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1、腹主动脉瘤的诊治-30年回顾,中国医科大学附属第一医院辛世杰，张健，段志泉,腹主动脉瘤 我国AAA的发病率呈不断上升趋势，最近10年我院收治肾下AAA患者比上一10年增加186.6。,Sakalihasan N,et al.Lancet.2005宋晋秋等，中华医学杂志，2008,临床资料,一般资料：时间：1982年7月-2012年3月 病例：中国医科大学附属第一医院血管外科收治 的AAA患者 研究：回顾性分析,结 果AAA患者 623例：年龄61.914.2岁 男性465例(74.7%)，年龄62.516.1岁 女性158例(25.3%)，年龄60.014.4岁 男女比例3:1胸腹主动脉瘤 2
2、6例(4.2%)，男性21例(3.4%)，女性6例(1%)。破裂性AAA，75例(12%)，男性AAA65例（14.4%），女性10例（6.5%），男性高于女性，P 0.05。炎性AAA：12例(1.9%)。感染性AAA：6例(1%)。,相关因素,高血压：317例(50.8%)吸烟：12支/日以上,155例(25%)糖尿病：52例(8.3%)冠心病：64例（10.3）家族性遗传史：4例（0.6%）,影像学检查 超声检查：诊断率95%CT及3D-CTA：诊断率100%,治疗方法 623例AAA手术治疗：开腹手术：454例（72.8%）腔内修复：124例（20%）保守治疗：45例（7.2%)。,肾
3、动脉领域AAA:36例,开胸开腹联合手术：“Y”型人工血管主干与降主动脉端侧吻合，经膈肌于腹腔于双侧髂外动脉端侧吻合，肾动脉水平下腹主动脉结扎。颈成型术：肾动脉水平上阻断，瘤颈成型，肾下阻断，“Y”型人工血管移植。肾动脉水平下腹主动脉结扎,腋股架桥术。,胸腹主动脉瘤：22例,胸腹主动脉瘤：22例Debakay法：胸腹联合切口，降主动脉、腹腔干、肠系膜上、左右肾动脉、左右髂动脉吻合（七口吻合）。Hardy法：瘤颈环缩术。,董雨亭、段志泉等，中国实用外科杂志1987,术后出现发热、心衰、肾衰、感染、休克、远端肢体血管栓塞缺血、截肢及切口疝等并发症46例（7.3%)。16例死亡（2.5%）开腹手术死
4、亡率为3.1%，腔内修复死亡率为1.6%。保守治疗住院期间死亡率16.7%。,张健等，腹主动脉瘤术后合并急性肾功衰竭的危险因素的分析。中国实用外科杂志，1998。,并发症及死亡率,5年存活率比较：男性组低于女性组（P0.05）,影响AAA预后的相关因素Cox比例风险回归分析结果,对于所有患者应用Cox回归分析显示男性(P=0.039)、吸烟(P=0.028)和高血压(P=0.033)三个危险因素影响腹主动脉瘤患者预后年龄、糖尿病和冠心病以及保守治疗和术式的选择与AAA预后相关性无统计学意义。,讨 论,病因：动脉粥样硬化腹主动脉自身结构的缺陷酶化学的作用炎性细胞浸润遗传学因素危险因素的影响自身免
5、疫损伤,张健等，炎性细胞浸润在腹主动脉形成中的作用。中华外科杂志，1999。张健等，基质金属蛋白酶在人腹主动脉瘤组织中的表达。中华实验外科杂志，1999。张健等，腹主动脉瘤中层平滑肌细胞的凋亡研究。中华普通外科杂志，2003。张健等，损伤性氧化反应在腹主动脉瘤形成中的作用。中华普通外科杂志，2006。吴晓飞等，雌激素在大鼠腹主动脉瘤形成中的作用。中华医学杂志，2007。宋晋秋等，腹主动脉瘤患者T淋巴细胞Fas系统功能的研究。中华普通外科杂志，2008。宋晋秋等，腹主动脉瘤患者发病特点及影响其预后的相关因素。中华医学杂志，2008。Zhang J et al.Increased apoptosi
6、s and decreased density of medial smooth muscle cells in human abdominal aortic aneurysms.Chinese Medical Journal,2003.Zhang J et al.Inducible nitric oxide synthase is present in human abdominal aortic aneurysms and promotes oxidative vascular injury.Journal of Vascular Surgery.2003.Zhang J et al.Im
7、paired Fas-induced apoptosis of T lymphocytes in patients with abdominal aortic aneurysms.Journal of Vascular Surgery.2007.Wu XF et al.The role of estrogen in the formation of experimental abdominal aortic aneurysm.Am J Surg.2009.Yin M et al.Deficient CD4+CD25+T regulatory cell function in patients
8、with abdominal aortic aneurysms.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2010.Yin MD et al.Inflammatory abdominal aortic aneurysm:clinical features and long term outcome in comparison with atherosclerotic abdominal aortic aneurysm.Chin Med J.2010.,AAA患者发病特点比较1988-1997 vs.1998-2007,1988-1997年收治97 例 男性75例 女性22例
9、1998-2007年收治278例 男性207例 女性71例。最近10年我院收治肾下AAA患者比上一10年增加186.6。近10年收治患者平均年龄(65.7712.55)岁，高于上一10年患者平均年龄(50.6817.69)岁，P0.5)。,宋晋秋等,中华医学杂志，2008,宋晋秋等,中华医学杂志，2008,腹主动脉瘤的开放手术,1982年，中国医科大学附属医院董雨亭、段志泉等完成了第一例腹主动脉瘤的开放手术目前手术已超过450例。,随着腔内技术发展，AAA开放手术的难度直线上升！,多为：破裂性感染性无瘤颈,破裂性AAA,做好各项围手术期准备工作：1.患者周身状况的 评估2.建立快速输液通 道3
10、.充足的液体4.瘤颈的评估及阻 断方案，等,瘤颈的阻断,经胸降主动脉阻断法（无瘤颈）球囊导管法 经股动脉 经肱动脉经小网膜囊 膈肌脚水平阻断膈下压迫止血肾下腹主动脉阻断,瘤颈的阻断及显露是AAA最关键的步骤长期配合的团队最好在杂交手术室（球囊阻断），不可勉强！,AAA的开放手术治疗：瘤颈的阻断,典型病例,60岁男患，腹部搏动性包块3年，腹部外伤后剧烈腰腹痛来诊。动脉瘤已破入腹腔！,患者转运至手术室后遭遇二次破裂，血压最低时测不出,术中出血约10000ml，动脉瘤前壁可见巨大破口，成功切除动脉瘤,巨大AAA，瘤腔直径近90mm,53岁女患，腹痛2小时，行CT检查时突发神志不清，血压下降,紧急手术
11、切开后腹膜,切断左肾静脉,肠系膜上动脉,破瘤,破裂口,人工血管移植,破裂性AAA,挑战血管外科极限：84岁高龄破裂性腹主动脉瘤抢救成功。,发热等感染中毒症状腹部或腰背部疼痛腹部搏动性肿物,感染性AAA,感染性腹主动脉瘤的CT显示瘤壁薄而缺乏钙化，周围炎性组织明显强化,感染性腹主动脉瘤的血管造影显示囊状假性动脉瘤,感染性AAA的致病菌变迁,抗生素未广泛应用前：-溶血性裢球菌 肺炎球菌 结核杆菌 梅毒螺旋体 血管外科手术广泛开展后：金黄色葡萄球菌 40%沙门氏杆菌感染 20%余为厌氧菌等感染处理棘手的白色念珠菌等非常见菌亦可致病,感染性AAA,由细菌引起，瘤体急剧增大，极易破裂死亡。在积极控制感染
12、的情况下，5 例采取解剖径路（沙门氏菌感染），1 例采取非解剖径路（葡萄球菌感染），均获成功。,非解剖径路旁路架桥术,感染性腹主动脉瘤，术中从动脉瘤内抽出血性脓汁500ml。,感染性AAA,1例人工血管外露经血管切除术获得痊愈,炎性AAA,有症状性腹主动脉瘤体重下降血沉增快 尚有约18%21%因左侧输尿管受压导致肾盂积水、肾功能不全甚至尿毒症,术前造影,纤维硬化型,囊状突起型,炎性腹主动脉瘤的“灯罩征”,腹主动脉瘤的腔内治疗,1991年，Parodi首次完成了AAA的腔内治疗，为AAA的治疗带来了一场革命。,1998年在我院完成了第一例跨肾动脉支架的腔内修复术2011年在我院由国人完成了第一例
13、开窗式支架治疗肾动脉领域的腹主动脉瘤,72岁男患，腰背部不适一个月，CT提示AAA，合并腹腔干闭塞、脾梗塞,梯形/短瘤颈AAA腔内治疗,患者瘤颈仅14mm，呈梯形,梯形/短瘤颈AAA腔内治疗,经过精确测量、准确定位，完美的影像学表现,梯形/短瘤颈AAA腔内治疗,92岁男患，因发现腹部搏动性包块十余天，AAA累及肾动脉,开窗型支架治疗腹主动脉瘤,左髂外动脉局部狭窄加用裸支架一枚，手术完成后造影双肾、下肢血运良好,开窗型支架治疗腹主动脉瘤,胸腹主动脉瘤国内首例中国人自主完成肾动脉开窗支架置入成功93岁高龄患者,开放手术与腔内治疗的对比 2004年至2012年开放手术与腔内修复术病例，了解我院治疗A
14、AA的现状，对两种术式、术前病人的选择，手术的疗效、并发症、死亡率、手术费用等资料进行详细的分析，以比较两种术式的优缺点。,两组患者手术相关情况及围术期情况比较,两组患者费用比较,开腹手术组：并发症14例(23.9%)，其中包括急性左心衰2例，肺部感染3例，ARDS3例，急性肾衰2例，人工血管感染3例，切口感染2例，肺梗塞1例。腔内修复组：并发症 6例(9.1%)，包括内漏5例，急性肾衰1例。,围手术期并发症,开腹手术组：71例患者（29例为RAAA，其中伴失血性休克8例）死亡6例，2例死于急性肾衰，呼衰，4例RAAA急诊术后当天死亡，总死亡率为 8.7%。腔内修复组：死亡2例，脑血管意外死亡1例，急性肾衰死亡1例，死亡率2.1%。,围手术期死亡率,腔内修复术组术后并发症率明显低于开腹手术组（x2=4.626 P=0.031），但两者在围手术期死亡率上无差别（x2=0.781 P=0.377）。,结 论,AAA的发病率逐年上升。早期的筛查和诊断将显著提高患者远期生存率。特殊类型的AAA仍是血管外科的挑战。应严格把握开放手术和腔内修复适应证，综合考虑患者身体条件、解剖条件、预期寿命、自身意愿乃至经济条件选择最佳治疗方法。,谢 谢！,
