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1、1,病案管理制度建设与流程在等级医院评审中病案方面的准备及相关条款解析,皖南医学院弋矶山医院 陈珍初,2,一、医院评价新模式,三级医院评审标准2012版,3,一、医院评价新模式,医院评审遵循循环原理,4,PDCA 介绍,5,PDCA 循环的特点,1.大环套小环，互相促进 PDCA 循环是组织进行各项行政管理（包括方针目标管理、生产计划管理、销售服务管理、人事财务管理等等），特别是质量管理的一种科学方法，适用于组织各个方面的和各个层次的工作。因此，整个组织就是一个大的 PDCA 循环，各部门又都有各自的 PDCA 循环，依次又有更小的 PDCA 循环，直至具体落实到每个人。上一级的 PDCA 循
2、环是下一级 PDCA 循环的根据，下一级的 PDCA 循环又是上一级 PDCA 循环的贯彻落实和具体化。通过循环把质量改进或各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。2.不断循环上升 四个阶段周而复始地转动，而每一次转动都有新的内容和目标，因而也意味着前进了一步，好似爬楼梯，逐步上升。在质量改进上经过了一次循环，解决了一个问题，质量水平就有了新的提高。3.推动 PDCA 循环，关键在 A 处理阶段 A 处理阶段是总结经验、肯定成绩、纠正错误、以利再战的阶段。不把成绩肯定下来，不将行之有效的措施纳入标准、程序、制度之中，PDCA 循环就不能上升，不能前进，质量改进就达不到目的，同类问题也就将再
3、次发生、反复出现。,6,PDCA循环特点,质量改进,P,P,A,C,C,D,A,A,C,D,P,P,D,A,P,C,A,C,7,一、医院评价新模式,通过质量管理计划，制订及组织实现过程，来实现医疗质量和安全的持续改进。,等级医院评审评分说明的制定遵循循环原理,8,一、医院评价新模式,周期性评审,评审方法,不定期重点检查,书面评价,社会评价,医疗信息统计评价,现场评价,病案信息规范、准确填报一致性,9,一、医院评价新模式,单病种临床路径,医院整体管理状况,医院评价追踪环节,医院护理管理,不良事件处理,医院信息化建设,医院精细化管理,合理用药院感管理,医务人员责任心,医院医疗管理,10,一、医院评
4、价新模式,11,一、医院评价新模式,12,一、医院评价新模式,13,二、等级医院评审中 病案科应做的准备工作,14,加强住院病案催收及个人借阅催收工作最大限度的保证病案在库率,提前查找、单独管理、保证检查,360项必备技术病历、抗生素合理使用病历、病历质量持续改进等,死亡病历准备,重点病历准备,装订、整理、合并、完善,全库房病案核对,二、病案科应做的准备工作,1、病案准备,15,二、病案科应做的准备工作,2012年10月 医院评价检查病历抽查情况,16,2、文件材料准备工作对照检查标准逐条准备所需资料病案科新增制度需上报医院统一入册职能部门督导记录要提前职能部门沟通（有：提供督导记录，无：建立
5、完善，持续改进）建立评审检查文件目录建立评审标准与文件的查找对照,二、病案科应做的准备工作,17,二、病案科应做的准备工作,2、病案科文件准备,18,二、病案科应做的准备工作,19,二、病案科应做的准备工作,弋矶山医院病案管理相关资料对照表二十七、病历（病案管理与持续改进）,20,3、病案库房是医院防火管理的重点工作病案科作为重点项目进行自查，争达A级标准 应急预案：演练、方案、分工、记录、照片 1、防火 2、断电 3、断网等,防火制度防火演练应急预案重点检查,库房温湿度管理、防尘、防虫、防光等,2.职能处室督导巡查登记记录检查记录,1.病案库房定期、不定期安全巡查检查记录,二、病案科应做的准
6、备工作,21,4、现场及追踪：专人陪同，谨慎回答，口径一致,医院公共制度、病案管理相关制度本岗位职责、防火应急预案防火演练分工及职责、手清洁等,人员问答准备,现场检查准备,追踪检查准备,安排专人接待回答问题与相关科室口径一致信息数据提供保证一致性,科室现场检查准备1、病案复印（公、检、法、保险、纠纷复印管理）2、病案借阅及催收管理3、病案信息化（录入、编目、扫描、质控等）,二、病案科应做的准备工作,22,三、病历（案）管理与持续改进（第四章，第27节）,23,三、病历（案）管理与持续改进,见安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）第四章 第27节（4.27.1.14.27.7.2，共7条
7、，16款）其中2条带*号的核心条款，我院要求病案科的2 条核心条款100%达A级，其他条款。,24,4271 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范,1.设施、设备、人员梯队：等级医院评审标准中【】级(1)设置病案科。病案管理科科室设置.docm(2)配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。(3)有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。(4)配设计算机系统等相应的设施、设备。,25,1.设施、设备、人员梯队：【】符合“”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求【】符合“”，并(1)有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。(2)
8、非相关专业的人员20%。,4271 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范,26,4271 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范,2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【】级：G:20131203课件病案管理制度2013.docG:20131203课件病案工作人员职责2013.docG:20131203课件病案管理工作流程图.jpgG:20131203课件住院病案工作流程图.jpgG:20131203课件病历复印工作流程图.jpgG:20131203课件病案首页录入、疾病编目组工作流程图.jpgG:20131203课件特殊需要病案借阅流程
9、.jpg.,27,4271 病历（案）管理应符合有关规定要求，使之规范,2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【】符合“”，并(1)有人员培训的规划。(2)有参加病案专业继续教育的记录。(3)病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并(1)病案管理人员均接受规范培训，并有记录。(2)职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价,28,4272为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。,按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录【】级：（抽病历检查
10、）(1)医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。(2)保存每一位来院就诊患者的基本信息。(3)住院患者的姓名索引：患者个人的基本信息。项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息,29,4272为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。,按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录【】符合“”，并(1)每一位医师知晓有关病历书写的要求。(2)质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【】符
11、合“”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。,30,4272为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。,2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【】(1)对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。(2)为急诊留观患者建立病历。(3)急诊病房的病历按照住院病历规定执行。(4)建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。【】符合“”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【】符合“”，并职能部门要对病历质量整改
12、措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。,31,4272为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。,3为每一位住院患者建立并保存病案。【】（1）每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。（2）有唯一识别病案资料的病案号。（3）有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。【】符合“”，并（1）通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。(任意抽查2个科4例多次住院病人,核对病案号的同一性)（2）保证病案的完整性、连续性。（3）职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存
13、在的问题与缺陷提出整改措施。【】符合“”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。(查职能监管记录),32,4272为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。,4.住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【】(1)病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。(2)病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。(现场随机抽病历检查)【】符合“”，并(1)病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选
14、择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。(2)病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。(3)病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。(4)有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施【】符合“”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。,33,4272为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。,5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范【】(1)病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。2010年
15、卫生部中对病历书写的基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)相关人员知晓岗位职责。【】符合“”，并(1)病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。(2)临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。【】符合“”，并持续改进有成效，病历质量不断提高。抽50份病历检查(在360项技术病历的住院号中随机抽取50份病历进行检查),34,4272.6 保持病案的可获得性。,【】1保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距
16、离存放（委托存放）。（2）有3年病案存放的发展空间。（3）对未归的病案有催还的实际记录。（4）对病案使用期限和使用范围有明确的规定。（5）患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90。【】符合“”，并（1）患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90。（2）病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【】符合“”，并（1）患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达，在7个工作日内回归病案科100%。（2）病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。,35,4274 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告,1.有病历
17、书写基本规范的实施文件，发至每一位医师【】(1)有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。(2)病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。(3)病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。(4)有病历书写的相关培训与训练计划。【】符合“”，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【】符合“”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。,水平图片列表,36,4273 加强安全管理，保护病案及信息的安全。,1.医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【】(1)有保护病案及信息安全的相关制度有应急预案。(2)病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。
18、(3)配置相应的消防器材，消防安全符合规范。【】符合“”，并(1)病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。(2)指定专人负责安全管理。(3)科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。【】符合“”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。,37,4274 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告,2.有病历质量控制与评价组织【】(1)有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。(医院病案质量管理委员会及三级质控网络文件)(2)有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。(3)临床各科定期对病历质量进行
19、检查与评价，作为医师考核内容。(4)主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。(5)院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。【】符合“”，并(1)医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。(2)医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。【】符合“”，并 院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。,38,4275采用卫生部发布的疾病分类-10与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院
20、病案信息的查询系统。,1.采用卫生部发布的疾病分类-10与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码。（重点）,39,4275采用卫生部发布的疾病分类-10与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。,2.建立出院病案信息的查询系统。（重点）,40,4276严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。,1.有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。【】(1)有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。(2
21、)病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。(3)依照法律、法规和规章为患者及其代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。(4)有回避与保护患者隐私的规范与措施。(5)有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。【】符合“”，并 病案服务能力不低于当年出院的病案人数。【】符合“”，并 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。,41,4277 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范,42,4277 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范,2、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。,43,谢 谢！,
