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1、High Frequency Oscillatory Ventilation,高频振荡通气,1,高 频 通 气,高频技术应用于医学。1962年第一次关于高频通气的研究。,2,高 频 通 气,3,HFPPV、HFJV、HFFIV、HFPV的缺点,1、无法有效排出二氧化碳。2、气道损伤。3、喷射时间较长，不利于肺泡稳定。4、需要特殊气管导管装置。,4,高频振荡通气,1972年Lunkenheimer在动物实验中偶然发现：HFOV可以维持动物的正常二氧化碳分压。1980年加拿大Bohn在狗实验正式可以维持正常二氧化碳分压。1981年Marckak首先报道HFOV治疗RDS。1991年获FDA新生儿使
2、用许可。,5,高频振荡通气,近20年来在新生儿科广泛应用，大大增加了医生对其临床应用的信心。常频呼吸机治疗失败后采用。目前已成为治疗严重肺部病变如ARDS的重要补救方法。,6,高频振荡通气,定义 正常频率的4倍以上，潮气量死腔量。FDA：呼吸频率150次/分，潮气量 111死腔量。,7,高频振荡通气,分类：送气方式 高频正压或高频阻断：60-150次/分 高频喷射：120-600次/分 高频振荡：180-900次/分 呼气方式 主动呼气 被动呼气,8,高频振荡通气,9,高频振荡通气,10,HFOV的特点,平均气道压：氧合 没有大流量气体输送的通气方式，稳定且波动幅度较小的气道压力可以降低气流阻
3、力，改善通气/血流比。活塞的往复运动：主动吸气和主动呼气 如果没有活塞的运动，只靠弹性隔膜的弹性力，对于二氧化碳排出的作用就会小得多，同理，活塞驱动力越大，排出二氧化碳的效果就越好。,11,HFOV与CMV,呼吸机肺损伤元凶容积伤小气道骤然闭合与开放剪切力,12,HFOV与CMV,13,HFOV与CMV,14,肺损伤：HFOV与CMV的比较,15,HFOV优势,极小的Vt，可以允许较高的EELVs（呼气末容积），以达到更好的肺复张效果。极小的Vt改善通气。通气与氧合可以分别调整。通过气管插管，压力衰减80-90%，并继续逐级递减，肺泡压力极低。频率在5-15Hz，是肺脏共振频率，气体交换可以在
4、各级呼吸单元内进行。共振情况下小气道阻力最小，气体分布更均一。其他。,16,HFOV优势,保证通气的情况下尽可能改善氧合；同时降低肺损伤发生率。,17,FiO2,氧合,PAW,HFOV的工作原理,18,振幅,通气,频率,HFOV的工作原理,19,HFOV的工作原理,分钟通气量=频率Vt2HFOV=CPAP+CWF（振荡）,20,HFOV的使用,适用范围：肺气漏（气胸，PIE）重症均匀性肺部疾病（RDS）重症非均匀性肺部疾病 限制性肺通气障碍(胎粪吸入综合症)（MAS）肺发育不良（膈疝）新生儿持续肺动脉高压(PPHN),21,HFOV的使用,成人主要应用指征：常频通气治疗失败的ARDS病人：当F
5、iO270%，同时PEEP14cmH2O；或平均气道压24cmH2O；或平台压30cmH2O时，PaO2小于60mmHg。无严重气道阻塞的气胸病人。,22,HFOV的使用,禁忌症 气道阻力过大 ICP过高 循环不稳定(使用血管活性药物情况下，MAP55mmHg)肺血流被动依赖（如：单心室畸形）,23,HFOV的使用,使用前准备：核实呼吸机运转是否正常。保证气道通畅。深度镇静，必要时使用肌松药物。维持循环稳定，保证血容量充足。,24,HFOV的使用,初始设置：,25,HFOV的使用,26,HFOV的使用,振幅的设置：在环状软骨下见振动波，有胸廓的振动运动，X线胸片见肺底部位于8-9后肋水平，血气
6、分析在15-20min后改善，PaO2升高为宜).然后根据腹部摆动的情况，每次以变化1-2cm H2O的步伐调节上调.直到达到理想的摆动.正确的设置会观察到乳头线到脐线之间(能触到)的胸壁有足够的颤动或“摆动”为宜.设置振幅没有精确的计算公式，可根据检测窗的VT检测值(PCO2达到35-45mmHg)并达到较好的Vt值和气道压和胸壁振荡幅度变化来决定。,27,HFOV的使用,频率的设置：只有在振幅调节不能满意所需的Vt的情况小,才复调振荡 频率作为第二手段。频率与二氧化碳排除率呈反比关系。,28,HFOV的使用,偏流的设置：基础流量大于25/min，如果需要更高的PAW，则增加流量 吸气时间：
7、33%I：E=1：2,29,HFOV的使用注意的问题,保证气道通畅，尽量减少吸痰次数：当出现气道压力过高、气管插管内看到可视的分泌物或氧合难以维持，予以快速吸痰，有条件时最好选择密闭式吸痰。,30,HFOV的使用注意的问题,气道的湿化：气道干燥，不利于分泌物的排出，增加气流阻力，选择加温湿化器，对大多数病人提供温度为3235，绝对湿度为33mgL即可。,31,HFOV的使用注意的问题,加强对病人的观察：视诊、听诊及触诊很重要，使用HFOV时，呼吸音不同于正常呼吸音，须多时间段观察，对比双侧、前后呼吸音强弱、震动幅度及强度的变化，可提示气道阻塞、管路脱落、肺泡扩张过度及陷闭。,32,HFOV的使
8、用注意的问题,密切观察血流动力学变化，调整液体补充方案。根据情况，多次复查血气分析，观察氧合及通气指标，及时调整呼吸机参数设置。,33,HFOV的使用注意的问题,肺复张的方法：确认不存在气囊漏气；将FiO2调到1.0；将高压报警限调至55cmH2O；关闭振荡器；在10s内将平均气道压调至40cmH2O 1111维持45s；调回原参数及报警上下限。,34,HFOV的使用注意的问题,确保病人有足够的血容量；气压伤病人不能行肺泡复张手法；在操作过程中如出现不良反应立即停止。,35,HFOV的使用注意的问题,气囊漏气(cuff leak)的应用：在应用HFOV时，气囊漏气可有利于二氧化碳的清除，同时可
9、允许使用较小的振荡幅度和较高的频率（理论上认为，这样有利于最大限度地保护肺）。气囊漏气一般适用于下述情况：虽然病人在最大通气支持力度条件下，仍存在顽固的高碳酸血症(pH7.20)。,36,HFOV的使用注意的问题,操作步骤如下：吸净口腔内分泌物；压力上下报警线调至55cmH2O和10cmH2O；先增加偏流，使平均气道压力增加5cmH2O；然后慢慢松开气囊，使平均气道压力降到以前水平；将压力上下报警线调回原水平。,37,HFOV的使用注意的问题,肌松药物的管理：病情允许的情况下，尽量缩短使用的时 间。,38,HFOV的并发症,呼吸系统：呼吸暂停 肺过度充气 气管黏膜充血 气胸,39,HFOV的并
10、发症,1、呼吸系统 HFOV可能在PaC02正常时，对自主呼吸产生抑制而出现呼吸暂停。Thompson等认为其原因不是每秒钟抑制性传人信号数目的增多，而是信号形式的改变或中枢神经系统处理信号程序的改变。,40,HFOV的并发症,HFOV虽然可有效复张萎陷的肺泡，但研究结果表明，在整个肺复张过程中肺的顺应性保持不变，因为顺应性的增加有赖于肺表面活性物质的重新合成。为了达到较好氧合目的而使用过高的平均气道压，可引起肺过度充气，甚至导致气漏。长时间机械刺激，可引起气管黏膜充血，在某些特殊状态下，例如休克时供血不足或炎症反应过度，可出现气道黏膜缺血坏死。甚至导致坏死性气管支气管炎。,41,HFOV的并
11、发症-气胸,像各种形式的正压通气一样,张力性气胸可能继发于“容积伤”,而在ICU更需警惕中心静脉置入(颈内、锁骨下静脉)、胸腔穿刺术后的患者。,42,HFOV的并发症-气胸,HFOV通气治疗中与CV不同的是，张力性气胸发现会较困难：呼吸机背景噪音很强,听诊中没有真实可靠的呼吸音,呼吸机亦不会有可靠的报警信号。,43,HFOV的并发症-气胸,视诊发现胸廓不对称扩张；一侧胸壁不振动；触诊发现皮下气肿；不明原因P突然上升；出现以上情况时应高度怀疑气胸的出现，应立即行胸片、CT等明确气胸的诊断。,44,气胸的处理,根据患者的具体情况决定气胸处理方式，如放置胸管后,则需要重新调整mPaw、P、Hz等参数
12、,支气管胸膜瘘的瘘口的大小则可以通过胸管漏气量来评价,同时参数调整后漏气量的改变应记录,气体漏出量是可以通过HFOV参数的调整降至最低的,处理措施包括:满足基本通气和氧合需求条件下,最高的Hz、最低的mPaw、最低的P和最短的吸气时间(IT%)。,45,HFOV的并发症,中枢神经系统：高气道压力，增加胸腔内压，阻碍上腔静脉回流，导致ICP增加；机械震荡传入颅内，造成颅内压波动；早期过度通气造成低碳酸血症、脑血流减少、造成缺血性脑病；,46,HFOV的并发症,心血管系统：胸内压增高，妨碍静脉回流，心搏出 量下降；充足的血容量可以 111减轻这种影响。其他：长期使用HFOV可能造成氧中毒；使用过程中的镇静、肌松药物带来的副作用；以上并发症大多数为机械通气所共有,47,小 结,目前，HFOV作为一种补救性的通气模式越来越多的拯救ARDS或严重低氧血症患者的生命，但其效果及降低死亡率方面还需要大规模的临床试验来证实。,48,Thank You!,ICU李春阳,49,
