医学信息学论文：病案首页质控要点.ppt

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1、病案首页质控要点,深圳市宝安妇幼保健院暨南大学医学院附属宝安妇幼保健院刘叶珍2015-06-18,一、概述,病案首页是什么？病案首页有什么作用？如何实现病案首页的作用？病案人员的工作职责是什么？病案人员的质控范围是什么？,一、概述,1.病案首页是什么？病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。病案首页数据源,一、概述,2.病案首页有什么作用？医疗统计：最基础的数据来源；医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等；临床教学：医疗

2、、护理等专业实习与教学；临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等；医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的 法律证据；DRGs的应用：正在逐步推进；检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）；,一、概述,3.如何实现病案首页的作用？首页设计：可及性、科学性、客观准确性卫生主管部门首页填写：准确、及时、完整、规范临床医生首页ICD编码：准确编码员首页录入：准确录入员首页质控：数据准确病案人员,一、概述,4.病案人员的工作职责：病案信息的收集、整理、加工、审核

3、、储存、安全、输出、检索和利用等，其核心工作职责就是病案首页信息的管理。5.病案人员的质控范围：（1）病案资料的完整性（2）首页质控（3）以首页信息为依据的延伸质控,二、病案首页质控：,病案首页的质控标准（依据）是什么？由谁来做病案首页质控？如何做病案首页质控？,二、病案首页质控：,（一）、质控标准：首页填写要求：准确、及时、完整、规范。质控标准文件：卫生部2011版新病案首页填写说明（卫医政发【2011】84 号）；广东省病历书写与管理规范（2010版）：住院病历首页填写说明。,二、病案首页质控：,（二）、质控模式（本院）：编码+质控一体化 交叉录入+首页数据核查 环节质控+终末质控 随机抽

4、查+重点抽查,二、病案首页质控：,（三）、质控人员：-全员质控 病案回收员 病案整理员 编码员 录入员 复印员 主任或质控专员,二、病案首页质控：,（四）、质控流程：-全流程质控 回收：（首页填写完整、各级签名、排序订装）（病案回收员）整理：（病历资料完整、排序正确）（病案整理员）编码质控：（首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录）（编码员）,二、病案首页质控：,交叉录入：（首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录复核）（录入员=编码员）每日首页核查（录入后的首页数据核查）（编码员）月末首页核查（录入后的首页数据

5、核查）（编码员）专项或重点审核（病历和首页系统随机抽查：危重抢救、三 四手术、转院、非医嘱离院、死亡等）（质控专员或主任）,二、病案首页质控：,（五）、质控内容：患者基本情况 疾病诊断 手术操作 统计指标 专科表格 其他,（六）、首页质控方法（按照首页填写的顺序分述）：,患者基本情况：要求：个人信息准确，住院号一人一号，不重号不空号。方法：以身份证为准，检索首页系统，核对入院通知书和患者签名，核 查是否再次住院，核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信息。重点：同名同姓的多次住院病人的信息核对流程责任：住院处：检索核对派发住院号 管床医生：核对确认 病案人员：审核督导修正电子病历系统患者信息的

6、修改流程：个人申请医务科批准信息科执行病案室确认并保存资料。,（六）、首页质控方法：,疾病诊断：要求：疾病名称规范 诊断排序正确 主要诊断选择准确 不遗漏次要诊断 ICD编码正确注意：国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称,二、病案首页质控：-2.疾病诊断：,质控要点：病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持：例如：支气管肺炎（ICDJ18）？根据：CR报告 病原学检查结果：痰培养、呼吸道病毒检测、支原体、巨细胞 病毒抗体等结合上级医师查房意见和临床用药情况 确定：ICD-10：J18J10/J11/J12/J13/J14/J15/或：B05.200+J17.101*/B25.000+J17.

7、101*,二、病案首页质控：-2.疾病诊断：,质控要点：病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中，即使疾病没有治疗。例如：检验异常结果：转氨酶升高、T4偏低等疾病名称符合规范并保存前后一致，不允许自创名和不规范简写。例如：复杂性高热惊厥、脑损害综合征等疾病名称的构成：病因+病理+部位+临床表现 例如：肺炎链球菌性肺炎,二、病案首页质控：-2.疾病诊断：,门（急）诊诊断：仅填写一个主要诊断或一个产科主要并发症查阅：入院通知书、首次病程记录进行核对例1：高热惊厥 支气管肺炎 例2：孕3产2宫内妊娠34+5周临产 脐带脱垂,二、病案首页质控：-2.疾病诊断：,出院诊断：要求：主要诊断明确，排序

8、正确，不遗漏次要诊断（未治疾病和异常检查结果）查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、分娩记录及检验检查报告等。,2.疾病诊断：-出院诊断：,a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断选择依据：患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。常为患者本次住院的主要原因。（原发病、病因诊断或主要治疗的疾病）主要诊断与主要手术操作相对应。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。,2.疾病诊断：-出院诊断：,a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例1：产科医生填写的出院诊断：主要诊断：疤痕子宫（）其他诊断：脐带脱垂 胎膜早

9、破 胎儿窘迫 早产 妊娠期中度贫血 孕3产2宫内妊娠34+5周急诊剖宫产分娩一活男婴 绝育 早产儿生活力低下,2.疾病诊断：-出院诊断：,a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例1分析：通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、待产记录和手术记录等，了解到产妇因臀位、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫入院，行急诊剖宫产分娩。摘录：主诉：停经34+5周，阴道流液4小时，下腹痛1小时，发现脐带 脱垂2分钟。术前上级医师查房记录：下腹阵痛1小时，持续25秒，间隔5分钟，宫口 开3cm，胎心90次/分，先露臀，羊水破，脐带脱垂于宫颈外口拟急 诊子宫下段剖宫产术，手术指征：脐带脱垂、胎儿窘迫、臀

10、位。,2.疾病诊断：-出院诊断：,a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例1的问题：主要诊断错误 漏诊断：臀位 漏主要诊断：臀位梗阻性分娩 修正后的出院诊断：,2.疾病诊断：-出院诊断：,例1修正后的出院诊断：,a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断,2.疾病诊断：-出院诊断：,a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2：PICU填写的出院诊断:主要诊断：心肺复苏术后（）其他诊断：心跳呼吸骤停 多系统器官功能衰竭综合征 肺出血、脑出血 鼠伤寒沙门氏菌化脓性脑炎 感染性腹泻 急性支气管肺炎.,2.疾病诊断：-出院诊断：,a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析：通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上

11、级医师查房记录、抢 救记录及各种检验检查报告，初步了解疾病诊疗经过。摘录：主诉：发热、解稀便7天、呼吸、心跳骤停复苏后反复抽搐伴意 识障碍1天。（由*区人民医院转入我院PICU）病原学检查：脑脊液培养结果：沙门氏菌某些种（SALSPE）血培养结果：沙门氏菌某些种（SALSPE）大便培养：缺，肠病毒检测阴性 颅脑B超：室管膜下出血？CR检查报告：两肺感染合并右下肺不张.,2.疾病诊断：-出院诊断：,a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析：问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。修正后的出院诊断：,2.疾病诊断：-出院诊断：,a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析：问题：主要诊断选择错误

12、，诊疗操作漏填。修正后的出院诊断：,2.疾病诊断：-出院诊断：,a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析：问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。修正后的操作：,2.疾病诊断：-出院诊断：,b.其他诊断：除主要诊断以外的所有诊断，包括并发症、伴随症和院内感染等病程记录或检查结果出现的诊断，即使疾病没有治疗。例如：严重感染性疾病，漏诊断感染性休克 妊娠合并贫血，漏诊断贫血 剖宫产+结扎术，漏诊断绝育 B超检查发现脂肪肝，漏诊断脂肪肝,2.疾病诊断：-出院诊断：,c.ICD-10编码：根据疾病诊断名称构成四要素，正确编码，并对主要诊断做出 标识。例如：乳腺科：,2.疾病诊断：-出院诊断：,c.I

13、CD-10编码：例如：乳腺科：,2.疾病诊断：-出院诊断：,ICD-10编码：肿瘤编码要点：定位：B超、钼靶等影像学报告、手术部位等，必 要时与手术医生沟通。定性：病理检查报告：穿刺活检、术中病理切片和 手术切除部位病理检查报告，必要时与病理 科医生沟通。编码：根据病检结果，先查形态码后查部位码，最 后核对。肿瘤编码=部位码+形态码/动态码,3.统计指标：,入院病情：根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录核查（重点：有或无的填写）例如：支气管肺炎（门诊胸片）有 卵巢肿物性质待查（有影像无病检）临床未确定 脂肪肝（住院期间B超发现）情况不明 肠梗阻（手术后）无 肺炎克雷伯菌性肺炎（机械通气治

14、疗后）无,3.统计指标：,病例分型：复核方法：“首页分类法”的10项指标；查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术 记录、病例讨论及会诊记录等病历记录核查。重点：C、D型 例如：支气管肺炎A型（单纯普通型）支气管肺炎、高热惊厥B型（单纯急症型）支气管肺炎、高热惊厥、先天性心脏病C型（疑难复杂型）重症肺炎、高热惊厥、先天性心脏病、脓毒性休克、多器 官功能损害D型（疑难危重型）,3.统计指标：,抢救与成功次数：根据首页、出院记录、病程记录、抢救记录、病情告知书、医嘱单等核查。重点：每抢救一次就有一次相应的抢救记录和医嘱，经抢救患者病情稳定超过24小时为抢救成功1次，死亡患者抢救成功次数为

15、抢救次数减去1。注：死亡病例须核查死亡记录和死亡病例讨论记录,3.统计指标：,损伤中毒的外部原因及编码：重点：根据首页、入院记录、病程记录等关于外伤或中毒的具体情况 的描述。例如：PICU医生填写的出院诊断：,3.统计指标：-损伤中毒的外部原因及编码：,分析：由主要诊断引发疑问：为什么是症状作主要诊断？窒息的原因是什么？通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、抢救记录、上级医师查房记录等，了解到以下病例特点：患儿：男，5M 主诉：俯卧睡眠后呼吸、心跳停止，心肺复苏后4小时余。拟诊：呼吸心跳骤停、捂被综合征，在当地*区人民医院心肺复 苏后转入我院PICU，给予机械通气，对症支持等治疗。,3.统

16、计指标：-损伤中毒的外部原因及编码：,结论：窒息原因：捂被外因对呼吸的机械性威胁导致的全身缺氧。修正后的出院诊断及编码：,3.统计指标：,病理诊断与编码：包括各种活检、细胞学检查、尸检的诊断、术中冰冻切片病理结果和手术切除部位的病理结果。病理号应填写在首页相应栏内。根据病历记录核查：出院诊断、病理诊断与相应病历记录和病理报告相一致。重点：首页诊断、手术或标本取材记录、病理检查报告单等，根据病理结果，对肿瘤诊断进行ICD编码。,3.统计指标：-病理诊断与编码：,例如：妇科,3.统计指标：-病理诊断与编码：,说明：肿瘤病例质控要点：（以首页信息为质控依据的重要性）诊断依据：定位：B超等影像学检查、

17、手术切除的病灶部位；定性：病理检查结果；（多次病检者以确诊病检结果为准）手术治疗：详细核查手术范围、入路、方式，有无附带手术，有无术中冰冻切片和前哨淋巴结活检等，手术及手术相关记录有无缺漏。手术治疗同时放疗化疗：须填写肿瘤表保持记录的一致性：首页主要诊断病理诊断（报告）出、入院记录的最后诊断,3.统计指标：,其他：血型、药物过敏、诊断符合及死亡患者尸检等 项目的填写与病历记录相符合。各级医师签名：全部签全名。,4.手术操作：,总体要求：详细、规范、准确、完整 主要手术选择准确 手术编码正确 质控要点：填写范围：外科手术（阑尾切除术）诊断性操作（腰椎穿刺术）治疗性操作（机械性通气）,4.手术操作

18、：,手术名称构成：入路+（范围）部位+疾病性质+方式 例如：腹腔镜下卵巢囊肿切除术 查阅：出院记录、手术及相关记录（术前小结、术前 讨论、重大手术审批单、麻醉及手术记录等）重点：首页、出院记录和手术及相关记录等手术名称的一致性，不遗漏附带手术及各种特殊检查或治疗性操作。,4.手术操作：,主要手术：填写在手术操作栏的第一栏 选择依据：选择风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。主要手术操作与主要诊断相呼应。手术及操作的填写顺序：外科手术（优先）治疗性操作（有创的优先）诊断性操作（有创的优先）,4.手术操作：-主要手术：,例1：腹腔镜下阑尾切除术主要手术 腹腔穿刺术 例2：机械性通气主要操作 CP

19、AP NCPAP 例3：全子宫切除术（2次）主要手术 子宫下段剖宫产（1次）,4.手术操作：,手术级别：手术级别与医生权限相符，手术级别与 手术记录相符。质控依据：卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发【2009】18号）；深圳市手术分级标准（深卫人发【2011】159号】)；本院手术分级管理规定。,4.手术操作：,重点：核查手术级别和医生权限是否相符；择期手术是否按规定书写术前小结；三、四级手术是否按规定书写术前讨论；四级手术是否有按规定经过重大手术审批等。（HIS系统将手术名称-手术级别-手术医师权限绑定）,4.手术操作：,切口愈合等级（另有专题）根据手术及相关记录，重点核查一类切口的分

20、类和愈合等级是否相符。妇产科进行的下腹部（盆腔）手术，多为二类切口。择期手术：根据手术及相关记录，核对首页、术前小结、麻醉记录、手术记录等多处记录的一致性，是否按规定书写术前小结。,4.手术操作：,是否遗漏附带手术、多次手术，特殊诊断治疗性操 作是否填写完整：例1：子宫下段剖宫产（主要手术）双侧输卵管结扎术 手术后镇痛 例2：腹腔镜下输卵管造口术（主要手术）盆腔粘连松解术 输卵管通液术,4.手术操作：,ICD-9-CM-3编码:根据手术名称构成四要素，正确编码，并对主要手术操作进行标识。例如：,5.其他：,离院方式：查阅：出院记录、末次病程记录、医嘱单和病情告知书等，核对 离院方式是否与实际相

21、符，重点查转院、非医嘱离院和死亡病例。医嘱离院治愈出院 医嘱转院（未愈）转入医院名称 医嘱转社区（好转）转入社康名称 非医嘱离院（要求或自动）患者及家属签字 死亡离院死亡记录、死亡讨论、尸体处理意见家属签字 其他上述以外的离院方式,5.其他：,是否有31天内再住院计划：查阅：出院记录和出院医嘱，注明再住院的目的。住院费用：HIS系统导入的总费用与打印病历的总费用相一致。（首页数据核查项目）,6.专科表格：,产科分娩婴儿记录表：产科分娩必须填写婴儿记录表；核查分娩记录（或手术记录）和新生儿出生记录等有无遗漏；核对分娩结局、婴儿性别等记录的准确性；孕周28周的死胎和自然流产结局需填写婴儿记录表（围

22、产儿死亡报表）；孕周28周的人工流产无需填写此表【晚孕引产：计划生育（计生证明）、胎儿先天性发育异常（产前诊断证明）】；产科首页填写新生儿出生体重；新生儿科：首页需填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。,6.专科表格：,例如：产科分娩婴儿记录表：,6.专科表格：,产科首页,新生儿首页：,6.专科表格：,肿瘤表：（肿瘤专科或收治肿瘤患者的科室填写）,6.专科表格：,颅脑外科：首页需填写颅脑外伤患者的昏迷时间。收治颅脑损伤病人的科室需填写（本院为专科医院暂无此病例）,结语：,以上内容为本人根据本院病案管理工作流程和实际工作体验，对病案首页的填写、质控、编码进行了简单的归纳和总结，在此与同行们分享，上述观点和方法仅供参考，不当之处请提出指正，谢谢大家！,