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1、PiCCO容量监护仪及临床应用,2,3,血流动力学：,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。,4,CO心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min）=SV（心脏每次搏血量）HR（心率）,CO,CO,5,CO*,每搏输出量 SV*,血压 BP,前负荷*心肌收缩力*后负荷*,心率 HR,SVR*,6,现在有效循环情况如何?.心输出量!前负荷怎样补液OR利尿?.全心舒张末期容积!后负荷如何血管活性药物?.系统血管阻力!还是给与正性肌力药物?.左室收缩力指数!是否有肺水肿以及程度?.血管外肺水!.?.,PiCCO临床应用,C
2、O GEDV dPmx SVR EVLW.,*not available in the USA(p 63),7,PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output,8,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,9,1.什么是PiC
3、CO技术?,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,10,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C)或室温盐水(24C),A.热稀释参数,11,12,Tb,注射,t,经肺热稀释测量：心输出量,Tb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,CO 计算：通过热稀释曲线下面积,在中心静脉注射指示剂后，PiC
4、CO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：,13,热稀释法测定以下参数,心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI),14,B.动脉脉搏轮廓分析技术,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）,15,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波
5、型，得到连续的参数,校正,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到CO,测量血压(P(t),MAP,CVP),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）,16,脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),17,PiCCO 的血流动力学参数分类,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动
6、脉压 AP 心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,18,正常值范围,ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850
7、1000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0,19,全心舒张末期容积（GEDV）胸腔内血容积（ITBV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP+PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积2,3,5,6,8,9,13,14,23 ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地 反映前负荷的情况2,3,6,7,8,9,13,14,23,PiCCO前负荷指标,20,压力和容量反映前负荷 2,ITBV(and thus GEDV)seems to be a bett
8、er indicator of left ventricular preload than PCWP“Hoeft A,Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,1995,11,21,压力和容量反映前负荷 1,心指数（CI）变化与中心静脉压（CVP）、肺楔压（PCWP）和胸腔内血容积（ITBI）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气13Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 18:142-147,1992,22,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异SVV,每搏量变异（Stro
9、ke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV 是.过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,23,SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏量变异-SVV,24,Crit Care Med 2006 Vol.34,No.5,PLR as a“reversible volume challenge”,容量反应性方法,25,“医学之欧姆定律”,PiCCO流量/后负荷指标,
10、这样的后负荷是你和心脏想要的吗?!,26,左心室收缩力指数 dPmx=动脉压力曲线的上升支,PiCCO心肌收缩力参数,27,PiCCO心肌收缩力参数,dPmx 反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,28,全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）,GEF=,GEDV,4 x SV,右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）,1,2,&,3,全心射血分数GEF,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关,29,PICCO心肌收缩力指标,心功
11、能指数 CFI=心输出量 CO/全心舒张末期容积 GEDV 与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况,30,研究表明：ARDS的病人EVLW含量较高时，联合高频通气模式只是提高氧合。EVLW正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，压力支持通气比控制通气的效果更好。,血管外肺水,血管外肺水（EVLW）肺间质的含水量反应肺水肿的程度 显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线7,8,16,21,24,25,31,PICCO肺相关指标,肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability In
12、dex，PVPI）=血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,Pulmonarv Blood Volume,静水压肺水肿,通透性肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,32,Source ComparisonCorrelationBaudendistel et al,1982,J Trauma 22:983 X-ray score vs.EVLW*77
13、%Sibbald et al,1983,Chest 83:725 comparison cardiac edemar=0,66comparison non cardiac edemar=0,7Sivak et al,1983,Crit Care Med.11:498 X-ray score vs EVLW*64%X-ray score vs.EVLW*42%Laggner et al,1984,Intensive Care Med.10:309 X-ray score vs.EVLW*r=0,84no/low/high PE,estimated by radiologistsHalperin
14、et al,1985,Chest 88:649 X-ray score vs.EVLW*r=0,51Haller et al,1985,Fortschr.Rntgenstr.142:68X-ray score vs.EVLW*66%Eisenberg et al,1987,Am Rev Resp Dis 136:662X-ray score vs.EVLW*76%Takeda et al,1995,J Vet Med Sci 57(3):481 X-ray score vs.EVLW*X-ray insensitive,EVLW和胸部X光片的对比,胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍
15、摄X光片技术方面的限制,33,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139,EVLW与死亡率 1,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,34,373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS，48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW
16、的数值病人分成四组。Sakka et al,Chest 2002,EVLW与死亡率 2,ELWI ml/kg,35,利用 EVLW治疗病人,101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC 组,36,有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。E
17、VLWI和 CVP或PCWP之间没有相关性。EVLWI和GEDI之间有明确关联。Boussat et al,Intensive Care Med,2002,感染病人的ELWI和GEDI,GEDI ml/m2,500 1000 1500 2000,ELWI*ml/kg,CVP mmHg,ELWI*,ml/kg,PAOD mmHg,ELWI*ml/kg,37,血流动力容量管理决策树,CI(l/min/m2),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),ELWI*(ml/kg)(slowly responding),3.0,3.0,700850,700850,700850,700850,EL
18、WI(ml/kg),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),CFI(1/min)or GEF(%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+=增加容量(!=慎重),V-=减少容量,Cat=儿茶酚胺心血管药物,*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850
19、,10,Optimise to SVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,38,案例 1,74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血（GCS评分3），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液,39,40,超声检查=心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液 3487 ml,低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?,为什么她会出现低血压?,41,由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去
20、甲肾上腺素，结果,42,鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果,43,大量给液,CO升高,新鲜冻血浆之前补液血代Hartmann液,44,补液后 SVV（每搏量变异）下降,45,来自案例 1 的经验 病人生命体征（CVP）正常时，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（SVV）可靠地说明前负荷低,46,案例 2,64岁男性，感染性休克，机械通气 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你是否考虑给病人补液体？,47,PiCCO血流动力学参数,CI 3.1/min/m2 正常ITB
21、VI 901ml/m2 正常EVLWI 5ml/kg 正常SVV 9%正常SVRI 802 偏低GEF 27 正常提示外周血管扩张引起低的有效循环血量,48,处理：给予去甲肾上腺素升高血压并收缩外周血管提高有效血容量再次测量PiCCO数 值：BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 5cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 920ml/m2 SVV 9%EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300,49,案例 3,95岁男性，重症胰腺炎 感染性休克 机械通气 PEEP 5BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2O,PiCCO血流
22、动力学参数：CI 3.7/min/m2 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 35 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13%偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低 dPmx 1000 偏低,50,处理：加快输液速度并给予多巴酚丁胺再次测量PiCCO数值：BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O CI 4.2/min/m2 GEDI 685ml/m2 SVV 9%EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI 1300,51,两个病人都有胸片 发白,案 例 分 析,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_le
23、velPiCCO_highLevelV05_04_02,52,33岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能衰竭,EVLW 只有 5 ml/kg,CT显示大量胸腔积液,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,53,64岁男性，因院外跌倒后进入急诊病人肥胖，有缺血性心脏病史，一年前发生心肌梗死，行PTCA及支架治疗。左心室功能不全,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,54,数天后.,PiCCO 测量 EVLW 正常,PMAN
24、FREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,55,大量胸腔积液,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,56,胸腔积液不会被包括在 EVLW 的测量中 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS 及其它引起低氧血症的肺部疾病 EVLW 将成为 ARDS 定义标准的一部分,来自案例的经验,57,不是最高CO,而是最佳CO心脏代偿能力有限时，意味心肌抑制或功能低下心功能代偿:心率和心肌收缩力 年龄依赖，性别依赖最适血压实际实际上最难找！血压对CO的影响不次于前负荷强心一定是最后选择,血流动力学管理流程,58,谢 谢,
