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1、病案首页主要诊断的选择,南京医科大学附属常州第二人民医院丁奉2016年12月,为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量2016-06-27 卫计委关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知重点关注对主要诊断及手术操作的释义,一、主要诊断选择的一般原则,（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。,（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，
2、出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。,二、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断,（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断）选择主要诊断。,三、肿瘤类疾病按以下原则选择主
3、要诊断,（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（在住院放疗、化疗期间或肿瘤晚期无其他病因而死亡的，选写原恶性肿瘤为主要诊断）（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。,四、产科的主要诊断,选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。,五、多
4、部位损伤以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。六、多部位灼伤 以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。七、中毒以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。,八、由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。,九、主要手术及操作,多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。,THANK YOU,
