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1、,等待娩肩和俯卧位 预防肩难产,主 要 内 容,手膝俯卧位与HELPERR坚决禁止腹部挤压娩胎儿!,等待娩肩的意义,肩难产危险因素与预防,肩难产可能导致灾难性后果,江苏h11:12:41,前天顺产一个、但是肩难产、立即手术室、孩子死了,、大人切了子宫、20 岁重庆-,肩难产为什么手术。,张宏玉海南(582558851)11:37:33,肩难产去手术室有用吗,8J 不大的,你在哪里医院的,跟你们主任交流一下,江苏,我是乡镇的、不是我接的,50 万赔的,肩难产和产伤发生率,population studiesin North America and theUK found a 0.6%incide
2、nce.北美和英国报告肩难产发生率0.6%。,Brachial plexus injuries are one of the most,important fetal complications of shoulderdystocia,complicating 416%of suchdeliveries.,肩难产中臂从神经损伤的发生率416%,产伤也可发生在非肩难产病例,4%发生在剖宫产术后,一半的肩难产发生在正常体重的婴儿,肩难产的危险因素,Factors associated with shoulder dystocia,如何判断肩难产,difficulty with delivery o
3、f the face and chin 娩头时困难 the head remaining tightly applied to the vulva or even,retracting 龟缩症,failureofrestitutionofthefetalhead胎,头没有自动复位和外旋转,failure of the shoulders to descend.肩没有下降,(有宫缩的时候才会旋转下降),肩难产定义-,Shoulder dystocia is defined as a delivery,that requires additional obstetricmanoeuvres to
4、release the,shoulders after gentle downward tractionhas failed.阴道分娩中，胎头娩出后，当轻,柔的向下牵引失败后，需要额外的辅助手段来娩出胎肩时，称为肩难产,轻轻的牵拉的定义,Routine traction in an axial direction canbe used to diagnose shoulder dystocia butany other traction should be avoided.Evidence level 3,沿轴线方向，与脊柱保持直线，牵引帮助,胎体娩出，没有侧向的牵引,Axial tracti
5、on is traction in line with thefetal spine i.e.without lateral deviation,肩难产的预防措施有效性,RCOG Green-top Guideline No.42 3 of 18 Royal College,of Obstetricians and Gynaecologists,在非糖尿病孕妇中，应用提前引产的方法来预防所谓的,可疑性巨大儿，没有效果 D,在糖尿病患者，足月时（大于38周)适时引产可以减少肩难产的发生率 B,5.1.2 Should elective caesarean section be recommend
6、ed for suspected fetalmacrosomia to prevent brachial plexus injury(BPI)?提前剖宫产术有效吗 Elective caesarean section should be considered to reduce thepotential morbidity for pregnancies complicated by pre-existing orgestational diabetes,regardless of treatment,with an estimatedfetal weight of greater than
7、4.5 kg.对糖尿病患者，估计胎儿体重大于4.5KG者，择期剖宫产（大于38足周），可减少肩难产和臂丛损伤几率,The National Institute for Health and Clinical Excellence states that ultrasound estimation offetalsize for suspected large-for-gestational-age unborn babies should not be undertaken in alow-riskpopulation.41同时：低危产妇不需要常规B 超估计胎儿体重，也不需要提前择期剖宫产,诊
8、断时：被忽视的因素,等待至少一次宫缩娩肩-,有宫缩的时候肩才会转-胎头的外旋转,过早诊断，过早牵拉,头-肩时间,621 例完整记录胎头到胎肩娩出时间。,(胎儿均正常娩出无产伤窒息)最短时间5s，最长时间480s。,平均时间-不能作为限制的 标准,60秒是肩难产吗?,1995年Spong对250例无选择的阴道分娩,平均娩头至胎体娩出的时间为24s,如肩难产则平均时间为79s,所以他建议以胎头至胎体娩出时间超过60s为肩难产。,同期,1994年Ohel也在正常分娩时测量胎头至胎体娩出时间,如胎头娩出后辅助以向下牵引则平均时间18s(440s),如果完全听其自然,那么胎头娩出到胎体娩出平均时间为50
9、s(9150s),他认为此时间在150s以内对胎儿无明显损害12。,等多长时间?,头肩时间与新生儿窒息,有研究发现，胎头娩出后，脐的PH值每分钟下降0.14，据此估算，头肩时间4分钟是安全的时间段13。,但也有研究发现，小于8分钟的头肩时间是安全的，并没有使脐的PH值降到低于7.24 的危险水平14。,等待娩肩原则：如果脐绕颈,先等肩,再试图滑下脐带如果不能顺利滑下,试图向腹部拉胎儿如果还是不能娩出,等到肩能够娩出了,再断脐带,等待下一次宫缩时自然娩肩,(waiting for a contraction,视频）,结果：,头肩平均时间为(71.043 61.015)s,95%(CI)(15.6
10、50229.150)s.55.43%(51/92)小,于60S,45.57%(41/92)长于60 s,97%在第一次宫缩娩肩，3%（3例）二次宫缩娩肩大部分肩从会阴哪一侧娩出，而不是从耻骨下娩出,胎儿娩肩过程中的生理指标观察:肤色，呼吸,张宏玉，郭仁妃.Journal of Chinese medicine.2016,5-5,ZhangHY,GuoRF,WuY,LingY.NormalRangeofHead-to-bodyDeliveryIntervalbyTwo-stepDelivery.ChinMedJ(Engl).20165thMay;129(9):1066-1071.doi:10.4
11、103/0366-6999.180522,结论：,.头肩时间长于60秒,大部分肩在第一次宫缩自然娩出,大部分是从会阴侧娩出；,传统的压前肩方法没有必要，并且方向不正确通过观察肤色、呼吸动作等评估娩肩过程胎儿生,理指标,头肩时间,等待娩肩原则：等待至少1次自然宫缩，自然娩肩-所有阴道分娩，包括产钳助产（不要一下,子拉出来！着冠后取钳，自然娩肩）,即使胎心不好，太急的牵拉也无效！,动态评估胎儿情况：头娩出后，肩未娩出前，,有的宝已经在呼吸了！(出头后就开始哭的),三次宫缩后娩肩,没有窒息,没有产伤,一次宫缩未旋转，未娩出胎肩：,停止用力,Maternal pushing should be,dis
12、couraged,as this may exacerbateimpaction of the shoulders.,不要产妇过度用力，用力会加重肩的嵌,顿,坚决禁止腹部加压娩儿!,Fundal pressure should not be used during the,management of shoulder dystocia.It is,associated with a high neonatal complicationrate and may result in uterine rupture.31,肩难产时不可以腹部宫底加压 这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩
13、出，增加新生儿产伤机会，引起子宫破裂。,Gross et al.(1987)报道，当只应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有高达77%的新生儿产伤发生率。不管是正常分娩，阴道助产分娩，肩难产处理，都禁止使用腹,部加压娩出胎儿,without any history of uterine surgery gave birth,pressure applied in the second stage of labor.,after delivery due to postural hypotension and a drop,revealed massive intra-abdomin
14、al free fluid.On,on the left posterior side was observed.She,postoperatively.,坚决禁止腹部加压娩儿!,A 30-year-old grand multiparous Turkish woman,vaginally at 37 weeks of gestation with fundal,Transabdominal sonography performed 32 hoursin hemoglobin values in the postpartum period,emergency laparotomy,serosa
15、l rupture of the uterusunderwent a subtotal hysterectomy and did well,冰山一角,屈大腿可以用,H：寻求帮助,E:会阴侧切不是必须的，不能减少臂丛,损伤,L：屈大腿可以使用,但提前常规抱大腿并不能减少肩难产 P:压耻骨，向一侧转肩！不是压向骨盆,内！（文献有40%新生儿骨折）慎用,E,取后臂，旋肩，WOOD,ROBIN,The shoulders should be rotated into the wideroblique diameter,resolving the shoulder dystocia.,转向骨盆斜径！转，
16、不是拉！,R,猫洗脸,俯卧位,与肩难产处理HELPERR口譔,俯卧位时，骨盆出口径线增加,更宽大的出口,骶骨活动度好,预防肩难产(HELPE R Rroll,overandtryagain),纠正异常胎位,(Michel C.A.,预防胎儿窒息 et.MR Obstetric Pelvimetry:Effect of,Birthing Position on Pelvic Bony Dimensions.,American Roentgen Ray Society,2002;179:1063-1067),手膝俯卧位减少肩难产,四肢着床位HELPERR-俯卧位R 写在最后,不代表最后被应,用）,
17、可以首选！,（特别是一人处理时）,手在背后（服务生手Arm Behind the Back),焦作y:张老师，昨天我科一个第三胎,九斤八两，肩难产，孩子头出来肩,膀卡了十五分钟左右才出来，各种办法都用了，最后肩还没出脐带脱出已经没波动，以为孩不行了，俯卧位将后肩娩出，最后重度窒息，抢救插管上呼吸机，排片右肱骨骨折,今天早上儿科,还用着呼吸机,宏玉顺产教授(582558851)22:28:38,一开始怎么不俯卧呢，现在呼吸好了吧,焦作y:很快就用俯卧位，但孩子太肥，而且前肩没一点空间，后肩有空间，但手臂都在背后，而且脐带在胸前脱出，不好旋,最后硬拉出来（骨,折），孩子看着不行了，强行拉出来！胸前
18、有脱出的脐带。,宏玉顺产教授(582558851)22:56:26,还是处理的急了 再说牵的方向不对,还有一点，可以给孩子作人工呼吸，阴道尽管紧，肺可能还会有空间,张,焦作y,是啊！昨天他头出来时嘴在动。,（已经有呼吸，处理的还是太急了，给予人工呼吸，等待宫缩时再转）,猫洗脸,我手伸进阴道内，试着滑动胎儿，不，准确的讲，,是扭转着胎儿的身体到骨盆的斜径线上。这很费力因为里面很挤。然后，我并不确定我作的对不对，因为这是我第一次作阴道内操作！我经受我的麻烦了！我确定，后胳膊是在胎儿的背后（服务生手）。我把它划向胸前（猫洗脸的动作），胎儿出来了！这整个过程有一分钟或一分半钟左右,侧向加压导致臂从神经
19、损伤-不拉减少伤害,强,调（视频）：,不管是正常分娩接产还是阴道助产还是肩难产都没有侧向牵拉这个动作，不拉不伤害都要等待至少一次宫缩娩肩,几个被忽视的问题,（1）评估环节：等待至少一次宫缩娩肩（2）处理环节：母亲体位与肩难产关系：,可以首选俯卧位!HELPERR,不是一个固定顺序，按最熟练的操作（3）处理环节：侧向加压拉脖子，一个,错误的操作（本来也没有这个动作）,（4）处理环节：错误的用腹压来应急！,肩难产评估 处理,最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少,一次自然宫缩，可有效的减少肩难产误诊，防止盲目的牵拉。,建议首先选择让产妇转为手膝位（Roll over,and try again（
20、Gaskin）手法），研究报道85%的肩难产可通过此方法得到解决，如果不成功，再尝试其它操作。可有效的避免新生儿产伤。,不要拉脖子！造成臂丛损伤骨折新生儿死亡 任何情况下，不得采用腹部加压方法试图娩出,胎儿，会导致子宫破裂，母亲和新生儿死亡，加重新生儿产伤。,郭仁妃，吉训玲，张宏玉.自然分娩助产技术降低剖宫产率和会阴侧切率减少新生儿窒息 中国中药杂志，2015，40：520-522,自由体位，晚断脐，等待宫缩时娩肩，无创接产减少会阴侧切，减少新生儿产伤，不增加产后出血，不增加新生儿窒息,起人和领导者胎正。自分然娩娩过出程,肩难产评估处理流程（张宏玉助产学）,评估：胎头娩出后等待一次宫缩娩肩,一次宫缩未娩出,第二次宫缩胎肩仍未娩出，呼叫协助进行阴道检查，肩难产其它操作,Ina May Gaskin,MA,CPM,PhD(Hon.)是美国助产士分娩中心的发肩常她发明了处理肩难产的,简单实用的方法手 首先转为手膝位，膝俯卧位（Gaskin手法，等待第二次宫缩on your four position，四肢着地法）。这是历史上第一个以助产士的 第二次宫缩，胎肩娩出名字命名的助产方法。,谢谢,
