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1、儿童社区获得性肺炎管理指南（2013年修订）,定义,CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,不包括新生儿肺炎不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染的患儿不涉及真菌、结核分枝杆菌、原虫等病原体所致的CAP不涉及重症CAP的呼吸机支持疗法,病原学,CAP的病原学包括细菌、病毒、支原体、真菌、原虫等。本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫。必须注意儿童CAP往往有混合病原感染。,病原学,1.根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原。2.年幼儿CAP 50%由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致。3.呼吸道合胞病毒（
2、RSV）是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒型、型、型和流感病毒A型、B型。,病原学,4.肺炎链球菌（SP）是儿童CAP最常见的细菌病原体，流感嗜血杆菌（HI）、卡他拉莫菌（MC）仍是儿童CAP常见的病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿。,病原学,5.MP不仅是学龄前和学龄前期儿童CAP常见病原，在1-5岁儿童中亦不少见。6.婴幼儿常见病毒-细菌、病毒-病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。,病原学,病原学,病原学,临床特征,CAP患儿可有发热、咳嗽、喘呜、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹
3、痛等症状。,临床特征,1发热2呼吸频率(respiratory rate，RR)增快3胸壁吸气性凹陷4呼吸困难：呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。5喘鸣6湿性罗音等体征,严重度评估,2月龄5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎。如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎。,严重度评估,住院指征1呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度(SaO：)092(海平面)或090(高原)或有中心性紫绀；2呼吸空气条件下，婴儿RR70次min，年长儿RR50次min，除外发热、哭吵等因素的影响；3呼吸困难：胸壁吸
4、气性凹陷、鼻翼扇动；4间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5持续高热35 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；6胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7拒食或有脱水征者；8家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。,严重度评估,收住院或转至ICU的指征。具备下列1项者：1吸人氧浓度(FiO2)06，SaO：092(海平面)或090(高原)；2休克和(或)意识障碍；3呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。,放射学诊
5、断评估,1.对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查2.。对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查3.胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规,放射学诊断评估,4.除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎5.胸片征象对CAP病原学提示性差6.对临床上已经康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片检查,实验室检查,1.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性CAP。2.CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿
6、都应监测动脉血氧饱和度。,实验室检查,3.拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查4.拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他呼吸道病毒。,实验室检查,5.临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的14是MP感染的确诊依据6.有胸腔积液者尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养。,临床征象对病原学的提示,1.细菌性肺炎特征：腋温38.5呼吸增快，存在胸壁吸气性凹陷可有两肺干湿罗音，喘鸣症状少见，临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象，可并
7、存其他病原感染。,SP肺炎,表现为发热、咳嗽，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的SP休克。SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸。,葡萄球菌肺炎（SA）,起病时与SP肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润，肺脓肿，肺大疱，脓胸或者脓气胸等。他也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。,超抗原,超抗原是指能在极低浓度下即可非特异的刺激多数T细胞克隆活化增殖，产生极强免疫应答的物质。其中外源性超抗原多为金葡菌肠毒素，链球菌致热外毒素，M蛋白等。其作
8、用为参与某些病理过程（休克AIDS），诱导自身免疫应答（自身免疫病），诱导免疫抑制等。,HI肺炎,以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重，中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸，脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。,大肠埃希菌肺炎,常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于SA肺炎。,百日咳肺炎,可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎。,病毒性肺炎特征,多见于婴幼儿喘鸣症状常见腋温一般38.5明显胸壁吸气性凹陷肺部多有过度充
9、气体征胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。,腺病毒肺炎,多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性，表现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡，面色不佳，肺部密集湿罗音为突出表现，典型的胸部影像学表现为大片肺实变。,MP肺炎特征,多见于学龄期儿童，装表现为发热，咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音胸片呈肺间质浸润性，小叶性，大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎。,沙眼衣原体肺炎特征,患儿常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见
10、，胸片有浸润阴影。常无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。,治 疗,原则轻度CAP可以在门诊家中治疗，由社区乡镇医疗中心管理。如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗。,治 疗,原则 重度CAP应收住院治疗，选择区县级及以上医院。,治 疗,对症支持治疗1.CAP患儿出现烦躁不安提示可能缺氧。海平面、呼吸空气条件下，SaO2092或PaO260 mm Hg应予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉搏、RR和脉搏血氧饱和度。2.不需要常规静脉补液，但有需要者应注意。鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管；少量多次喂食可减轻对
11、呼吸的影响。,治 疗,对症支持治疗3.补液种类为510葡萄糖溶液与生理盐水(比例为45：1)，总量按基础代谢正常量的80%计算，补液速度应24 h匀速，控制在5 ml(kgh)以下。4.拍背、头低位引流等不必常规采用，特别是为重CAP不适宜，但定时更换体位是必要的。,治 疗,糖皮质激素治疗。CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。,治 疗,糖皮质激素治疗。下列情况可以短疗程(35 d)使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎
12、性反应者。-有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加 用糖皮质激素。-使用剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙 12mg/（kg.d）或地塞米松0.2-0.4mg/（kg.d）,治疗（抗生素）,1.单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性。2.有效而安全是选用抗生素的原则。轻度CAP可可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用。,抗菌药物选择的几个具体问题,病原治疗还是经验治疗经验选择抗菌药物的依据内酰胺类和大环内酯类避免氨基糖甙，喹诺酮类（18岁），四环素类（8岁以下），特别提出6个月CAP，慎用阿奇霉素。青霉素不敏感肺炎链球菌：使用适当剂量的
13、青霉素或阿莫西林依然有效。,治疗（抗生素）,3.初始治疗均是经验性选择抗菌药物 轻度CAP：对13月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。对4月龄5岁患儿：首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7：1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类耐药突出，阿奇霉素作为替代选择。对5岁青少年：首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。,治疗（抗生素）,重度CAP应该住院治疗，初始经验性选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖SP、HI、MC和SA，还要考虑MP和CP的可能和病原菌耐药状况。可以首选下
14、列方案之一：阿莫西彬克拉维酸(5：1)或氨苄西林舒巴坦(2：1)或阿莫西彬舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松头孢噻肟。,目标治疗,SP：PSSP首选青霉素或阿莫西林，PISP大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松，头孢噻肟，备选万古霉素及利奈唑胺HI,MC：首选阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，备选23代头孢菌素或新一代大环内酯类。葡萄球菌：MSSA、MSCNS（凝固酶阴性金葡）首选苯唑西林，第1-2代头孢菌素，备选万古霉素。MRSA、M
15、RCNS首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重咳联合用利福平。,目标治疗,肠杆菌科（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌）：不产ESBLs菌依据药敏结果，首选3、4代头孢菌素或哌拉西林等，备选哌拉西林/他唑巴坦，产ESBLs菌轻中度首选哌拉西林/他唑巴坦，重症选用亚胺培南，美罗培南等，产AmpC酶者可选头孢吡肟，备选亚胺培南，美罗培南.A群链球菌：大剂量青霉素，阿莫西林，备选头孢曲松，头孢噻肟MP，衣原体，百日咳：首选大环内酯类，8岁以上可选多西环素，嗜肺军团菌：首选大环内酯，可联用利福平。,治疗（抗生素）,初始治疗48h后应作病情和疗效评估，72h再评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善
16、、呼吸道症状部分改善3-5d。SP 710d HI、MSSA 14d MRSA 2128d G-肠杆菌1421dMP,CP,1014d 嗜肺军团菌肺炎2128d,治疗,抗病毒 病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理仍很重要 特异性病因治疗 流感病毒 腺病毒 巨细胞病毒,吸入利巴韦林治疗RSV所致CAP婴儿的有效性存在争议，考虑到气溶胶管理，该药对健康护理提供者潜在的毒性作用及其疗效等问题，不推荐用于RSV肺炎治疗。,更昔洛韦是儿童CMV感染一线用药。CMV肺炎可使用该药，但应注意该药的骨髓毒性，可致粒细胞、血小板减少，当外周血中性粒细胞0.5*109或血小板25*109示必须停药。,治疗,胸腔积液2%-12%CAP合并胸腔积液，最常见于细菌性肺炎患儿积液量的多少和呼吸困难的程度是决定治疗方案的重要因素,治疗,儿科软式支气管镜术用于重症或难治性肺炎,特异性预防,1.RSV单克隆抗体2.疫苗 SP疫苗：七价肺炎球菌结合疫苗（2岁）b型流血嗜血杆菌结合疫苗（Hib结合疫苗）（小于6个月，1岁半加强）流感病毒疫苗（6个月）百日咳疫苗（3，4，5月）,
