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湄洲湾职业技术学院留校住宿申请表（团体）部门联系人联系方式申请留校住宿时间年_月0至年一月0申请理由申请人安全保证留校住宿期间本人承诺：1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度；自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生。2、服从统一安排，集中住宿，集中管理。有事外出24小时以上者需严格按规定向值班老师办理请销假手续。3、不违规用电，不私拉乱接，不使用明火，不烧煮，不酗酒，不爬栏越室，不打麻将，不聚众赌博，不观看、传播黄色、淫秽光盘和书刊，不登录非法网站。4、不留宿异性，不擅自留宿外来人员。5、若有违反上述规定，立即停止留校住宿，情节严重者，按学校有关规定处理。6、贵重物品自行保管，水、电费自理。7、在校内外因违法违纪及其他由个人行为引发的任何事情，一切后果均由本人承担。8、本人在校期间的一切安全责任均由本人承担。申请人签名：年月日部门主管意见签名:年_月_日学生工作处意见签名：年月日住宿安排安排：社区辅导员签名：年月日本表一式两份，一份上交学生所在系（院），一份上交学生社区。附件：湄洲湾职业技术学院留校学生统计表湄洲湾职业技术学院留校学生统计表填报部门（盖章）:序号班级学号姓名联系方式申请住宿时间原宿舍备注
