肝脏疾病实验室检查项目详解.ppt

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1、肝脏病常用实验室检查,概述 肝脏的基本功能,肝脏是人体内的最大腺体，基本功能有物质代谢功能，分泌、排泄、生物转化及胆红素、胆汁酸代谢等方面的功能。,中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 检 验 报 告 单 姓 名：林森 科 别：内科门诊 病 案 号：00502957 性 别：男 病 床 号：样 本 号：100 年 龄：26 岁 送检医师：赵民 标本种类：血清 民 族：汉 临床诊断：急性肝炎？核收日期：2003-07-05 检 验 者：赵敏 备 注：核收时间：08：30 审核时间：14：10 打 印 者：赵 敏 审 核 者：康 辉 备注信息：H 偏高 L 偏低 此结果仅对此标本负责,中

2、 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 检 验 报 告 单 姓 名：林森 科 别：内科门诊 病 案 号：00502957 性 别：男 病 床 号：样 本 号：160 年 龄：26 岁 送检医师：赵民 标本种类：血清 民 族：汉 临床诊断：急性肝炎？核收日期：2003-07-05 检 验 者：张岩 备 注：核收时间：08：50 审核时间：14：30 打 印 者：张 岩 审 核 者：康 辉 备注信息：H 偏高 L 偏低 此结果仅对此标本负责,一、蛋白质检查；二、血清酶学检查；三、血清胆红素和总胆汁酸检查；四、肝脏纤维化常用标志物检查；五、病毒性肝炎常用标志物检查。,肝脏病常用的实验室检查,一

3、、蛋白质代谢功能检查 除球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少。球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。,因此，通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。,严重肝病：血浆纤维蛋白原、凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向；尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。,(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定,90以上的血清总蛋白(serum

4、total protein，STP)和全部清蛋白(albumin，Alb)由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，半衰期1921天。,参考值范围,正常成人血清 总蛋白60-80gL 清蛋白40-55gL 球蛋白20-30gL AG为1.5-2.5:1,临床意义,STP、及/G用于检测慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。1.血清总蛋白及清蛋白增高 主要见于各种原因导致的血液浓缩，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。,肝细胞损害：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。总蛋白60g/L或清蛋白25gL称为低

5、蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸水，腹水。,2总蛋白及清蛋白降低,营养不良：摄入不足或消化吸收不良。蛋白丢失过多：如肾病综合征、严重烧伤、急性大失血等。消耗增加：重症结核、甲亢、恶性肿瘤等。血液稀释：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。,总蛋白80gL或球蛋白35gL，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以球蛋白增高为主。常见原因 慢性肝脏疾病：慢性肝炎、酒精性肝病等。M蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、慢性炎症与慢性感染：如疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。,3总蛋白及球蛋白增高,4球蛋白降低 主要是

6、合成减少 生理性减少：小于3岁的婴幼儿；免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮 质激素或免疫抑制剂；先天性低球蛋白血症。5AG倒置 见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。,(二)血清蛋白电泳,清蛋白 0.62 0.71(62 71)1球蛋白 0.03 0.04(34)2球蛋白 0.06 0.10(6 10)球蛋白 0.07 0.11(7 11)球蛋白 0.09 0.18(9 18),参考值范围,醋酸纤维素膜法,临床意义,1 肝脏疾病 急性及轻症肝炎时电泳结果无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝癌，清蛋白减少、1、2、球蛋白也减少；球蛋白增加，在慢性

7、活动性肝炎和失代偿的肝炎后肝硬化增加尤为显著。,2M蛋白血症 如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白轻度降低，球蛋白明显升高。3肾病综合征、糖尿病肾病 由于血脂增高，可致2 及球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及球蛋白降低。4 其他 结缔组织病伴有 球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低。,（三）血清前清蛋白测定,前清蛋白(prealbumin)在肝细胞合成，在电泳图谱上位于清蛋白前方，是一条染色很浅的区带。前清蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又叫甲状腺素结合前清蛋白(thyroxine binding prealbumin)，并能运输维生素A。前清蛋白半衰期较其他血浆蛋

8、白短(约2天)，因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响。,参考值范围,1岁 100mgL 13岁 168281mg L 成人 280360mgL,临床意义,1.降低 营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。2.增高 见于Hodgkin病。,三、胆红素代谢检查,胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。,正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的

9、80一85，其余15一20来自肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶及骨髓中无效造血的血红蛋白，以上形成的胆红素称为游离胆红素(free bilirubin)，在血流中与清蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素(unconjugated bilirubin)，非结合胆红素不能自由透过各种生物膜，故不能从肾滤过。,非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素。结合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆原(urobilinogen)，大部分随粪便排出，约20的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的肠肝循环。,当红细胞破坏过多(溶贫)、胆道阻塞(各型肝炎、

10、胆管炎症等)均可引起胆红素代谢障碍。临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能状态。,(一)血清总胆红素测定,参考值范围 新生儿 0 1天 34 103 molL 1 2天 103 171 molL 3 5天 68 137 molL 成人 3.417.1 molL,临床意义,1判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 STB17.1但 342 molL 为高度黄疸。2根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常 342 mol L。,3总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸，总

11、胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。,(二)血清结合胆红素与非结合胆红素测定,参考值范围 结合胆红素 06.8 molL 非结合胆红素 1.7 10.2 molL,临床意义 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型：CBSTB50为胆汁淤积性黄疸。,(三)尿内胆红素检查,非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素，大约为3.4molL，通常的检验方法不能被发现，当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34 molL)时，结合胆红素可自尿中排出。,参考值 正常为阴性反应。,临床意义 见于：

12、1胆汁排泄受阻 肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等，肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。,2 肝细胞损害 如病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。3黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性而溶血性黄疽疸则为阴性。,(四)尿内尿胆原检查,在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。参考值范围定性 阴性或弱阳性,临床意义,尿内尿胆原在生理情况下仅有微量，若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。1尿胆原增多 肝细胞受损，如肝炎，肝硬化。红细胞破坏增加，如溶贫及巨幼贫。内出血时胆红素生成增加，尿胆原随之增加；心力衰竭伴肝淤血时，

13、影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。其他，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。,2尿胆原减少或缺如 胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、Vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。临床通过血中结合胆红素、非结合胆红素测定及尿内尿胆红素、尿胆原的检查对黄疸 诊断与鉴别诊断有重要价值。,正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果,肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。但常用于临床诊断不过10余种。有些酶具有一定组

14、织特异性，根据酶活性测定可用于诊断肝胆疾病。如肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、醛缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。,五、血清酶检查,肝脏和某些组织合成的酶释放到血液中，从胆汁中排出，当胆道阻塞时，排泄受阻，致使血清中这些酶的活性升高，如碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(-GT)。有些酶活性与肝纤维组织增生有关，当肝脏纤维化时，这些酶活性增高，如单胺氧化酶(MAO)，型前胶原肽(P P)、透明质酸(HA)、脯氨酰羟化酶(PH)等。因此，血清中的酶活性变化能反

15、映肝脏的病理状态，是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。,(一)血清氨基转移酶,1血清氨基转移酶 用于肝功能检查主要有2种 丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferases，ALT，GPT)天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferases，AST，GOT),ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中ASTALT比值升高。,参考值范围,ALT 1040U/L AST 1040U/L ALTAST1,临床意义,(1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常的2050倍，甚

16、至100倍，ALT升高更明显，ALTAST1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。急性重症肝炎在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。,(2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100200u)或正常，ALTAST1;若AST升高较ALT显著，即ALTAST1，提示慢性肝炎进入活动期。(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALTAST1。,(4)肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低。(5)胆汁淤积，转氨酶正常或轻度上升。(6)急性心肌梗塞后6 8小时，AST增高，18 24

17、小时达高峰，可达正常上限的410倍，与心肌坏死范围和程度有关，4 5天后恢复。,(二)碱性磷酸酶,1碱性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP)ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。,参考值范围,成人40 110UL 儿童250UL,临床意义,(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)AL

18、P仅轻度升高。,(2)黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。,血清ALP增高常见原因,-谷氨酰转移酶(glutamyl transferase，-GT)。血清中-GT主要来自肝胆系统。在肝脏中广泛分布于肝细胞的 毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当胆汁排出受阻时，血清中-GT增高。,（三)谷氨酰转移酶,参考值,50UL,临床

19、意义,(1)胆道阻塞性疾病：-GT、ALP、及血清胆红素呈平行增加。(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，-GT呈中等度升高;慢性肝炎、肝硬化非活动期，酶活性正常，若-GT持续升高，提示病变活动或病情恶化。,(3)急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：-GT可呈明显或中度以上升高(300-1000UL)，ALT和AST仅轻度增高，甚至正常。(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等-GT亦可轻度增加。,(六)单胺氧化酶测定,单胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO)为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MAO来自于线粒体，血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相

20、关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。,参考值范围,成人正常值为：0 3U/L,临床意义,肝脏病变 重症肝硬化及肝癌患者MAO活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感。急性肝炎时MAO正常；急性肝坏死时，血清中MAO增高。轻度慢性肝炎MAO大多正常；中、重度慢性肝炎有50病人血清MAO增高。,(六)脯氨酰羟化酶测定,脯氨酰羟化酶(prolyl hydroxylase，PH)是胶原纤维合成酶，能将胶原-肽链上的脯氨酸羟化为羟脯氨酸。在脏器发生纤维化时，PH在该器官组织内的活性增加。当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH增高，因此测定血中PH恬性可作为肝纤维化的指标。,参考值范围

21、 39.5 1187 gL,临床意义,1 肝脏纤维化的诊断 肝硬化、原发性肝癌时PH活性明显增高。而转移性肝癌、急性肝炎、轻型慢性肝炎，PH大多正常。2肝脏病变随访及预后判断 若PH活性进行性增高，提示肝细胞坏死及纤维化状态加重，若治疗后PH活性逐渐下降，提示治疗有效，疾病在康复过程中。,型前胶原氨基末端肽测定,PP常被用作肝脏纤维化的检测指标。,参考值范围,均值为100ng/L 150ng/L为异常,临床意义,1肝炎 急性病毒性肝炎时血清P P增高；若P P持续升高提示转为慢性活动性肝炎。因此P P检测还可鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎。,2肝硬化 血清P P含量能可靠的反映肝纤维化程度

22、和活动性，及肝脏的组织学改变，是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标。3 用药监护及预后判断 血清P P 检测可用于免疫抑制剂(如氨甲蝶呤)治疗慢性活动性肝炎的疗效监测，并可作为慢性肝炎的预后指标。,第三节 肝脏病检查项目的选择与应用,目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。肝脏病检查项目选择原则如下：,1健康检查 选择ALT、AST、-GT及肝炎病毒标

23、志物；血清蛋白电泳及AG比值测定。前者可发现病毒性肝炎，后者可发现慢性肝病。2怀疑为无黄疸性肝炎时 对急性患者可查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、-GT、血清蛋白总量、AG比值及血清蛋白电泳。,3对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时 应查STB、CB，尿内尿胆原与胆红素、ALP、-GT、胆汁酸。4怀疑为原发性肝癌时 除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、-GT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时 ALT、AST、STB、AG、蛋白电泳为筛选检查，此外应查MAO、PH及P P。,6疗效判断及病情

24、随访 急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB；尿内尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、AG比值及蛋白电泳等，必要时查MAO、PH、P P。原发性肝癌应随访AFP、-GT、ALP及其同工酶等。,病毒性肝炎血清标志物的检测,（一）血清甲型肝炎病毒（HAV）检查 血清学检查检测抗HAV抗体，包括抗HAV-IgG和抗HAV-IgM抗体。1、抗HAVV-IgM：在急性期早期出现，是甲型肝炎的特异性诊断指标；2、抗HAV-IgG：在急性期后期和恢复期出现，是既往感染的标志。,（二）血清乙型肝炎病毒（HBV）检查,1、通常检查乙肝“两对半”：（H

25、BsAg）表面抗原（抗-HBs）表面抗体（HBeAg）e抗原、（抗-Hbe）e抗体（抗-HBc）核心抗体2、临床意义 HBsAg：阳性，表示感染了HBV。抗-HBs：在HBsAg转阴后出现，是一种保护性抗体，保 护机体不再感染HBV。通过两种途径产生：被动免疫 主动免疫,e抗原（HBeAg）阳性：表示肝细胞有进行性损害和高度传染性。e抗体（抗-Hbe）阳性：表示传染性弱，病情缓解。（抗-HBc）阳性：核心抗体 高滴度，为传染性标志；低滴度，表示既往感染，表示病毒在体内持续复制。“大三阳”即HBsAg、HBeAg及抗-HBc这三者阳性；“小三阳”即HBsAg、抗-HBc及抗HBe阳性。,（三）血清丙型、丁型、戊型等肝炎病毒的检查,多检测特异性抗体。,返回,