超声诊断学-04肝脏.ppt

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1、第八章 肝 脏,第一节 肝脏超声解剖【教学目的与要求】（一）、掌握 正常肝脏解剖（二）、熟悉,1.断 面肝脏基本矢状切面图 肝右肾矢状面、经下腔静脉、经腹主动脉矢状面；肝脏基本横断面 经胰腺水平近肾内横断面；右肋缘下斜断面 第一肝门、第二肝门右肋缘下斜断面；右肋间斜切和经门脉长轴纵断面2.肝内管道 肝静脉；门静脉；肝动脉；胆管系统；肝内血管变异。,第一节 肝脏超声解剖一、正常肝脏解剖（一）肝脏基本矢状切面图 1、肝-右肾矢状切面图（图8-1）沿右侧锁骨中线与腋前线之间矢状切面，显示肝、右肾和结肠的关系。可简称肝-肾矢状切面图。在此断面上，肝膈面呈弧形回声，肝脏后面与右肾相邻，肝下缘较尖，似楔形

2、。肝包膜平薄光滑。肝实质呈均匀中低水平的点状回声，切面中央常见肝内血管回声两个管壁较厚的圆形结构代表门脉右干的前后分支，即右门脉前叶和后叶支;,肾脏矢状切面呈椭同形，中心部分为肾窦区高回声，系肾盂肾盏及其周围血管、脂肪和结缔组织形成的不规则界面所致。肾周围实质是低回声，其中肾锥体呈弱回声。与正常肝肾实质相比，肝实质回声比肾实质回声稍高。肝下方不规则的强回声来自肠道气体，一般代表结肠肝曲。,2、肝-胆囊矢状切面图（图8-1）沿右锁骨中线或右腹直肌外鞘缘矢状切面，显示肝、胆囊、右肾的关系。此肝脏断面肝下缘更为尖锐，可见胆囊窝。在肝内近中央部可见门脉右干断面。胆囊呈无回声梨形结构，胆囊颈部指向门脉右

3、干。胆囊颈部和右门脉之间可见连线样高回声，代表肝中裂的纤维结构。但胆囊背侧与右肾之间充以肠管，代表十二指肠及横肠若切面外移此肠管也可能为结肠肝曲。,在上述两个矢状切面上，应注意膈与肝包膜之间存在着潜在的腹膜间隙，称为膈下间隙。膈下间隙因冠状韧带的存在，又分为较大的膈下前间隙和较小的膈下后间隙。膈下积液或积脓时显出此间隙。肝肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝，少量腹水容易使这一间隙增宽。,3、经下腔静脉矢状切面图（图8-1）。在右正中旁2cm处矢状切。显示下腔静脉、肝、肾、胰头等结构。此断面最大特点是肝脏后面见到纵贯全腹的长带状无回声结构，即下腔静脉。它向头侧穿过膈肌腔静脉孔与右心房相连。在穿过横膈之前

4、有时可见肝中静脉入口。肝脏膈面略呈弧形；肝下缘尖锐，其脏面浅部与胃窦而其深部与胰头相邻或相近。肝后方以其尾状叶与下腔静脉接壤，前方为左肝内侧叶(方叶)。此矢状切面上总可见到门脉的回声。,4、经腹主动脉矢状切面图（图8-1）在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切，显示左肝、胃、胰体等结构。此断面以腹主动脉的粗管状结构为特征,显示左肝外侧叶的矢状断面。肝膈面比较平坦,受膈肌上方心脏影响可有压迹故断面呈三角形。肝下缘更加尖锐。声像图还可显示胃体部、肝胃韧带、胰体部、食管-胃交界处和上腹部一些重要血管结构。,5、除以上四个基本矢状切面以外，如果继续向左,在左胸骨旁线矢状切，可显示左肝与胃体部。此断面上左肝

5、特别薄，呈边缘很锐的三角形。由于个体差异，部分正常人在此断面上可能看不到左叶肝。胃体部表现为大量气体反射或流动的胃内容物。饮水后使胃充盈，可见其深部偏左的结构为脾、左肾和胰尾。,（二）肝脏基本断面 1、高位肝脏断面（图8-2（1）肝脏断面以放射状排列的肝静脉为特征。肝左、肝中、肝右静脉向下腔静脉集中汇流。胃与左肝叶相邻。如断面水平较高。而横膈位置较低且声束斜向探头端时，则此处可见心脏而非胃的断面。肝脏包膜光滑，膈面呈弧形中等回声，左肝外缘较尖锐。肝实质是均匀弥漫点状中等回声。,2、经第一肝门横断图（图8-2（2）此肝脏断面以粗大横行走向的门脉及其分支为特征。由于门脉右支与左支位置不一致（左支较

6、高），通常在一幅声像图上不能同时显示。需用不同水平断面，或取右肋缘下斜断面（后述）补充显示。在肝门部于门脉腹侧常见管径较细的左右肝管及其汇处此处为肝总管近端。在门静脉和下腔静脉之间为肝尾叶，其大小和形状个体差异较大。有时肝尾叶较大。肝硬化时常见，须与肝肿瘤鉴别。,3、经胰腺水平近肾门部横断图 肝脏断面明显减小，可见胆囊断面。胰腺呈中等水平的弯带状结构，位于左肝和胃的后方，在腹部大血管（下腔静脉、主动脉、腹主动脉、脾静脉和肠系膜上动、静脉）的腹侧。成人肝脏实质回声较胰腺略低，较肾皮质略高。在此断面上双肾可较清楚显示。肾横面可呈马蹄形（肾门部）椭圆形（远离肾门部）。,4、低位肝脏横断面 右肝断面进

7、一步减小。腹腔内其余部分主要为蠕动的肠道断断面。通常气体干扰明显，在腹壁上探头加压扫查，可以排除那分肠气。显示脊柱前的大血管以及脊柱两旁的腰大肌。,（三）右肋缘下斜断面 l、右肋缘下斜断面I（第一肝门）（图8-3）本图声束指向肝门，重点显示门脉及其在肝内的分支。主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构。门脉右支向右上斜行。分成在右前叶门静脉和右后叶门静脉；门脉左支经过横部、矢状部到达囊部，它与其分支构成“工”字形。左支的主要分支有：左内叶门静脉，左外叶下段门静脉左外叶上段门静脉。,门脉矢状部走行在肝左叶间裂中，横部走行于肝尾叶和左肝内侧叶（方叶）之间。右门脉的腹侧。可见左右肝管及其汇合点代表肝总管

8、近端。实时超声可能显示，管径一般3mm以下。肝右静脉位于右肝前叶门静脉和右肝后叶门静脉之间，相当于肝右叶间裂之中。是小圆形管壁很薄。,2、右肋缘下斜断面I（第二肝门）（图8-4）肋缘下探头位向横膈方向（头端）倾斜。显示肝静脉汇入下腔静脉处，即第二肝门、一般不容易同时显示肝静脉左、中、右三支，但易显示其中两支。肝静脉管壁薄而光滑，呈放射状向下腔静脉集中（朝横膈方向）。管腔内无回声，或可见向心性微弱回声小点的流动，肝中静脉位于肝中裂内，为左肝和右肝的分界。肝右静脉的头端走行在右叶间裂内它为右肝前叶和后叶的分界标志。肝左静脉头端位于左叶间裂。以后分布于左肝外侧叶的上下段间。,（四）右肋间斜切和经门脉

9、长轴纵断面（图8-5）用以检查肝门区有无病变并观察门脉和肝外肝管。肋间斜切中还可补充上腹部肝脏断面的不足。此断面中可重点观察；粗管状门脉进入肝门和右肝（门脉右支）；（门脉右肝支分成右前叶门脉脉和后叶门静脉。肝外胆管在门脉腹侧并与之平行位于右肝动脉（RHA）之前的肝外胆管为肝总管，远离肝门在胆囊体后方和十二指肠深部的肝外胆管为胆总管。,二、肝 内 血 管(一)肝静脉 肝静脉在肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三支。通常肝右静脉单独汇入下腔静脉，肝左和肝中静脉可分别汇入下腔静脉，亦可在汇入前先合成短干（合干型），然后汇入下腔静脉位于膈肌下方的lcm 处，该处称第二肝门。肝静脉在肝内分布似垂柳状。肝左静脉

10、近（头）端位于左叶间裂中（接受左外叶静脉血），远端和未梢部分走行于左肝外上段和外下段之间的段间裂中。肝中静脉走行于肝中，肝右静脉最大，其头端走行于右叶间裂中（图86及彩图8-7）。,（二）门静脉 门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 汇合处在胰颈背侧，由此形成门静脉。门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指肠韧带中,胆总管和肝动脉之后,第一肝门处分成左右两支进入肝脏。位于肝十二指肠韧带中的门脉在下腔静脉前形成交叉，两者之间为网膜孔。此交叉在解剖学上相当恒定,可作为重要的声像图标志。,从第一肝门开始，门静脉主干进入肝内并分成左、右分支（彩图8-8）。左支沿横沟向左侧横行行走,名左

11、支横段,待抵达左内、左外叶交界处 折而向足端走，与横段垂直，名门静脉左支矢状段。从矢状段再横向分出细支，两支向外侧，为左外上段支及左外下段支；另两支向内侧,为方叶支及尾状叶支，有时分出两个细支至尾状叶。,门静脉右支较短，约1.5cm左右，也分成两支，即前叶支及后叶支。又分为若干小支：l、前叶支 分前上段支及前下段支。右前上段支分两小分支。腹侧支向腹壁及头端行走，背侧支向背部分出，与背部接近垂直。右前下段支；分第1支及第2支。第l支位置较低，向足端及较为右侧的方向行走,第2支位置较高，向腹侧足端行走（彩图8-9）。,2、后叶支 分后上段支及后下段支。在后上段支在右肋间斜切面中呈弧形走向，并向右侧

12、腹壁分出三支垂直小支。分别名为第1、第2、第3小支。右后下段支在肋下斜切面中可显示，从右后叶支分出后向外侧略向腹侧行走,通常仅此一支而很少见到分支（彩图8-10）。,（三）肝动脉 肝总动脉发自腹主动脉的第二腹侧支腹腔动脉。它向右走行于胰头上缘抵达十二指肠第一段上方在向胰头右前方分出胃十二指动脉之后，称肝固有动脉。它通过肝十二指肠韧带向上并与肝外胆管伴行于门静脉的腹侧。在第一肝门附近肝固有动脉分成左右两支。肝右动脉一般穿行于肝总管与门静脉之间；在少数情况下，肝右动脉走行于肝总管之前（约15%）。,RHA,肝动脉与门静脉、肝内胆管在肝内伴行，三者共包入Glisson纤维鞘中，由于肝动脉在肝内的分支

13、较细，常规超声检查显示比较困难，利用高灵敏度彩色超声多普勒诊断仪可以发现动脉搏动性血流。为此声像图上常利用门静脉在肝内的分布图型寻找与之伴行的肝动脉。,（四）胆管系统 胆管系统常与门静脉一起走在门静脉的腹侧、右方，包绕在一纤维结构中，即Glisson系统。但在第一肝门处由于胆囊与胆囊管的进入而区分为下端的胆总管及上端的肝总管。,（五）肝内血管变异1、门静脉右支缺乏,由门静脉主干直接分出右前叶门静脉支、右后叶门静脉支和门静脉左支。2、肝静脉变异 肝左静脉支消失，成为细小型多数小支。肝中静脉支消失，成为细小型多是小支。中肝右静脉,为一外加的肝静脉。在下腔静脉右侧壁的中部进入下腔静脉。下肝右静脉,为

14、一外加的肝静脉。在下腔静脉右侧壁的上部进入下腔静脉。,肝脏分叶分段,一、肝脏的分叶和分段 采用Couinaud分类法，将肝脏分为左（半）肝和右半肝以及五个肝叶，左内、外叶，尾（状）叶，右前、后叶和八个段。段（尾叶）、段（左外上段）、段（左外下段）、段（左内叶）、段（右前下段）、段（右后下段）、段（右后上段）、段（右前上段）。,二、肝脏的超声分叶和分段法1、经胆囊中线与下腔静脉左侧壁的连线或肝中静脉长轴观的走行将肝脏分为右半肝和左半肝。2、肝圆韧带、门静脉左支矢状部及静脉韧带的连线或肝左静脉将肝左叶分为左外叶和左内叶。3、门静脉左支横部走行前方为左内叶（方叶），后方与下腔静脉间为尾状叶。,4、门

15、静脉左支矢状部中点与肝左缘中点连线，或肝左静脉主干将左外叶分为外上段和外下段。5、肝右静脉长轴观，将肝右时分为右前叶和右后叶。6、门静脉右前叶支，流经肝右前叶中间，右后叶支流经肝右后叶中间。右肋缘下第一肝门斜断面，门静脉右后支顶部与肝右缘中点连线后方为右后上段，紧贴其前方部分为右后叶下段。,第二节 肝脏扫查方法和正常声像图,教学目的与要求（一）、掌 握 正常肝脏声像图。（二）、熟 悉 肝脏超声检测操作方法。教学内容1、受检者检查前准备；2、受检者体位；3、超声检查扫查切面、操作手法；4、常用肝脏扫查切面；5、正常肝脏声像图、肝脏大小、形态、肝实质回声、肝动脉、门静脉、肝静脉。,难 点：1、肝脏

16、超声检查操作手法；2、声路“死角”，易漏区、复杂区。,一、肝脏超声扫查方法 肝脏超声扫查是目前首选的肝脏影像检查法是腹部最常用的诊断技术之一。也适用于肝脏的毗邻器官、胆系、胰腺和右肾等。肝脏扫查时，要注意其与周围脏器的关系和图像改变。为保证清晰显示，患者于检查当日应禁早餐。当日如同时检查胃肠钡餐透视，则应先行超声检查。若腹内积便或积气较多，宜于前夜服用泻药以促使排出粪便和消化道内积气，仍需空腹候检并禁吸烟。,（一）操作手法 操作手法为在仪器设备调节到最合适状态后，如何具体显示病灶及图像特征等重要内容。它包括：体 位；探头部位；声束扫查切面及系统性扫切；熟悉声路“死角”及易漏区、复杂区；辅助显示

17、。,1、体位（l）平卧位：为最常用的体位，它适合于显示左、右各叶大部区域 但对右后叶、右后上段、右膈顶区等处显示不满意。（2）左侧卧位：是一个必要的补充体位。用以详细观察右叶最外区、后区、右肝、肾区、右膈顶部、右肝静脉长支等重要部位。寻找门静脉主干、右支、右前支及其小分支，右后支及其小分支等。（3）右侧卧位：在显示左外叶特别有用。（4）坐位或半卧位：在显示肝左、右膈顶部小病灶、以及移开被肋骨所遮盖的肝脏浅表部使之显示时可能较大帮助。,2、探头部位(1)右肋下位 主要显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、第二肝门。（2）剑突下位 主要显示左内叶、尾状叶、左外叶的内侧部及第二肝门。（3）左肋下

18、位 主要显示在外上段、左外下段及左叶的外侧角及左下角。（4）右肋间位 主要显示肝脏右前、右后叶各段及膈区。,3、声束扫查切面（1）纵切：凸阵或扇探头亦可作肋间纵切，但线阵探头作肋间纵切不满意声像图常为肋骨遮盖形成多处暗条。（2）横切：用线阵作肋间横切时亦受肋骨遮盖所限制而凸阵、扇扫探头不受所限。（3）斜切：肋间斜切多指声束切面平行于肋间的各组斜切面。各类探头可同样获得。肋下斜切多指与肋缘平行的各组切面 即右肋间斜切与右肋下斜切两者声束切面接近垂直。,4、系统性扫查 探头沿皮肤表面作规律顺序滑移，或者其皮肤接触面不变，而依靠侧动探头角度改变体内声束切面的角度。系统性扫切可在一个有限空间内观察动多

19、连续的顺序切而既能获得该区内组织结构的空间连续概念，又可顺序搜索该区以显示较小占位病变。（1）连续顺序纵行或横行扫查：（2）连续顺序侧角扫查：（3）交叉定位：,5、声路“死角”、易漏区、复杂区（l）声路“死角”：通常肝脏为肺或骨骼所掩盖的区域。大致及有如下几处：肝右前上段及右后上段的膈顶部；左外叶外侧角区；沿肝脏表面的肋骨下区。（2）易漏区：系指检查过程中特别有易疏忽的部位。常见于右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶等处。（3）复杂区：系指解剖结构比较复杂的部位。主要为第一肝门区、第二肝门区等处,6、辅助显示 为解决上述检查中的难题，可使用一些辅显示方法。（l）改变体位：肝脏因重力作用产生移位，

20、使原在“死角”内病灶得以区示。（2）侧角扫查:应用上述原则寻找，有时在侧角甚大时方可显示病灶的存在。（3）呼吸动作：位肝脏与肋骨、肋间产生相对运动使原在“死角”内病灶得以显示。,1）呼气后屏气：使膈顶区肺泡内空气反射尽量退出肝的膈部侧大大增加膈顶区病灶提显示率。2）吸气后屏气：使肝脏向足端位移，特别适合于显示为肋缘所盖的肝表面及下角部病灶。此外，由于肝脏在肋缘下面积的增加便于声束的助下的切切面。可用最大倾角向头端扫切，增加其显示范回。,附：肝脏超声探测方法 1、肝左叶纵切：（取腹主动脉长轴切面）观察肝左外叶及下缘角，测量其长径，厚径；再连续平移扫查或立体扇形扫查，观察肝左外叶全貌和尾状叶。2、

21、肝左叶横行扫查或斜切：用连续平移或立体扇形扫查观察肝叶外侧角，肝左叶全貌大部，可见胆囊、左叶内门静脉、肝管情况和尾状叶，,3、右锁骨中线肋缘下纵切：观察肝右前叶右锁骨中线肋下长、厚；如深吸气，观察右叶下缘角情况。4、右肋缘下斜切：多用立体扇形扫查观察肝右叶全貌，门静脉、肝管情况，第一、二肝门情况（肝静脉），测量肝右叶斜径，胆囊情况。,5、右肋间扫查：从右锁骨中线第4-5肋间（肝右叶上缘上一个肋间）肋间由外上往内下连续平移扫查，结合立体扇形扫查，观察右叶，并由上往下逐个肋间进行扫查达右肋缘处。显示第一肝门门静脉、胆总管纵切时，测量内径，可观察胆囊。6、再与5切面垂直从上到下由外上到内下连续平移探

22、测，右后叶情况，肝肾间隙情况，,(二)纵切扫查 由剑突下区起，直至整个右侧胸壁进行矢状切扫查，将探头长轴朝向被检查者矢状面进行。剑突下区扫查可对肝左叶作大致全面探测，适用于观察肝脏表面、边缘左叶大小和尾状叶状态。由肝左叶外段最边缘处从左向右移动。首先可见肝左静脉走行于门静脉外间上、下二支之间。稍右移，嘱被检查者作深呼吸，取对肝表面之垂直矢状扫查，获左外段最大图像，由此测定左叶大小。,通过腹主动脉和下腔静脉二幅纵断图像进行常规观察。腹主动脉层扫查在最大吸气状态下，头足径为左叶上下径，腹背径为前后（厚）径。尾状叶位下腔静脉稍左方大致同一水平，其大小、厚薄的个体差异较大。再稍右移，便可见与门静脉友支

23、脐部末端相接、伸向腹侧下方脐孔的高回声带，为肝圆韧带，甚或可观察到其中的线状管腔结构。,由左乳头线依次向右作纵断矢状扫查，于正中线左 3 cm至正中线右6 cm区内可显示肝脏形态的轮廓。以右肋缘下由内（左）向外（右）矢状切扫查；可依次显示总管、门静脉主干胆囊和下腔静脉，以及胆囊与右肾。经右侧胸壁冠状切搜查适用于对肝右叶评价和测量右叶大小腋中线右肝冠状切的最大长度即为肝右叶横径。,肝脏矢状切扫查由内及外可行腹主动脉、下腔静脉矢状切面图，肝-胆囊矢状切面图和肝-肾矢状切面图，此均属重要的必查断层图像，正常图像所见参阅本章第一节。本扫查的缺点是右前胸和侧胸壁扫查时，消瘦患者受肋骨声影影响其图像常欠完

24、整。,（三）右肋间扫查 右肋间扫查是探测肝脏中必需的途径，通常，被检查者取稍偏左侧卧位，探头置于第79肋间由上而下，由前胸壁至侧胸壁，依次侧角扫查。在肋间扫查测得的肝脏前后缘间的垂直距离为肝右叶前后径。经右肋间扫查，肝右叶门静脉分支也可沿长轴获得显示因而方便于右叶四个分段的鉴别。即清晰可辨分布于前上、前下（由第7肋间查定前段支）和后上、后下（由第8、9肋间查定后段支）四段的门静脉支，又可查定划区右前右后两段的肝右静脉及其长支。,本扫查法右显示右肋缘下扫查时的盲区。即由腋前线扫查以门静脉前支为中心观察并可显示肝右静脉部分下腔静脉，以及部分胆囊声像。在肝右叶严重萎缩的肝硬变、进餐后、肥胖或肝肿瘤等

25、右肋缘下扫查容易出现肝右叶盲区的检例，本途径甚为有用。,（四）右肋缘下扫查 右肋缘下扫查能显示为右肺下部所遮盖的肝脏部分。线阵探头扫查辅以凸阵探头或扇扫探头常右窥察整个肝脏全貌。探头先置右季助下区通过肝显示示右肾并由外（右下）方沿肋缘向内（左上）方逐步扫查直至胸骨下端处。重点显示第一及第二肝门。此际常须患者从左侧卧位逐渐放平以配合扫查并嘱采取腹式（膈）深呼吸，以使脏脏下移而暴露更好。如作胸式深呼吸。用吸足气而鼓胸缩腹适得其反，肝脏上升反面不易扫查。,于右肋缘中部可显示出门静脉左支横（水平）段、向腹区垂直的脐部和其右侧的胆囊由脐部向左右追踪，可见门静脉之肝左段及左外分支。脐部右侧（胆囊侧）常可显

26、示肝圆韧带的高回声带。扫查面稍向头端倾斜，便可显示肝右前叶上段（S8）。门静脉右前段支呈椭圆形。更稍上倾探头显示右前下段支。探头扫查面再向头端倾斜，可见肝中静脉与肝右静脉之间的门静脉右前上支横断像。探头扫查面倾向足端，即显示门静脉右后段支。背侧稍浅层为右后上段支（S7），深层为右后下段支（S6）。,于右肋缘中段稍上 与门静脉不同断层水平扫查，可显显肝静脉。同时显示肝右静脉和肝中静脉较属常见 可作为肝右叶分段的标志在此图面上、肝右静脉与肝中静脉之间、门静脉右支呈圆形横断面。结合门静脉右叶前、后段分支。可予区分肝脏右叶的四段。此扫查图形中，在深吸气后屏息状态下肝静脉征增大而较易显示。更向上方侧动探

27、头角度，可显示膈肌下肝穹窿区、冉稍内移，即见门静脉左支胆囊以及其间的肝左叶内段。,(五)剑突下斜-横断扫查 剑突下斜-横断扫查适用于对肝左叶的观察。被检查者取仰卧位，上消化道积气过多肝萎缩或肥胖者可取半坐位。探头横置或左端稍向上斜置于剑下正中略左，侧动探头以变换扫查面，即可显现门静脉左支脐部及其分支左叶外段两支并行的腹、背支扫查面更倾向头端，可于腹、背两支之间探测到向左前方走行之肝左静脉，将探头稍向右移，可显示出门静脉左支横段和脐部。,由脐部向右分出几条左内支。门静脉左支横段背侧为包绕下腔静脉的肝尾状叶。脐部向背侧有一线状光带，此为静脉导管韧带可作为尾状叶与左外段的分界。扫查而倾向头端，可观察

28、到正行于肝左叶内段和右前叶之间的肝中静脉。肝左叶外段与内段界线处可见高问声的肝圆韧带。将扫查面倾向足端，则可显示胆囊及胆囊窝。位于门静脉左支横段腹侧，胆囊窝、肝中静脉与肝圆韧带之间的区域即为左叶内段（S4）。,二、正常肝脏声像图及正常测值(一)正常肝脏形态、轮廓、大小、表面、边缘状态 正常肝脏呈楔状右叶厚而大，向左渐小而薄。其大小、形态因体型、身长与胖瘦而异，肝右叶厚径与体表面积和胸厚径显著相关。矮胖体型者，肝左右径宽，下缘位置较高，即多呈横宽的水平肝型。瘦长体型者 肝左右径窄前后径较薄而上下径较长,常呈垂直肝型。正常型肝脏断层的轮廓规则而光滑。由实时图像仪探测肝脏大小、实际上只能取得大致的指

29、标。以平行于腹主动脉的剑突下区矢状扫查最大吸气时头-足端长度测值为左叶长径（L1），以同时之前-后测值为厚径（LD）。肝脏各径的生理参考值见表8l。,左,在吸气时，剑下纵断扫查观察正常肝脏左叶表面呈均匀平滑的直线中回声。正常肝脏边缘的主要观测目标左叶下缘或右叶下缘均尖锐，惟左叶近圆韧带处可显略钝。右肝缘一般为薄边或微呈钝角，其与腹壁形成之角度通常不大，前面和下面的充实度亦不显示膨满，更无突出。,（二）肝实质 正常肝实质呈均匀中低水平的点状回声,低于膈肌，稍低于或大致相等于胰腺实质，而高于肾脏皮质的回声。在固定条件下，肥胖者肝实质回声水平可相对提升，同时远区出现衰减现象。必须注意，正常肝脏声像也

30、有高或弱回声的部分。出现弱回声的区域有：右肋缘下扫查图有胆囊颈部后方；肝门区（出现率较低）；门静脉脐部以及壁回声较强的门静脉某段的后方。相反，出现高回声可能误认为异常者有：肝圆韧带，在右肋缘下扫查图上门静脉脐部与胆囊之间，紧靠脐部；肝镰状韧带，在剑突下（上腹部）横断扫查图上。,（三）肝内血管 1.肝动脉 肝固有动脉内径（0.330.12）cm，峰值流速50cm/s；肝动脉右前支及左矢状段支二维图上较难显示管径，在超声彩色血流成像指示下用频谱多普勒法可测得峰值流速分别在4657cm/s及4755cm/s间；RI分别在0.560.59及0.570.60间；PI分别在0.890.97及0.910.9

31、9间。通常认为肝动脉占肝脏血流总量25。峰值流速20cm/s左右及低RI波形。但移植肝的肝动脉血供重要，肝动脉阻塞可导致灾难性的肝管坏死。但在移植肝的肝动脉吻合口远端在频谱多普勒曲线上常表现为湍流等形态，与正常动脉内血流不同。,2门静脉 门静脉主干内径（1.170.13）cm（0.91.7cm）；右干（0.90.12）cm；右前支（0.660.19）cm；右后支（0.640.14）cm；左干横段9.380.19cm。门静脉主干内血流方向一般向肝性，但流速并非恒定。吸气时流速增大，呼气时减少。在每一心动周期中亦具规律性变化。流速值1525cm/s间。门静脉易于在CFI中显示及评估。RPV可在肝横

32、切面上评估，从主干向右侧作水平伸展并很快分为前叶支及后叶支；LPV亦从主干向左作水平伸展，再向前折而成ULPV，在圆韧带沟中。,门静脉频谱多普勒曲线常表现为2个小峰及2个小凹陷，似为肝静脉血流波的阻尼变形。此种阻尼可能由于插在门静脉与肝静脉之间的广泛的肝窦因素。门静脉内血流常为向肝性（彩图8-13）无明显门静脉侧支建立的门静脉高压症中如肝内阻力进一步增加，门静脉内血流测值可为零值，此时可呈现“平衡型血流”一呼吸使腹内压变化时倒流；腹部轻度加压后呈正向血流。,门静脉高压中，门静脉内血流可在1支内呈倒向，但其他分支内仍为向肝性。双向血流可出现，尤易在门脉主干内发现。显著的门静脉高压症中有时不一定在

33、RPV及LPV中出现血流异常，应寻找重开脐静脉、食管静脉、胰头周围静脉及脾周静脉中的侧支循环。脐静脉重开时，门静脉内向肝性血流则增加。门脉血流搏动度增加可见于淤血肝，在右室衰竭时更明显。右心房及肝静脉内的血流搏动度经过郁血的肝窦而反映至门静脉内血流。,门静脉血栓形成较肝静脉血栓形成更属常见。它可在多种良性及恶性病变中出现。例如：肝硬化、急性胆囊炎、急性胰腺炎、新近脾切除术后以及肝癌病例。此外如转移性肝肿瘤，偶可见于胰腺癌病例。急性血栓形成在二维声像图上可能仅为弱回声而不易确定，但CFI极易确诊。在海绵样变中，门静脉中血栓回声呈不同高低回声的多种成分，而在CFI中显示较多的门静脉周围侧支小血管包

34、绕并进入血栓之内。此中常兼有肝动脉及门静脉两种血流成分。,3肝静脉 肝左静脉较细，内径0.5cm左右；肝中静脉及肝右静脉内径均在1cm左右。使用超声彩色血流成像时，LHV、MHV在横切图中极易显示；RHV常需变换体位及侧动探头角度，使“声束-流向”夹角减小后显示。,正常肝静脉内血流呈搏动性，频谱呈W形。第1个向下的谷为“S”，与右室收缩期的右心房充盈相关；继之，为第1个向上的峰“V”，为三尖瓣开放以前、右房的过度充盈所致；第2个谷为“D”，与V峰相接。D谷为右室舒张期三尖瓣开放时右房内血流因右室负压增加而回流，同时增加了体循环系统的静脉血向右房的回流；D谷之后为第2峰A，为右房收缩（右室舒张后

35、期）时，血流双向流动（既向右室亦向上、下腔静脉）的结果。在向下腔静脉内流动的逆向血流传导至肝静脉内，产生一个A峰。,乏氏动作（Valsalva动作）使SD比值下降，但正常人均大于0.6。肝硬化、明显肝郁血症及巴德一基亚里综合征（Budd-Chiari Syndrome）可能出现SD的下降（0.6)及肝静脉血流变平。在三尖瓣返流中，SD0.6，而A峰增高，支持肺动脉高压症产生右心压力提高。,教学目的与要求（一）、掌握 肝占位病变的超声诊断和鉴别。（二）、熟悉 超声检查方法和注意事项。（三）了解 1、超声诊断在肝占位性病变的临床价值；2、肝包虫病声像图表现。,第三节 肝占位性病变,教学内容1、肝占

36、位性病变的超声检查方法及注意事项；2、原发性肝癌的超声诊断与鉴别诊断；3、低回声结节小肝癌的声像图特征；4、转移性肝癌声像图特征；5、肝血管瘤超声诊断与鉴别诊断；6、肝囊肿超声诊断与鉴别诊断；7、肝脓肿超声诊断与鉴别诊断。难 点：1、低回声肝血管瘤与小肝癌声像图鉴别；2、高回声肝血管瘤与原发性肝癌鉴别；,肝脏可在一个小区内出现局限病灶，可为单个，亦可多个。局灶性肝病可发生于肝脏的任何部位，其尺寸差别甚大，可小至3mm，亦可大至100mm以上，甚至占据肝脏的一叶或数叶。肝脏为右上腹的最大实质性脏器，它的前面、右侧面及一部分右后面均直接与下胸壁或右腹壁接触，而在肋下肝肿大病例或让病人吸气后屏气常可

37、从肋缘下触到下角部的肝脏前面。因此，可从肋间、肋缘下或剑突下进行各种超声切面扫查观察。,局灶性肝病可分为液性或实质性病变，有时为两种状态的混合，超声能予以鉴别；局灶性肝病可分为良性与恶性两类，声像图上有一般规律可循，且在多数情况下判断准确。但有时在某些病例中鉴别十分困难。总的来说，超声对局灶性肝病的诊断贡献甚大。它较常规CT能测得更小的病灶及易于区别性质。与肝动脉造影、CT、磁共振及核素成像等方法一样，为诊断局灶性肝病中必不可少的方法之一。,一、原发性肝癌,原发性肝癌分原发性肝细胞性肝癌、原发性胆管细胞性肝癌和其他原发性癌肿。本节主要描叙原发性肝细胞性肝癌。原发性肝癌早期常无明显临床症状甚至毫

38、无症状，有的在普查甲胎蛋白（AFP）升高后提出拟诊。但约33的小肝癌其甲胎蛋白不高，甚至结节大于5cm直径时亦在正常范围。在我国不可能用CT或磁共振进行肝癌普查，而可用B超进行筛选。在大多数情况下，根据声像图的单独特征可提示或排除肝癌的诊断。,【超声检查】1超声检查方法及注意事项 超声检查肝癌在很大程度上取决于扫查方法。其要点如下：（1）一般测量和观察：按常规要求测量右叶、左叶有关径线及大小。观察肝脏外形、包膜及内部血管分布和有否肝硬化、脂肪肝等肝病基础。（2）顺序扫查：检查肝脏必须有一个程序，按步执行，不至于造成漏检。其程序可为右肋间切面、肋下切面，剑突下切面三种。并按一定规律进行。（3）分

39、区交叉扫查：每一探头的放置部位实际上为一个小分区。在每一小分区内应侧动探头形成立体扇形观察区。这样，在顺序变换探头放置部位后其在另一小分区内观察时，不少切面与前一观察区重叠交叉。此外，肋下、剑突下探头放置后亦用上法侧动探头再与前者交叉重叠，则可减低遗漏，检出小病灶。,注意事项：在超声检查肝癌时，要求缩小扫查盲区与注意易漏区。用2个方面补充提高：变动体位，常可使浅部为肋骨、肋弓遮盖部位的肿瘤易于检出；呼吸，深吸气后屏气有助于显示肝脏下角及下部肿瘤，而深吸气后屏气有助于显示为肺组织掩盖的横膈下方的肝脏小肿瘤。,2、声像图表现（1）肝癌结节声像图普遍表现：1）包膜：多数癌结节具完整（侧壁失落属正常现

40、象）或不完整的包膜。甚至在10cm以上的癌肿亦可具完整包膜。少数癌肿可无包膜。根据包膜情况，可分为圆形或椭圆形完整或大部包膜，包膜层甚薄，小于1mm；子结节型；在完整包膜的一处或23处有另加外突的小圆形结节，亦具包膜，与母结节的包膜相连（图8-17）分叶状：呈45个或更多的孤形隆突，薄包膜组成其外缘（图8-18）包膜不清，肿瘤外周可与周围组织区分，但声像图上无法确认其包膜。有无包膜与结节大小间无明显关系。,2）内部回声：肝癌结节内部回声多而复杂。大致可分为：低回声型，分均匀低回声、低回声中心点状增强，或低回声中高回声镶嵌等（图8-19）高回声型，分均匀高回声型、高回声多结节组合型，与高回声内低

41、结节型等（图8-20）混合型，包括高低结节混杂、结节中心液化、声晕征等（图 8-21）。,3）周围暗环：少数肝癌具周围窄暗环，为肿瘤结节推开其周围小血管而形成周围血管围绕征（图8-22）4）后方回声：肝癌结节的后方回声常无明显变化，亦有少数其后方轻度增强。但在后方的两侧（侧后）常具侧后声影，系由于纤维包膜所致（图8-23）,（2）肝癌声像图的五大特征：l）膨胀性生长：多数肝癌结节呈膨胀性生长，而少数呈浸润性生长。膨胀性生长使外形呈圆或椭圆形，并由于包膜限制可使周围的癌组织受压变性，产生声晕等图形。2）多形性：肝癌声像图具高、低型或各种回声的混合。亦可在一叶或数叶肝脏内出现多种不同强度、不同形态

42、特征的图形。3）多变性：随着癌肿的生长发展，不仅在形态上增大，而且其内部回声特征亦可改变。例如，小型低回声结节或变为等回声结节，再长大变为高回声结节；相反，高回声结节亦可因坏死液化而出现中心暗区等变化。,4）迅速生长：原发性肝癌生长迅速。在3cm以下的小肝癌结节，其直径倍增时间为89天左右。5）常具肝硬化基础：原发性肝癌约80左右伴不同程度肝硬化。表现为肝实质的线状、网状回声增高，肝静脉变细、扭曲及肝外门静脉增宽，以及脾脏肿大。,（3）肝癌的扩散及转移：l）癌栓：原发性肝癌易发生癌栓。癌栓可出现在门静脉、肝静脉或肝管内。门静脉内癌栓可扩展至对侧肝叶的门脉分支，亦可延至门静脉主干管腔（图8-24

43、）。门脉癌栓常可造成肝内癌部转移。肝静脉癌栓可扩展延伸至下腔静脉，甚至可至右房、右室（图8-25），进一步则产生肺转移。除肺转移外，上述其他部位的癌栓超声均可能作出显示。肝管内癌栓病人疼痛症状显著。如产生左、右肝管或肝总管阻塞多伴黄值。同样，肝管内癌栓B超可清晰显示（图8-26）。,2）肝内扩散及侵入邻近脏器：肝癌可通过门静脉及肝内淋巴管道而造成肝内转移。亦可侵入胆囊、胰腺、胃壁、十二指肠、结肠及右肾。上述侵入病灶B超可予显示。3）转移：肝癌可向多处转移。除经下腔静脉转移至肺外，较常见为第一肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移。可经声像图检出。肝表面癌肿可脱入腹腔或盆腔形成癌结节，除显示腹水外

44、，微小转移结节较难检出。,（4）小肝癌的声像图特征：肝癌结节的最大径线在3cm以下者，名小肝癌。小肝癌声像图特征归纳如下。l）低回声结节：90左右小肝癌以本型为主要表现。具以下7种特点：圆形或椭圆形结节，外形四整；具细薄包膜，包膜一般光滑，厚度在0.5mm左右，呈细弧嵌线状；侧壁回声失落，即两侧包膜不能显示；后留轻微增强；内部细小低回声，分布均匀，其中心部位常具花蕊样点状增强，往往为数至十数个小光点；后方回声轻度增强，可在荧光屏上清晰辨认；侧后声影，常需侧动探头以获得最合适的显示。,2）高回声结节：10以下小肝癌可具此种表现。为圆形、椭圆形或略不规则的结节；无明显可辨认的包膜；周围无回声窄暗环

45、，完全性或不完故围绕；内部回声分布不均，常具增粗光点；病理检验示在纤维化及脂肪变性的肝细胞恶变发展形成。3）分隔型结节：1以下小肝癌中出现。包膜较厚，常在1mm以上；圆形或椭圆形；内部以弱回声为基础；具多条线状纤维隔，从包膜向内伸入，将低回声结节分成数个大小不一的小区。此型在病理上相当于癌肿中结缔组织增生类型（图827）。4）等回声结节：在少数小肝癌病例的某一阶段发生。回声强度及分布与周围肝组织几乎不能分清。等回声结节可为由低回声结节转变成高回声结节的中间阶段。,（5）弥漫性肝癌：常在一叶、数叶或全肝发生。其声像图表现为：肝脏明显肿大；具中度至重度肝硬化图形；于数叶或全肝分布不规则的粗亮斑点；

46、易见门静脉或肝静脉内癌栓；常伴AFP极度升高（图828）。（6）超声诊断肝癌的准确性：某院1987l990年136例占位病变中，经手术（113例）及肝动脉插管造影（23例）证实肝癌者99例。B超的敏感性、特异性、假阳性、假阴性及确诊率分别为：88.33、77.27、27.73、11.67及85.37%。而随着实践经验的积累，19811987年历年超声普查肝癌的诊断符合率分别为45.4、76.4、78.6、84.2、100、92.3及94.0。,（7）超声彩色血流：1）多血管型肝癌：可显示结节周围血管围绕；外周血管进入结节内部；结节内血管丰富，分布如树支状；频诸多普勒测及动脉搏动型曲线，RI0.

47、50，PI0.80（彩图8-29、8-30、8-31）。2）少血管型肝癌：仅见结节周围血管围绕，如测到动脉型曲线，其RI及PI值与上相似；结节内部常无血流测及。此外，凡癌结节位置深度8cm者，常无彩色血流显示。3）肝动脉-门静脉瘘：彩色血流呈亮色，或附蓝彩色相嵌；频谱多普勒于瘘口处测及60cm/s的高速血流（彩图8-32）。,4）流入血管与流出血管：有报道结节的流入血管为动脉性者，仅见于肝癌；流入血管为门静脉性者，可为肝血管瘤亦可为肝癌；流出血管为门静脉性者仅见于肝癌；流出血管为肝静脉性者，可见于肝血管瘤或者肝癌。然而，鉴别结节的流入血管与流出血管常非易事。5）超声造影显示：经周围静脉注入能经

48、过肺滤的超声造影剂（如Levovist或AI-bunex等）可获得多血管型肝癌在二维图上的增强显示，亦可获得超声彩色血流成像系统中的彩色增强显示，可好以观察供应癌肿的细小动脉分支，更对诊断有助。超声造影同样可使频谱多普勒显示灵敏度增加1020分贝。,（9）少见的原发性肝恶性肿瘤：l）原发性胆管细胞性肝癌：多发生于中、小肝管内。因胆管易被癌肿用塞，致使远端小肝管明显扩张。声像图显示肝内局部区域的肝管内径增宽，外形常不规则。内部为实质性低回声，分布均匀。少数可见其中心不规则的甚弱回声或暗区，系坏死或液化。胆管细胞性肝癌常在其周围具环状或不规则的液性暗区，均为阻塞远端小肝管中胆汁郁积（图8-33）。

49、,2）肝胚胎性肉瘤：又名肝母细胞瘤。多发于幼儿或儿童时期。生长迅速，肝脏肿大明显，可扪及巨大肿块。患儿可伴黄疽。声像图显示肝内巨大混合性占位，具清晰包膜。内部为不规则的高回声，分布杂乱，间以多房型羹性表现。如具出血及血凝块则可表现为高回声光团（图8-34）3）肝血管平滑肌肉瘤：声像图上可见中、小型实质性占位，具清晰光滑包膜，内部为低回声。其中心常为小圆形的无回声暗区。于此中心暗区的边缘，则为多个类图形高回声小区校对称排列，如放射状（图8-35）。,1肝血管瘤 低回声血管瘤应与低回声型肝癌作鉴别。血管瘤具厚壁（2mm）、内部管道及血管穿透肿瘤等特征；高回声血管瘤应与高回声型肝癌作鉴别。血管瘤边缘

50、清晰、突出，内部细小暗点、边缘裂开及血管进入等特征。2肝腺瘤 内部回声稍见增高，常具1至数个圆形或方形的出血亮斑，0.51cm直径；少数可伴内部液性小暗区。3肝脓肿 厚壁、内部坏死组织未全液化的脓肿应与肝癌中心坏死液化鉴别。前者常具周围炎症反应圈，液区内部混浊小点或条片状坏死组织可见。4转移性肝癌 有些转移性肝肿瘤与原发性肝癌极难鉴别。但有些声像图上具特殊表现可提示为转移性。例如：牛眼征多为乳癌或肺癌转移。,【鉴别诊断】,超声显像是诊断原发性肝癌首选的影像诊断方法，对肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗有重要的临床价值，目前对直径1.0 cm的肝癌病灶已能较易发现。超声检查对多数原发性肝癌的诊断