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1、病例讨论,八病区-37床-常XX,患者基本资料,1：姓名：常XX2：性别：女3：年龄：24岁4：职业：无,主诉,四肢无力酸痛1周，活动不利1天。,现病史,患者于入院前1周出现四肢无力，酸痛，未重视，症状逐渐加重，入院前1天在当地输液治疗，无好转，又出现四肢活动不利，抬头困难。,现病史,6.22日来我院就诊，查血常规：WBC 3.7109/L，HB 123g/L,PLT 214109/L,CRP 2.0 mg/L,生化：ALT 90U/L,CK 2000U/L,CK-MB 53U/L,LDH 1076U/L,K 1.8 mmol/L,NA 141 mmol/L,心电图：T波低平。予口服、静脉补钾
2、治疗，无明显好转，为进一步诊治收住入院。,现病史,病程中，无发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无尿频尿痛，纳眠一般，大小便正常，近期无消瘦。,既往史,1年前有剖宫产史，入院20天前有引产史（药物使用情况不详）,入院查体,T 36.8P 80 次/分R 18 次/分BP 130/80 mmHg神志清楚，精神萎，平车入病房，检查合作，对答切题,颈软，颈部无抵抗感，抬头困难，颈曲肌肌力级。呼吸平稳，两肺底可及少许湿罗音。心率80次/分，心律齐整，无杂音，全腹软，无压痛，肠鸣音正常。四肢肌力级，关节肌肉无压痛。病理征未引出。,辅助检查,胸片正常心电图：T波改变大便常规正常,辅助检查
3、：尿常规,PH 7.0，SG=1.005，BLD 3+cells/ul P，URO+-umol/L P，红细胞 1.70。,辅助检查,血常规：6.22 白细胞总数 7.9*109/L，中性粒细胞比值 0.730，血红蛋白 108.0 g/L，血小板计数 183*109/L。血沉：9mm/h.血凝分析正常。,辅助检查：血气分析,（6.22）pH 7.47，钾 1.9 mmol/L，钙 0.97mmol/L,AB 32mmol/L,BE(B)7.5（6.23）pH 7.520，钾 2.10 mmol/L，钙 0.85 mmol/L，AB 34 mmol/L，BE(B)11.10（6.24）pH 7
4、.510，钾 2.10 mmol/L，钙 0.88 mmol/L，AB 34 mmol/L，BE(B)11.00,辅助检查,24小时尿钙：2.02mmol/l24小时尿钾：11.87mmol/l 尿量2850 ml尿渗量 524.0 肾小管系列：尿2微球蛋白 4540.0 ug/L，尿NAG酶 18.5 U/g.Cr，尿溶菌酶 2.1 ug/L。,辅助检查：生化,(06-22 上午)：尿素氮 2.47 mmol/L，肌酐 30.5 umol/L，尿酸 141.5 umol/L，总钙 1.84 mmol/L，磷 0.38 mmol/L，钾 2.18 mmol/L，钠 142.1 mmol/L，氯
5、 105.5 mmol/L。(下午)：钾 2.00，钙 1.37，磷 0.54,辅助检查：生化,(06-23 上午)：AST 86 U/L，LDH 359 U/L，CK 3986 U/L，CK-MB 71.5 U/L，a-HBDH 276 U/L，总钙 1.66 mmol/L，磷 0.79 mmol/L，钾 1.91 mmol/L，CO2结合率 34.1 mmol/L。生化检验报告(下午)：尿素氮 1.20，肌酐 16.00，尿酸 83.70，钾 2.30，二氧化碳结合率 31.0，钙 1.36。,辅助检查：生化,(06-24)：ALT 260 U/L，LDH 785 U/L，CK 13840
6、 U/L，CK-MB 262.0 U/L，a-HBDH 557 U/L，总钙 1.76 mmol/L，磷 4.16 mmol/L，钾 2.00 mmol/L，二氧化碳结合率 34.1 mmol/L。,辅助检查：心梗全套,肌红蛋白：1771 ng/ml(25-58)肌钙蛋白：5.86 pg/ml(0-14)BNP：16.75,诊断思路？,拟诊？完善哪些检查？,入院诊断：,1：低钾血症查因（肾小管疾病？周期性麻痹？原发性醛固酮增多症？）代谢性碱中毒 低钙血症2：肌病（代谢性肌病？炎症性肌病？离子紊乱性相关性肌病？）,住院后初步治疗,6.22：给予口服10%氯化钾 20ml 3/日 静脉补氯化钾2.
7、5g（急诊未计入）6.23：静脉补钾4g，硫酸镁10ml,口服静脉补钙复查血钾上升不明显，症状稍好转，但肌痛增加,部分结果未回报，诊断？,自身抗体、高血压四项、甲功全套未回报未行头颅、肺部CT，泌尿系B超，血镁未检查,诊断思路：,1：严重低钾血症（无摄入不足、呕吐病史）2：高尿钾（20mmol/L）3：代谢性碱中毒（排除肾小管酸中毒）4：血压正常（排除醛固酮增多症）5：低钙血症6：肌肉损伤,24日下午全院病例讨论,考虑巴特（Bartter）综合征：以低血钾性碱中毒，血肾素、醛固酮增高但血压正常，肾小球旁器增生和肥大为特征。早期表现为多尿、烦渴、便秘、厌食和呕吐，多见于5岁以下小儿，已认为是由离
8、子通道基因突变引起的临床综合征。离子紊乱相关性肌病、低钙血症,血镁？治疗!,6.24晚市一院查血镁：0.48mmol/l(0.7-1.1)血镁的作用：激活Na+K+ATP酶必需的物质。缺镁时常伴有缺钾及缺钙。治疗：继续补钾，口服6克，静滴7.5克。加强补镁，每天25%硫酸镁20ml。加强补钙，静滴葡酸钙，口服钙尔 奇、骨化三醇。螺内酯 20 ml 3/日,进一步实验室检查,6.24日下午甲功全套：甲状腺蛋白抗体 7.04 IU/ML（0-4.11）T3，T4，TSH阴性，排除周期性麻痹，甲状腺相关肌病。,进一步实验室检查6.25,自身抗体、体液免疫、风湿组合：阴性促肾上腺皮质激素：10.9 p
9、g/ml(7.2-63.3)皮质醇：218.4 nmol/l（171-536）甲状旁腺素：98 pg/ml(12-88)血管紧张素：1.58 ng/ml肾素活性：0.44 ng/ml/hr醛固酮：329.45 pg/ml(40-310),治疗中复查生化,6.25：ALT 323 U/L，LDH 840 U/L，KK 15006 U/L，CK-MB 312.4 U/L，a-HBDH 533 U/L，总钙 1.82 mmol/L，钾 2.72 mmol/L，钠 145.1 mmol/L。(加用甲泼尼龙40mg 1/日)6.25：自身抗体阴性，排除风湿性疾病。,治疗中复查生化、血气,6.26：ALT
10、 254 U/L，LDH 584 U/L，CK 11810 U/L，CK-MB 243.7 U/L，a-HBDH 351 U/L，总钙 1.93 mmol/L，K 3.73。6.22：PH 7.4，标准碳酸氢根 27 mmol/L，实际碳酸氢根 27 mmol/L，BE(ecf)2.50 mmol/L 患者情况：肌力正常，肌痛好转,治疗中复查生化：,6.27 ALT 147 U/L，LDH 434 U/L，CK 6726 U/L CK-MB 140.1 U/L，a-HBDH 307 U/L，总钙 1.96 mmol/L，钾 3.56 mmol/L。24小时尿钙 12.16 mmol/24h 尿
11、钾 75.68 mmol/24h，尿量：2700ml患者肌痛进一步好转，予逐渐减少静脉补钾量,治疗中复查生化：,6.29：AST 46 U/L，LDH 282 U/L，CK 1194 U/L，CK-MB 38.7 U/L，a-HBDH 272 U/L，钾 3.96 mmol/L 无肌痛，减量使用口服激素，减少补镁，减少静脉补钾。,最后,7.1生化：AST 22 U/L，LDH 269 U/L，CK 164 U/L，CK-MB 24.3 U/L，a-HBDH 233 U/L，钾 4.13 mmol/L 钙 2.25mmol/L7.2出院，口服氯化钾 10ml 3/日 甲泼尼龙 8mg 1/日 骨
12、化三醇 0.25ug 2/日 螺内酯 20mg 3/日，建议上级医院进一步诊治,小结（巴特综合征）,巴特综合征：即Bartter综合征以低血钾性碱中毒，血肾素、醛固酮增高但血压正常，肾小球旁器增生和肥大为特征。早期表现为多尿、烦渴、便秘、厌食和呕吐，多见于5岁以下小儿，已认为是由离子通道基因突变引起的临床综合征。1962年Bartter首次报告2例。,病因,常染色体隐性遗传性疾病。,发病机制,1：肾小管氯离子与钠钾离子的转运障碍。2：血管对血管紧张素反应低下。肾脏灌注减少，刺激肾小球旁器代偿性增生肥大，使肾素、血管紧张素和醛固酮分泌增多，排K+增多，产生低血钾。3：肾脏前列腺素产生过多。,临床
13、表现,本病临床表现复杂多样，以低钾血症状为主。值得注意的是，部分病人（10%小儿，成人37%）无症状，因其他原因就诊时被诊断。,诊断要点,低钾血症（1.52.5mmol/L）。高尿钾（20mmol/L）。代谢性碱中毒（血浆HCO3-30mmol/L)高肾素血症。高醛固酮血症。对外源性加压素不敏感肾小球旁器增生低氯血症（尿氯20mmol/L）。血压正常。,鉴别诊断,原发性醛固酮增多症 假性醛固酮增多症（IAddle综合征）也呈低血钾性代谢性碱中毒但有高血压、低肾素血症和低醛酮血症。假性Bartter综合征由于滥用利尿剂泻剂或长期腹泻,实验室检查,参考诊断要点,治疗,补钾长期大剂量口服以纠正低血钾保钾利尿剂 前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛 血管紧张素转移酶抑制剂如卡托普利-肾上腺能阻滞药可以降低肾素的活性 氯化镁用于纠正低镁血症。,
