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1、高血压合并CKD的临床经验分享,北京协和医院 李航,2023/11/6,Iphone/Ipad,糖尿病&高血压患者血压，血脂，血糖控制满意但尿RT：Pr+；24小时尿蛋白1-2g已使用双倍剂量的RASI下一步的态度：？,下一步,无视，认为已经很充分中药治疗交给肾脏专科医生继续在RASI上下工夫1,2,3,4选择RASI以为的其他途径,2023/11/6,病例,M56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C:CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB,Company Logo,治疗
2、过程,夏季需停用利尿剂,调整CCB+RASS+利尿剂,10年前ACEI+ARB,秋冬季再加上利尿剂,现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整,?,CKD高血压患者目标推荐是否会回降？,过去几十年是降压为王的时代，我们过多的强调了血压数值上的降低,1957年,Framingham研究首次定义高血压为血压160/100mmHg1,1988年,JNC IV强调140以下为正常血压2,JNC 7推荐120以下为正常血压，120-139为高血压前期4,2012年,截止2012年，指南均认为高危的高血压患者需要进一步强化降压至130mmHg以下5,6,2002年,Lancet荟萃分析降115/75
3、mmHg之前，血压越低越好3,2003年,1.Dawber TR,et al.Am J Public Health Nations Health.1957;47:424.2.Arch Intern Med.1997 Nov 24;157(21):2413-46.3.Lewington S,et al.Lancet.2002 Dec 14;360(9349):1903-134.Chobanian AV,et al.Hypertension.2003 Dec;42(6):1206-52.5.Mancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-87.6.Ch
4、obanian AV,et al.Hypertension.2003 Dec;42(6)1206-52,12,近年来，越来越多研究肯定了血压与预后之间的J型曲线,Banach M,et al.Expert Opin Pharmacother.2011 Aug;12(12):183544.,INVEST研究显示：DBP与心肌梗死之间存在着J形曲线的关系。将舒张压降到80 mmHg以下与高一点的血压相比反而会增高心肌梗死的风险,TNT研究显示：SBP和 DBP均与心血管事件之间有着J形曲线关系。将SBP降到110 mmHg，DBP降到60 mmHg会升高心血管事件发生的风险,13,另一项系统回顾发
5、现:对于非糖尿病CKD患者，强化降压同样没有进一步获益,Upadhyay A,et al.Ann Intern Med.2011 Apr 19;154(8):541-8.,14,SPRINT Study,50，非糖尿病120mmHg&140mmHg心血管高危1/3CKD，但排除CKDIV期及以上和尿蛋白1g对延缓肾功能恶化没有差别,2013年来各心血管学会颁布的高血压指南均放宽了CKD患者降压目标至140/90mmHg,Krauss T,et al.Herz.2009Feb;34(1):15-20.Mancia G,et al.J Hypertens.2013 Jul;31(7):1281-3
6、57.Chobanian AV,et al.JAMA.2003May 21;289(19):2560-72.James PA,et al.JAMA,2014,311(5):507-520.5.Sherilyn K.D.Houle,BSP,et al.CPJ/RPC may,2013,146(3):146-150.,16,最新KDIGO和日本肾脏协会指南从肾科角度，对CKD患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化,对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C）对糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建议将血压控制在130/80以
7、下（2D）,Taler SJ,Agarwal R,Bakris GL,et al.Am J Kidney Dis.2013 Aug;62(2):201-13.Japanese Society of Nephrology.Clinical and Experimental Nephrology.2014;19(3):346-423.,基于蛋白尿的危害，仅对出现蛋白尿的CKD患者建议强化降压,对合并糖尿病的CKD患者，无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在130/80mmHg以下（B类）对于无糖尿病的CKD患者，强烈推荐无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在140/90mmHg以下（A类）对于蛋白尿30m
8、g/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建议可降低血压至130/80mmHg以下（C1类）,由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要问题，因此JSN推荐对合并糖尿病的CKD患者进行强化降压由于证据缺乏，尝试性的建议出现蛋白尿的非糖尿病CKD患者进行强化降压,2012年CKD血压管理指南,2013年CKD管理循证指南,17,国际权威指南关于高血压合并CKD患者血压目标值的推荐,Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.James PA,et al.JAMA.2014;311(5):507-20.Shimamoto K,et al.Hypertens
9、 Res.2014;37(4):253-390.Kidney International Supplements(2012)2,337414.,18,A cohort of 21,015 adults age 65105 years with a moderate or severe reduction in eGFR(,60 ml/min per 1.73 m2,Weiss et,al.BP and Mortality in Older CKD PatientsClin J Am Soc Nephrol 10，September,2015,Company Logo,19,Extended f
10、ollow-up of MDRD study,MDRD was a large 2*2 factorial design randomized controlled trial of the effect of strict BP control and dietary protein restriction on the progression of CKDBetween 1989 and 1993,CKD patients between 18 and 70 years of age with GFR 1355 ml/min/1.73m2 were randomized to either
11、 strict or usual BP control.Overall,627 patients developed ESRD through 2010 with a median follow-up of 19.3 years,2015MDRD长期随访结果：无论是否进展至ESRD，强化降压获益更显著,Kidney Int.2015May;87(5):1055-60.,2010年，平均随访19.3年后，整体约627例患者进展为ESRD。本研究探讨，强化降压是否能够使进展为ESRD后患者获益结果显示：整体上，强化降压中有212例死亡，常规降压组有233例，强化组显著降低死亡为校正风险18；进展为
12、ESRD后，强化降压中有142例死亡，常规降压组有182例，强化组显著降低死亡为校正风险28；,28,18,累积死亡风险,累积死亡风险,ESRD后时间（年）,随访时间（年）,处于风险人数 常规降压强化降压,处于风险人数 常规降压强化降压,常规降压,常规降压,常规降压,常规降压,进展为ESRD后，两降压组死亡风险,不考虑ESRD情况，两降压组死亡风险,严格控制血压可以降低全因死亡率，这一作用一直延续到ESRD发生之后严格的血压控制不能延缓肾功能恶化的速度,Determining the optimal BP targets for all patients with CKD will likely take one to two decades of effort:a marathon,not a sprint.We owe the effort to our profession,our professional organization,and especially,our patients.,小结,正确评估慢性肾脏病(CKD)的肾功能CKD的高血压治疗策略根据不同情况的降压目标糖尿病，老年，严重肾功能不全合理的降压方法,
