ICD-10编码新进展与要点解析.ppt

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1、1,ICD-10编码新进展与要点解析首都医科大学附属北京朝阳医院北京市病案质量控制和改进中心,全国医院病案管理研修暨著名医院病案管理经验交流会,2,是北京市卫生局医政功能的延伸，卫生局从2002年开始进行工作调整，陆续成立了15个质量控制和改进中心，要求本行业的专家对本专业进行行业标准化、规范化的制定，提出持续的改进措施，建立起有效推动行业自律的机制，并对辖区内的医疗机构进行监督管理，包括：麻醉、院感、美容、医学影像等“中心”。,北京市病案质量控制和改进中心简介,3,北京市病案质量控制和改进中心（以下简称“中心”）于2005年成立，相继开展了“北京地区病案管理科室情况调查”；门急诊病历手册“一

2、本通”的实施和督导检查；制定了北京市医疗机构病案信息管理办法（试行）和北京市医疗机构病历书写及质量管理规范（试行）等一系列的行业管理要求。,北京市病案质量控制和改进中心简介,4,ICD-10编码新进展与要点解析,第一部分 病案首页的填写与主要诊断的判定第二部分 关于ICD10疑难编码与常见错误解析第三部分 病案管理的流程简介第四部分 病案管理人员与临床医师的沟通,5,ICD-10编码新进展与要点解析,第一部分 病案首页的填写与主要诊断的判定,6,病案首页的填写,病案首页浓缩了病案中最重要的内容，传统的病案首页主要是为医疗服务，它可以使得其他医务人员在诊治患者时，对其疾病及一些重要的情况一目了然

3、。病案首页的作用不断地变化、扩展，目前的首页内容已经成为临床研究、医疗管理、医疗付款等方面的重要数据来源。,7,北京市医疗机构进行的首页修改,2006年北京市卫生局、劳社局、发改委、财政局为了有效控制医疗费用，激励医院加强内部管理，合理利用医疗资源，降低医疗成本。开展了诊断相关组预付款制度（DRGs-PPS）项目的研究。以前是按服务项目付费，现在研究按病种付费。避免医疗过度和医疗不足。,8,北京市医疗机构进行的首页修改,北京市医疗机构按卫生局文件（京卫医字200717号）的精神对住院病案首页进行了相应的修改，增加了病案附页。出版了诊断分类（ICD-10）临床版和手术操作分类（ICD-9-CM-

4、3）临床版。为诊断相关组预付款制度的持续和有效地开展做了前期准备。,9,北京市医疗机构进行的首页修改,2008年3月，北京市卫生局成立了“诊断相关组预付款制度（DRGs-PPS）研究与推进工作专家组”（京卫医字200874号文件）。对医疗机构开展诊断相关组预付款制度的情况进行督导检查，解决实际工作中的问题。,10,图：住院病案首页附页,11,北京朝阳医院对住院病案首页的修改,在执行北京市卫生局相关文件的前提下，从医院管理、病案管理和医院统计的专业出发，我院从2004年开始对病案首页内容进行了适当的调整。,12,图：首页正面,增加了患者是否由其他医院转入；将原来的医院感染名称，改为：按解剖系统分

5、类，医院感染部位 1.呼吸道 2.消化道 3.泌尿道 4.浅表切口 5.深部切口 6.器官腔隙 7.其它 8.无。医院感染疾病：等项目。,13,图：首页背面,14,病案首页的填写,1、根据关于使用北京市统一病案首页的通知（91）京卫医字第43号，转发卫生部关于修订下发住院病案首页的通知京卫医字2001133号和关于规范住院病案首页填报工作的通知京卫医字(2007)17号文件的规定，制定本住院病案首页填写要求。2、住院病案首页必须在住院病历回收之前，由主管医师将首页各项内容按有关规定认真填写完毕。凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电

6、话处填写“-”。,15,病案首页的填写,3、医院名称的上方的22位医院代码，在“”内印刷或填写单位专用代码。4、左眉栏处增加“医疗保险手册（卡）号”，为今后建立保险卡和条形码管理做准备。5、医疗付款方式是指住院患者对本次住院所产生费用的支付形式。分为：1.社会基本医疗保险 2.公费医疗 3.大病统筹 4.商业保险 5.自费医疗 6.新农合 7.一老一小 8.其他。在“口”内填写相应阿拉伯数字。,16,病案首页的填写,6、病案号：指医疗机构按照某种顺序分配给患者的独一无二的个人标识符，它可用于连接个人在医疗机构中相关的信息资料。如患者多次住院则应使用同一病案号。7、姓名：入院个人具有法律效力的正

7、式名称，包括：姓和名两个部分。8、性别：指入院者个人的性别。包括：1.男性 2.女性 3.不确定 说明：3为真两性畸形或不确定者；变性者经历变性手术后在住院档案中应当有他们原来的性别记录。,17,病案首页的填写,9、年龄：指周岁年龄或天数（不足一周岁婴幼儿）。10、婚姻：个人入院时所处的婚姻状态 包括：1.未婚 2.已婚 3.离婚 4.丧偶 11、职业：指个人现有职业,即个人入院时主要从事的工作或职务。须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其他等(不可把农民及小商贩者填为无职业者)。,18,病案首页的填写,12、出生地：分娩发

8、生的实际地区，应填写某省或某市。13、民族：历史上形成的，处于不同社会发展阶段的各种人的共同体。在我国共有56个民族。14、国籍：是指一个人属于某一国家的国民资格。15、身份证号：具有中华人民共和国国籍的公民所具有的，由十七位数字本体码和一位数字校验码组成的一组特征组合码。住院患者入院时要如实填写。第十八位数字的计算方法为.doc,19,病案首页的填写,16、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。若无工作单位，填写“-”。17、户口地址/现住址：入院患者户籍所在地具体地理位置的地址，按户口簿上登记的户口所在地填写，现住址按现在居住地填写。18、联系人姓名：医院能寻找到的具有正常行为能力

9、并与入院患者有一定关系的人员姓名。最好是患者的直系亲属；某些情况下，可以是患者的其他亲属、朋友、同事等。,20,病案首页的填写,19、入院日期：住院患者正式办理住院手续的日期。以每日零时为界计算入院日期。20、入院科别：住院患者入院时所入住的具体科别。21、住院患者在住院期间有无从一个科室转到另一个科室及转出、转入的具体科室名称；如超过一次以上的转科，用“”连接表示，按转科顺序填写。,21,病案首页的填写,22、出院日期：住院患者完成一个治疗阶段并且正式办理出院手续的日期。以每日零时为界计算日期。23、出院科别：住院患者结束一个治疗阶段，办理出院手续时所处的具体科别。正式办理出院手续当日所处的

10、科别。24、实际住院天数：任何接受入院治疗的患者的住院总天数，可以由患者入院日期减去出院日期计算得到。入院日与出院日只计算一天，例如：2007年6月12日入院，2007年6月15日出院，计住院天数为3天。,22,病案首页的填写,25、门(急)诊诊断：指患者在住院前，门（急）诊医师在评价疾病的特征和性质或一个患者的病情后得出的判定结果。即住院通知单上填写的门（急）诊诊断名称。26、入院时情况：患者入院时表现出来的各项生命体征情况及疾病的特征和性质。.危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需立即抢救的。.急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。.一般：指

11、除危、急情况以外的其它情况。,23,病案首页的填写,27、入院诊断：患者入院后由主治医师或主治医师以上级别的医师首次查房在评价患者疾病特征和性质或患者病情后得出的判定结果。28、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。住院患者的每次出院都必须有一个主要诊断。,24,病案首页的填写,29、出院情况：在患者出院时，医师对患者住院期间所确诊疾病转归情况的判断。、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但

12、功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕式吻合术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。、未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。,25,病案首页的填写,30、ICD-10：指疾病和有关健康问题的国际统计分类第十版上的编码。31、损伤、中毒的外部原因：造成损伤的外部原因和引起中毒及其它副作用的物质。包括自然环境，物质条件和身体状况等。如：意外触电、房屋着火、

13、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。32、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。,26,病案首页的填写,33、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知(卫医发20012号)执行。,27,病案首页的填写,34、药物过敏：也称药物变态反应，是因用药引起的一类不正常的免疫反应。须填写具体的药物名称，不得空项

14、或填错。如果患者对一种以上的药物过敏，应该逐一填写药物的名称（以患者提供的药物名称为准，包括药品的商业名称），每种药物名称之间以逗号分隔。,28,病案首页的填写,35、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。36、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。37、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。38、诊断符合情况：在患者到医院就医的过程中，临床医师根据对患者所做的各项检查、治疗、转归等，与前一阶段医师对患者做出的诊断相比较,从而判断诊断相符情况。包括：门诊与出院，入院与出院，术前与术后，临床与病理及放射与病理五项。,29,病案首页的填写,39、抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)患者的抢救，每一次抢救

15、都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。无记录者不按抢救计算。、抢救次数：经抢救的病人如果在病情平稳24小时以上再次出项生命体征不平稳而进行抢救者，按第二次抢救计算。、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,30,病案首页的填写,40、签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。、在三级医院中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。、编码员：指负责病案编目的分类人

16、员。、质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。、质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。,31,病案首页的填写,41、手术、操作编码：指国际疾病分类第九版临床修订本ICD-9-CM3上的编码。42、手术，操作日期：患者在此次住院期间被实施手术或操作的具体日期。43、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。44、手术、操作医师：参与该次手术（或操作）的医师姓名，应与手术（或操作）记录中的手术（或操作）医师姓名一致。,32,病案首页的填写,45、麻醉方式：该次手术（或操作）对患者选用的麻醉方式。如：全麻，局麻，硬膜外麻等。麻醉方式应该与手术（或操作）记录中的方式一致。

17、46、切口愈合等级：47、护理级别：患者在住院期间，主管医师根据患者临床状态、依赖程度和/或治疗需要上判断，给予患者实施不同级别的护理，亦称分级护理。患者住院全程分为三个护理阶段：入院护理、住院护理、出院护理（护理转归）。,33,病案首页的填写,48、随诊：又称为随访，是指追访性的诊疗服务，健康指导及患者的病情追踪。由医师根据情况指定并指出随诊时间。如需随诊，还须填写随诊期限。按要求随诊的病例：由医师根据情况指定，并指出随诊时间，在“”内填写相应数字。49、示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便查找使用。50、病案质量：按医院评审标准填写。,34,病案首页的填写,51、尸检：指用病

18、理解剖学观点对尸体进行尸体剖检学检查。对于住院期间死亡或来院已经死亡的死者，应尽量动员并且在征得死者家属同意的条件下，对死者尸体进行尸体剖检学检查，进一步明确死亡原因。52、手术、治疗、检查、诊断为本院第一例：针对患者此次住院所进行的手术、治疗、检查及对其所确定的诊断是否为本医院第一例。,35,病案首页的填写,53、血型：在“”内准确填写相应数字。54、输血反应：患者在输血过程中及输血结束后出现的一切异常临床表现,如：溶血，发热，呼吸困难等。55、输血品种：给患者输入体内的各成分血的名称。,36,病案首页的填写,56、（婴幼儿）年龄：当婴幼儿（年龄不满一周岁）作为一个独立的患者住院时，要求按实

19、际天数填写年龄。单位：天。57、新生儿体重，活产或者死产的婴儿，在出生之后一小时内测得的第一个体重数值测量，新生儿体重要求精确到10克。称取重量后空格内填入四位数字。每位产妇都应登记新生儿体重。对于多胞胎的产妇，应分别填写：新生儿1体重；新生儿2体重依此类推。58、新生儿入院体重，新生儿入院当日的体重（入院日期不同于出生日期）；测量新生儿体重要求精确到10克；空格内填入四位数字。,37,病案首页的填写,59、重症监护室名称：患者住院期间入住的重症监护室的名称。重症监护室名称：CCU 冠脉监护室 RICU 呼吸监护室 SICU 外科监护室 NICU 新生儿监护室 PICU 儿科监护室 其他 未列

20、入上述名称的监护室,38,病案首页的填写,60、离院方式：在“_”上准确填写相应数字。个人离开时的状态（出院转诊死亡）和个人离开后要去的地方（合适的地方）。、转院，指个人转入别家医院，疗养院或其它卫生保健寄宿处；（需填写转入医院的组织机构名称）。、非医嘱离院，包括：不遵医嘱擅自离院（违章出院）/自动出院。、转社区卫生服务机构，需写明社区医疗机构具体名称。、回常住地，包括出院回到常住地自己的住所福利院（包括提供基本福利服务的监狱、公寓和集体住宅），而并非只是户口所在地。、死亡：即指住院病人本质特征的消失,包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。,39,病案首页的填写,61、呼吸机使用时间：

21、患者本次住院期间使用呼吸机的时间,如多次反复使用应将时间累加后填入。呼吸机使用时间单位：小时，不满1小时，按1小时计算。62、昏迷时间（颅脑损伤患者）：仅对于颅脑损伤的患者，要求分别注明入院前后昏迷持续的时间，时间要求精确到分钟。时间单位：小时，分钟。,40,病案首页的填写,63、住院费用分类是根据作业成本法（ABC）按照医疗服务中各项目主要操作执业人员进行分类，突出人员服务价值的原则，将医疗服务过程分成医疗、护理、影像、检验、管理、输血、西药、中成药、中草药等大类；医疗中又分为诊疗、检查、治疗、特殊治疗、手术；护理又分为护理和操作类。根据卫生部关于病案首页项目填写说明的规定，如果医院已采用计

22、算机计费，则费用各栏可以不印在病案首页上。,41,主要诊断的判定原则,1、根据卫医发2001286号文件卫生部关于修订下发住院病案首页的通知，主要诊断判定原则：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、疾病诊断构成的基本成分：病因+解剖部位+病理改变+临床表现+分期和分型。,42,DRGS-PPS主要诊断的判定原则,主要诊断是患者本次住院期间，接受临床医师所诊断的，造成患者需要治疗或调查的主要原因。患者一次住院只能有一个主要诊断。1、消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大。2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症

23、或伴随疾病。3、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。,43,举例说明主要诊断的判定,例1：患者癫痫发作，没有过癫痫病史。MRI显示颅内一巨大肿瘤，经手术，病理报告回复为恶性肿瘤。主要诊断：脑恶性肿瘤 其他诊断：继发性癫痫 说明：病例中，患者癫痫发作，在住院期间，MRI报告有颅内肿瘤，脑恶性肿瘤可引起癫痫发作，因此，主要诊断应选择脑瘤，而癫痫被作为其他诊断。,44,举例说明主要诊断的判定,例2：患者平素月经规律，5/26天，痛经（-），2年前体检时发现宫颈病变，子宫肌瘤，未予治疗。定期复查肌瘤有所增大，最大约4.04.0。LMP：2008年2月26日，入院拟行取环手术治疗。诊

24、断子宫肌瘤手术 静脉麻醉下取环宫颈病变刮宫术宫内节育器 说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患者此次来院的目的，所以不能作为主要诊断。正确书写：取出宫内节育器 子宫肌瘤,45,举例说明主要诊断的判定,例3：胎龄33周，出生后呻吟，吐沫一小时，经检查发现有先天性室间隔缺损。错误：主要诊断：先天性室间隔缺损 正确：主要诊断：早产儿 说明：患儿是以早产儿收入院的，在住院期间对患儿进行了各项检查，观察和治疗，先天性心脏病只是超声心动检查显示的结果，此次住院并没有进行治疗。因此还是应该以“早产儿”为主要诊断。,46,举例说明主要诊断的判定,例4：患儿患白血病二年，此次为上呼吸道感染，发热

25、入院。错误：主要诊断：白血病 正确：主要诊断：上呼吸道感染 说明：要以此次住院的主要目的为主要诊断；如果患儿此次住院是为了白血病进行化疗，在住院化疗期间出现了上呼吸道感染，则还应该以“恶性肿瘤维持性化疗”为主要诊断。,47,举例说明主要诊断的判定,例5：重要脏器的损伤应选做主要诊断 主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂 诊断应写为：脾破裂 骨盆粉碎骨折,48,ICD-10编码新进展与要点解析,第二部分 关于ICD10疑难编码与常见错误解析,49,ICD10疑难编码与常见错误解析,对疾病诊断的认知 同病异名疾病 解剖系统的了解 工具书的辅助作用 网络的作用 与医师的交流 对疾病分类规则的理解,50,I

26、CD10疑难编码与常见错误解析,例1：患者因父亲有糖尿病，要求入院检查排除本人有糖尿病，经检查，确诊患者血糖正常，排除患有糖尿病。主要诊断：糖尿病的特殊筛选检查 Z13.101 其他诊断：糖尿病家族史 Z83.301,51,ICD10疑难编码与常见错误解析,例2：诊断（右）卵巢中分化浆液性腺癌a期2型糖尿病 说明：此患者住院期间经手术后出院，病理报告无淋巴结转移。通过阅读病案，患者术后应用紫杉醇进行化疗一疗程，但诊断中未描述。医师在病历书写中首先应完整书写，分类人员在编码时要注意对病案的参阅。正确书写：（右）卵巢中分化浆液性腺癌a期 C56 M8441/3术后第一次化疗Z51.12型糖尿病E1

27、1.9,52,ICD10疑难编码与常见错误解析,例3：诊断宫内妊娠37周，G1P1 LSA手术产臀位（完全臀）贫血 说明：ICD-10第十五章为强烈优先分类章，应将与产科有关的并发症列为主要诊断而生产的结果为其它诊断。本例病案书写时应将产科的并发症臀位（完全臀）LSA作为主要诊断，此时的产位为产前已知的，分类于O32.1，若为产前未知的，造成梗阻性分娩的，应分类于O64-O66类目。正确书写：臀位（完全臀）O32.1 宫内妊娠37周，G1P1 LSA手术产 Z37.0 贫血O99.0,53,ICD10疑难编码与常见错误解析,例4：肿瘤患者第一次住院治疗，如果不采用手术方式治疗，而采用化疗或放疗

28、等方法治疗，主要诊断仍应选择治疗的原发肿瘤或继发肿瘤编码。左肺中心型肺癌期（T2N0M0）对于二次以上住院治疗的肿瘤病例，如果本次住院与肿瘤治疗无关则适用根据治疗目的选择主要诊断。,54,ICD10疑难编码与常见错误解析,例5：背部鳞状细胞癌C44.5M8070/3 查：癌(第三卷30页)-鳞状(细胞)查：肿瘤-背部NEC#C76.7(第三卷1055)阅读1054页注释2：当部位标有#号,如果肿瘤类型是鳞状细胞癌,则分类于该部位的皮肤恶性肿瘤。应查：肿瘤-皮肤(第三卷1073页)-背部C44.5,55,ICD10疑难编码与常见错误解析,例6：股骨腺癌C79.5 M8140/6 查：腺癌(第三卷

29、893页)M8140/3 查：肿瘤-骨(骨膜)-股骨(任何部位)(第三卷1061页)阅读注释：带号骨的腺癌,除骨内性和牙源性以外,均被认为是转移来的。,56,ICD-10编码新进展与要点解析,第三部分 病案管理的流程,57,门诊病案管理工作流程,58,病案的建立,病案的建立是整个病案管理流程中重要的起始环节，执行着许多病案管理的专业技术，应属于专业技术岗位（专业毕业生、病案员北京地区从2005年开始，非专业人员不能进入病案科工作）。是整体病案管理技术的源头，对整个病案管理工作流程和质量产生影响。因此病案建立工作是保证每一个医院病案管理工作的完整性、可靠性、可持续发展的一个基本保证。,59,符合

30、下列条件之一者需建病案就诊,社会医疗保险要求建立病案的患者：肿瘤放化疗患者、肾移植术后患者、透析患者；门、急诊医师因疾病治疗需建病案患者；急诊就医后需留院观察病情患者；需住院治疗患者；各种创伤患者（斗殴、车祸、切割伤）；其它：职业科患者，犯罪嫌疑人。,60,收集 病案管理工作的第一步,基础信息（共享信息）的收集：如患者姓名、性别、年龄、职业、家庭住址，联系方式，联系人等基础信息。医疗信息的收集：如病程记录、护理记录、各种检查、化验报告单等医疗信息。,61,收集患者资料的方法,门诊病案室的收集 住院处的收集,62,病案的标识技术,一号分开制和一号集中制 两号制,63,住院病案管理工作流程,64,

31、病案的装订,“左底齐”装订“上齐”装订“左上角”装订,65,病案的用纸,卫生部要求2003年1月1日后的病案用纸要采用A4纸型，单位重量大于70克。,66,病案的复印,北京市发展和改革委员会2005年颁布了病历复印复制收费标准京发改20051561号文件中要求：复印费：B5纸每张0.3元、B4纸每张0.6元、A4纸每张0.4元、A3纸每张0.7元。医学影像检查资料复制费：光盘、磁盘、胶片每份收取4元复制费，另按进价加收10%材料费。,67,北京朝阳医院病案复印申请单,病案号：患者姓名 患者/家属签字：复印病历内容：全部客观病历医嘱单 手术同意书 护理记录司法鉴定资料首 页化验单 手术记录单 出

32、院记录工伤鉴定资料入院记录体温单 麻醉记录单 病理报告劳动鉴定资料医学影像检查资料 特殊检查（治疗）同意书 其他申请人类别：患者本人患者家属：关系 保险机构公安/司法 共计：张 经办人：200 年 月 日,68,ICD-10编码新进展与要点解析,第四部分 病案管理人员与临床医师的沟通,69,病案管理人员与临床医师的沟通,国际疾病分类的产生与发展经历了一百多年的历史，现已成为对疾病、损伤及死亡进行统计分类的国际公认标准，用于各国卫生统计工作及国际间的统计信息交流。,70,信息的生成,医疗机构中医疗信息的生成，即病案的生成，完全是有赖于临床医师的医疗行为。病案是由多个部分组成的：包括临床医师书写的

33、病历和各种内容的病程记录，辅助科室医师出具的各种报告结果，医师开出的长期、临时医嘱，以及有关的法律、法规、行业标准、管理制度所要求的各项内容。,71,信息的正确传递和表达,信息生成后必须通过正确的传递和表达，才能达到各种客户需要的目的，不能缺失、中断、不能信息衰减。医师按照有关制度和规定去书写病历是保证信息正确传递和表达的基本保证。,72,信息的分析和利用,依信息使用者的职业和目的不同，病案信息会被利用。在利用中经过分析后采用自己所需的信息，如医学统计、疾病编目、临床医、教、研、医保的审核费用、法律的诉讼、医疗鉴定等。对医院而言，主要用于提高医疗质量、医疗安全、医疗服务，尽最大可能的为患者提供

34、服务。,73,信息产生效益,信息合理、及时的利用，肯定会产生良好的效益，对医疗机构、区域医疗、政府宏观管理、社会中的人群都会产生效益，起到一个信息支持系统的作用。这里提到的信息产生效益是一个广泛的概念。,74,信息质量的评估,病案作为医疗信息的一种载体，其质量的优劣直接影响医疗信息的质量，把目前全国的实际情况都十分真实地反映出来，为了提高和保证医疗信息质量，必须建立起一个科学的、合理的质量评估体系，不断的加以完善，以最佳的质量品质达到各方面的要求。,75,病案管理人员与临床医师的沟通,从医学教育入手，把国际疾病分类和手术操作名称课程纳入到医学教育大纲中去，使医学生掌握。向医师不断传播国际疾病分

35、类及手术操作名称知识，逐渐改变临床医师的传统观念，使之正确掌握国际疾病分类方法和手术操作名称。,76,病案管理人员与临床医师的沟通,严格要求临床医师全面、完整、科学的填写门急诊诊断，入出院诊断，手术(操作)前后诊断，病理诊断，死亡诊断和医院感染名称及手术操作名称（方式），要求医师以国际疾病分类或国家级医学论文杂志发表的名称为准，尽量做到符合国际疾病分类和手术操作名称要求。,77,病案管理人员与临床医师的沟通,医学专家与病案管理专家共同探讨和制定出全国统一的标准，供大家遵守，使之更加完善。,78,病案管理人员与临床医师的沟通,ICD的编码过程，将是病案管理人员对临床医师书写疾病诊断和手术操作名称的质量进行干预，不单单是一个编码问题，将在配合我国的医疗改革、付费方式的改革、医疗质量的评价，加强医疗机构的管理中，收到良好的效果。,79,祈各位专家惠予指正!2008-6,ICD-10编码新进展与要点解析,