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1、全科医师培训急诊案例,安徽医科大学第一附属医院急诊医学科安徽 医科大学急诊教研室俞凤,病史介绍,患者李，男，岁。因发热.，晚时来某院急诊。自诉中午始发热，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，无腹泻，小便次数多。既往有高血压病史10余年，长期口服降压药（不详），有血糖偏高史，未治。,病史介绍,体检：神清，血压130/70mmHg、心率102次/分，齐，无杂音。两肺呼吸音粗糙、无干湿啰音。血常规：白细胞9L，中性0。医生按感冒处理，并嘱患者回家休息。,病史介绍,次日上午时，患者再次就诊，呈昏迷状态，BP70/40mmHg，胸片示右上肺大叶肺炎，立即抢救，给予扩容，抗炎，血管活性药物应用。下午时死于感染性休克。
2、,问题,请问：此案例医生有没有责任？医生的问题出在哪？如果是你，该如何处理？为什么？,总结,（1）岁高龄患者在高热达1且诊断尚不明的情况下，未予留观是不妥当的。（2）医师忽视了老年患者的特点即基础疾病多、病情复杂多变、不易明确诊断、易出现多系统疾病、易出现衰竭现象等。医生缺乏严密观察、应急准备、及时抢救的高度责任感，造成了患者死亡，不能说是与医生的责任无关。,总结,（3）此案例死亡诊断为右上大叶肺炎、感染性休克。老年人患病通常病情凶险，死亡率高，即使留观治疗、抢救及时，死亡率仍很高，但并不因此排除医生的责任。对患者没有进行胸部X片，仅以症状来判断为感冒，未及时作出肺炎的诊断，导致延误治疗。,总
3、结,（4）及时识别危重症，重视生命“八征”。（5）要对社区获得性肺炎（CAP）的发病、发展过程有一个清醒的认识。及时识别重症CAP。,急危重症的识别,危重症的快速识别要点,患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现。存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制和衰弱的患者可能无法表现出明显的全身炎症反应。,危重症的快速识别要点,掌握急危重症的思维程序掌握生命八征体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、瞳孔、皮肤粘膜,危重症病情判断思维程序,濒死、随时有生命危险致死性或非致死性从重轻的思维过程仔细甄别“潜在危重病”,危重病“生命八征”,通过对危及生命的
4、重点八项体格检查，来快速识别是否是危重症体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。,体温,重视过高体温和过低体温过高体温往往提示炎症反应重过低体温或体温不升提示休克或心功能不全的可能,脉搏,有无脉搏细弱是否整齐重视不明原因的心动过速,呼吸,呼吸是否平稳，过快过慢的呼吸频率都提示病情严重仔细听诊两肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音及时进行辅助检查，包括血气分析、胸片、心电图、心肌酶、D-二聚体等,血压,有无休克，注意既往有无高血压史应动态监测,神志,是否清楚，对答切题是否有意识改变，哪怕是最轻的嗜睡，也要引起重视烦操不安、谵妄往往提示休克的早期注意一般精神状况,瞳孔,瞳孔散大固定提示心搏骤
5、停瞳孔缩小提示有机磷、毒品中毒、安眠药过量，脑干病变瞳孔不等大提示脑疝形成,尿量,正常大于30ml/h，小于25ml/h为少尿，小于5ml/h为无尿。少尿或无尿提示肾灌注不足或肾实质损害，见于脱水、休克、肾功能不全。尿量的监测是严重脓毒症早期复苏指标之一。,皮肤粘膜,皮肤苍白，四肢湿冷，花斑提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤粘膜广泛出血提示发生了凝血机制障碍或血小板减少，如DIC,社区获得性肺炎诊治（Community-acquired pneumonia，CAP）,CAP诊断,1-4项中任何1项加第5项，可确立CAP临床诊断,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，
6、伴或不伴胸痛发热肺实变体征或(和)闻及干、湿性啰音血WBC10 x109/L或4x109胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,诊断尚不能确定病情不稳定 处于变化中有潜在发生急性多器官功能不全的可能不具备及时随诊条件,急诊留观,年龄65 岁存在基础疾病或相关因素存在异常体征存在实验室和影像学异常,住院治疗,入住ICU,主要标准:气管插管机械通气或脓毒性休克,需要血管收缩药物次要标准:呼吸频率30 次/min;PaO2/FiO2 250;多叶、段性肺炎;意识障碍/定向障碍;氮质血症；白细胞减少症；血小板减少症；低体温
7、；低血压,需要积极的液体复苏,满足一条主要标准 或三条次要标准,满足两项或 两项以上标准,CAP分层诊治,CAP,Nazarian DJ et al.Ann Emerg Med.2009 54(5):704-31.,社区医院或门急诊医生可采用CURB-65评价标准快速评估CAP患者病情,CURB-65评价标准,临床指标,意识障碍（coma),血尿素氮(BUN)7mmol/L,呼吸频率30次/分,收缩压90mmHg或 舒张压60mmHg,年龄65岁,社区获得性肺炎根据病情分级、基础疾病、治疗场所，病原体分布情况有所不同,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,CAP的病原学构成,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识推荐治疗方案,CAP推荐治疗疗程,2007年IDSA/ATS指南推荐：抗菌药物使用到退热后48-72h，在达到病情稳定*之前避免过早停药，疗程不短于5 d对于存在初始治疗对致病菌无效或合并肺外感染如脑膜 炎等复杂CAP患者，抗菌药物疗程需适当延长,*病情稳定标准：体温37.8、心率100次/分、呼吸频率24次/分、收缩压90mmHg、动脉血氧饱和度(SaO2)90%、PaO260mmHg、能经口进食、神志状态正常,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,THANK YOU!,
