分鐘用手操作無法偵測窒息物質最好用於：初步確認化學物偵測的證實,M256A1裝 備,能力偵測，確認化學物家族：神經性和水泡性物質確認，量化(ppm)窒息性和血液性物質未知物質採樣限制手動需要8個特殊試管最好用於工業化學物化學物偵測的證實,比 色 管,化 學 物 質 偵
17、測 工 具,能力神經性:水泡性物質的點偵測偵測至低於IDLH以下半量化限制偽陽性不是一個調查(Survey)工具可能變成超飽和最好用於污染地區的偵測在除污站做檢查,化 學 物 質 監 測 器,移動式氣相層析儀(MINICAMS)移動式 GC/MS實驗室分析,氣相層析儀(Gas Chromatograph)和質量分光劑(Mass Spectrometer,0.0001,0.00001,0.000001,0.0000001,0.001,0.01,M256,1.0,10.0,100.0,Cl,CG,CX,L,H,CK,AC,VX,GD,GB,GA,1000.0,GC/MS,ICAM,0.1,Drae
18、ger,TWA/AEL,LD50,IDLH,相對致死和偵測閥值(ppm),化學物質的偵測,確認症狀偵測器/監視器偵測設備的目的危害評估PPE的層級除污的需要偵測器的侷限敏感度環境狀況,化學物偵測程序,觀察症狀適當的防護開始進入(輻射;pH紙;氧氣,爆炸性氣體,二氧化碳.)化學物質偵測紙(M8,M9)化學物質偵測工具(CAM)偵測設備(M256A1),分色管GC/MS的樣本,(“Janess NBC protective),空氣樣本液體樣本固體樣本樣本的品質,化 學 物 質 取 樣,處理原則反應者的安全性分離樣本多重包裝樣本依現有證據來做防護工作,化學物質樣本的處理,下風處危害(DWH)分析,影
19、響DWH預測的因子,預 測 的 侷 限 性,沒有天氣的詳細資料不知道物質的量及純度建築物，地型沒有好的模型不知道散佈的方式煙霧可能已經散去,必須知道釋放物質的種類及數量釋放物質的時間（白天或夜晚？）風向（吹往何處）,名稱,少量,1017氯氣,大量,1051血液性物質(Hydrogen cyanide),1076光氣,2810 神經性和水泡性物質（有毒液體,吸入性危害),200 ft.,0.2 mi.,0.5 mi.,600 ft.,0.5 mi.,1.9 mi.,1.7 mi.,6.2 mi.,7.0+mi.,0.4 mi.,1.4 mi.,4.6 mi.,600 ft.,1100 ft.,2
20、000 ft.,0.5 mi.,5.5 mi.,1.7 mi.,0.1 mi.,0.4 mi.,1.2 mi.,200 ft.,400 ft.,700 ft.,方 法,隔離,防護,白天,夜晚,隔離,防護,白天,夜晚,首 要 考 量,將訊息提供給事件指揮官,使其決定向民眾警告疏散或不疏散暴露的可能性重要資源,考 量 的 衝 擊 和 因 素,天氣時間(白天或夜晚)物質種類點,地區或線狀來源和數量室內或室外散佈火災和爆炸先前的計畫,醫院檢傷,使用與平常檢傷方式類似的方法平時要加以練習才能熟悉檢傷是連續的過程被救護車轉送的病人要重新檢傷在急診入口附近設立檢傷處遮蔽和安全容易接近,Triage-Hosp
21、ital Arrivals,傷患的到達是未經協調的到達時間未定最近的醫院通常人滿為患一般病患的醫療需求,Nerve Agent Triage-“Immediate”,Unconsciousness or convulsionsTwo or more body systems involved,Rapid intervention shouldresult in a good outcome,Nerve Agent Triage-“Delayed”,Initial symptoms are improving(miosis still present)Recovering well from p
22、re-hospital antidote therapy,Nerve Agent Triage-“Minimal”&“Expectant”,MinimalWalking and talking which indicates intact breathing and circulation,ExpectantApneic for more than 5 minutesNo pulse or blood pressure,Mustard Triage,Delayed2 to 50%BSA burns by liquidEye involvementMinimal 2%BSA burns by l
23、iquid in non-critical areas,ImmediateModerate to severe pulmonary symptomsExpectant 50%BSA burns by liquid;apneic/pulseless,Triage-受污染的屍體,不同物質有不同的問題除污污染冷藏，直到運走遵照法律的驗屍程序並非所有的屍體都已經被除污,人員準備,一般病患醫療需求的計劃準備接受大量傷患準備接受大量屍體人員輪替以避免擁擠和疲倦，特別是穿PPE的人員,後勤/補給,最高優先性:取得正確的資源使其在正確的時間被送到正確的地方PPE藥物/解毒劑呼吸器遠離其他病人的隔離室確認目前已
24、有和不足的資源發展取得外來援助的程序,醫院空間的最大利用,確認替代的醫療治療區計劃可用空間的使用開放區隔離區暫時停屍區,1,2,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,19,18,17,20,4,證據的處理,證據的保存對調查是重要的衣物埋入的異物除污的廢水證據鏈必須被保存,EVIDENCE,演 習,從小規模，少病患開始要有現實性和其他機構/醫院協調經常練習DONT WAIT FOR A DISASTER TO HAPPEN！,CONCLUSION,醫院必須擴展緊急應變計劃和服務的範圍以包括化學災變傷患的處理災難計劃形成過程最為重要發展政策和程序經常使有現實性的情境來訓練,
