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1、呼吸道常见健康问题全科医师社区培训课程,深圳市人民医院呼吸内科 邱晨,社区获得性肺炎,指在医院外获得的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,院内获得性肺炎,指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎包括在住院期间感染而在出院后才发生的肺炎,肺炎共同特点（1）,指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症病因以感染（细菌、病毒、寄生虫）为最常见症状：发热、咳嗽、脓痰、气短体征：肺实变体征和/或湿罗音,肺炎共同特点（2）,血象：白细胞及中性粒细胞分类升高、伴或不伴核左移胸部X线：片状或斑片状浸润阴影或间质性改变排除肺
2、结核、支气管炎等疾病,肺炎分类,病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原 体肺炎、真菌性肺炎等解剖分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质 性肺炎,肺炎球菌肺炎,院外感染的主要致病菌发病的先决条件致病菌进入下呼吸道机体抵抗力下降,临床表现,有上呼吸道感染病史或受凉、劳累、醉酒等病史起病急，高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛等表现典型痰液：铁锈色痰体征：可闻及湿啰音,实验室检查,血常规：中性粒细胞数增加血培养结果可以确诊，痰培养只提供参考胸片：肺纹理增多、实变局限于一叶伴典型支气管充气征等表现,治疗,青霉素首选也可用1代头孢、红霉素、氯林可霉素青霉素耐药时，使用红霉素、氯霉素或万古霉素,葡萄球菌性肺炎,由葡萄
3、球菌引起的急性肺化脓性感染病情较重多见于抵抗力下降、免疫缺陷的患者,临床表现,与肺炎球菌肺炎相似易形成坏死的脓肿，并产生严重的中毒症状X线：支气管肺炎表现，可有典型的多发性肺脓肿形成可并发支气管胸膜瘘,诊断,血培养结果阳性可以确诊假阳性较少见,治疗,具有抗青霉素酶效果的青霉素,克雷白杆菌肺炎,多为院内获得性肺炎多见于婴幼儿、老年人以及免疫功能损害的患者,临床表现,特异性表现：红棕色胶冻状痰液起病急，全身中毒症状重X线：可有肺部脓肿，叶间隙下坠（渗出液粘稠引起）,诊断,多次符合要求的痰培养结果一致,治疗,内酰胺类+氨基甙类/喹诺酮类 内酰胺类多为III 代头孢,传染性非典型肺炎（SARS）,病因
4、特征防治,禽流感（Avian Influenza AI）,指由禽流感病毒引起的一种人、禽共患的急性传染病。主要发生在鸡、鸭、鹅、鸽子等禽类，引起从呼吸系统到严重全身败血症等多种症状。,禽流感,按病原体的类型，禽流感可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类。高致病性禽流感因其传播快、危害大，被世界动物卫生组织列为A类动物疫病，我国将其列为一类动物疫病,禽流感,禽流感的传染源主要是感染了病毒的鸡、鸭。人类直接接触感染病毒的家禽及其粪便可能会受到感染。此外，通过飞沫及接触呼吸道分泌物也可传播。截止到目前，没有证据表明禽流感病毒可以在人类之间传播。,禽流感,禽流感病毒不耐热，100一分钟即可灭活，对干
5、燥、紫外线照射、汞、氯等常用消毒液都很敏感，所以进食煮熟的鸡、鸭肉不会感染禽流感；不与染病的禽类直接接触，一般也不会感染禽流感。,禽流感,科学的生活方式对保障健康非常重要，平时应加强体育锻炼，注意环境、饮食与手的卫生，可预防多种传染病的发生。我国尚未发现人员感染,支气管炎（急、慢性）,急性支气管炎：由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的支气管粘膜急性炎症，有自限性，可完全恢复慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征,急性支气管炎,病因：常由上呼吸道感染引起临床表现先有上呼吸道感染症状咳嗽，干咳到粘痰，脓痰表示有细菌
6、感染35天急性感染症状消失咳嗽持续数周无合并症时，可无肺部体征,诊断和治疗,诊断：症状+体征治疗：一般支持治疗，可应用抗生素，以口服为主,慢性支气管炎,病因大气污染吸烟感染过敏因素其它：如自主神经功能失调、遗传等,临床表现,症状：咳嗽、咳痰、喘息或气促体征早期可无异常体征急性发作期可有散在的干、湿啰音喘息型可有哮鸣音及呼气延长，且不易完全消失,实验室检查,X线：可见双肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，下野较明显呼吸功能早期无异常晚期有阻塞性通气功能下降的表现,诊断,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检
7、查依据（如X线、呼吸功能等）,治疗,急性发作期控制感染化痰、镇咳解痉、平喘气雾疗法缓解期：锻炼、加强体质、预防感冒,支气管哮喘,是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道反应性，并引起气道缩窄,病因,尚不清楚，与多基因遗传有关，受遗传因素和环境因素的双重影响发病机制不完全清楚，与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,外源性过敏原,吸入性过敏原摄入性过敏原接触性过敏原常见过敏原：屋尘、粉尘、花粉、真菌、昆虫等,主要诱因,指过敏原以外的各种激发哮喘发作的非特异性因素包括气候、呼吸道感染、运动、药物、食物和精神心理
8、因素等,临床表现,症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，用支气管舒张药或自行缓解运动性哮喘可表现为运动时出现胸闷和呼吸困难体征可有广泛的哮鸣音和呼气音延长,肺功能检查,呼气流速的全部指标均显著下降FEV1、FEV1/FVC%、MMER、MEF25%、MEF50%、PEF均下降，缓解期或支气管扩张药可使这些指标好转用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加,PEF的测定,每日23次定时测定最大呼气流速的绝对值越低，气流阻塞越严重变异率越小，病情越稳定用药前后绝对值和变异率的变化来判断药效,实测值占预计值的百分比,正常（预计）值 实测值 正常（预计）值,X100,每日最大
9、呼气流速变异率,每日最高值 最低值 最高值,X100,支气管激发试验,适应症：FEV1基础值70%预计值常用非特异性支气管激发试验、运动激发试验或过度通气激发试验阳性指标：FEV1或PEF下降20%时，所需组胺累积量7.8mol，乙酰甲胆碱累积量12.8 mol意义：间接判断气道高反应性是否存在,支气管舒张试验,适应症：FEV1基础值=15%意义：气道是否具有高反应性，及患者对药物的效果如何；阴性不能否定哮喘，并存在少量的假阳性,诊断（一）,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的
10、哮鸣音、呼气相延长,诊断（二）,上述症状可经治疗或自行缓解症状不典型者至少有以下一项阳性支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率=20%除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,严重度评估,分为急性发作期和缓解期缓解期指经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并持续4周以上病情评估非急性发作期病情的评价急性发作期严重程度的分度（轻度、中度、重度、危重）,非急性发作期病情评估,间歇发作临床特点：间歇出现症状，=80%预计值，PEF变异率20%,间歇发作,使用药物：按需间歇使用快速缓解药治疗用药强度取决于症状的严重程度，可能需要吸入糖皮质激素
11、,轻度,临床特点：症状=每周1次，但每月2次，PEF或FEV180%预计值，PEF变异率20%30%使用药物：长期预防药物（如抗炎药物+长效支气管扩张剂）,中度,临床特点：每日有症状，发作影响活动或睡眠，夜间哮喘症状每周1次，PEF或FEV160%，30%使用药物：长期预防药物（如吸入糖皮质激素，每日吸入短效激动剂和/或长效支气管扩张剂）,重度,临床特点：症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，PEF，FEV130%使用药物：多种长期预防药物（大剂量吸入皮质激素，长效支气管扩张剂和/或长期口服糖皮质激素）,鉴别诊断,心源性哮喘多发生于老年人，有基础性疾病（高血压病、冠心病）
12、夜间发作多见，大量血性泡沫痰，两肺底广泛湿啰音难以鉴别时，可使用氨茶碱治疗，禁用吗啡,合并症,急性发作可合并气胸、纵膈气肿、肺不张等长期反复发作可合并慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张、肺纤维化等,治疗,脱离变应原药物治疗抗炎药抑制过敏介质释放的药物支气管舒张药脱敏疗法,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1:间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2:轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3:中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4:严重而持续,控制药：每天用药吸入激素如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天用药吸入激素和长效支气管
13、扩张剂考虑使用抗白三烯制剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护,GINA Guidelines 1998,抗炎药,皮质激素吸入疗法剂型：定量气雾剂和干粉粉雾剂吸入剂量大小取决于症状和肺功能皮质激素的全身用药多为重度哮喘患者急性期快速疗法、短程突击疗法和长程维持疗法,支气管舒张剂,2受体激动剂茶碱类抗胆碱能药物白三烯受体拮抗剂,定量雾化吸入器（MDI）：,急
14、性发作期的治疗,轻度吸入短效2受提激动剂，也可加用口服受体激动剂或小量茶碱控释片夜间哮喘可以吸入长效2受体激动剂或口服长效2受体激动剂定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药,中度,规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂可加用氨茶碱缓慢静注、抗胆碱药雾化吸入，同时加大糖皮质激素吸入剂量（600g/d）或口服激素（60mg/d）,重度至危重度,持续雾化吸入2受体激动剂，或静滴沙丁胺醇或氨茶碱，雾化吸入抗胆碱药，静滴糖皮质激素（100-300mg/d）维持电解质平衡、纠正酸碱平衡、氧疗(必要时进行机械通气)、抗感染等对症处理,非急性发作期的治疗,原则：个体化、最小量、最简单联用、最少副作用、达到最佳控
15、制症状36个月评估一次病情调整治疗方案，升级或降级治疗,哮喘患者的教育（一）,相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以控制哮喘发作了解哮喘的促（诱）发因素，找出避免诱因的方法简单了解哮喘的本质和发病机制,哮喘患者的教育（二）,熟悉哮喘发作先兆表现和相应处理方法学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法,哮喘患者的教育（三）,了解常用的平喘药物的作用、正确用量、用法、副作用掌握正确的吸入技术知道什么情况下应去医院就诊与医生共同制定出防止复发、保持长期稳定的方案,哮喘的管理,鼓励患者和医护人员建立伙伴关系通过规律的肺功能监测(PEF)
16、客观的评价哮喘发作的程度避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少复发制定哮喘长期管理的用药计划制定发作期处理方案长期定期随访保健,管理成功的目标（一）,尽可能控制、消除有关症状，包括夜间症状预防、控制哮喘发作，使去医院就诊次数达到最低限度使肺功能尽可能接近正常水平保证患者能参加正常活动,管理成功的目标（二）,受体激动剂用量最少，乃至不用也能控制病情任何药物副作用减至最少预防发展为不可逆性气道阻塞预防患者发生猝死,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,定义：是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。气流受限通常是进行性发展并伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应。主要特征：慢性气流阻塞，并进行性发展。,COPD的常
17、见原因,慢性支气管炎和肺气肿为最常见原因慢性支气管炎：为临床范畴，指连续的两年中至少有3个月的咳嗽及咳痰，不一定有气流受限肺气肿：为病理学术语，指肺泡及其组成成分的正常形态被破坏或丧失,无气流阻塞的慢性支气管炎和/或肺气肿不能诊断为COPD多年哮喘患者出现不能缓解的哮喘症状时(即气流阻塞不能完全逆转)，可诊断为COPD,危险因素,吸烟（最重要的因素）大气污染感染过敏因素其它：气候变化等,临床表现,症状：咳嗽、咳痰、活动时气促，常有这些症状的急性加重并不是所有咳嗽、咳痰的人都会发展为COPD，但在出现气流受限前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的症状体征：桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减低，呼气延长,临
18、床类型,支气管炎型支气管病变较重，肺气肿病变较轻常有多年吸烟、慢性咳嗽、咳痰史肥胖、紫绀、颈静脉怒张等表现X线：肺纹理增粗，无明显肺气肿肺功能：通气功能明显受损,肺气肿型,肺气肿较严重消瘦、呼吸困难明显、无紫绀X线：双肺透亮度增加肺功能：通气功能损害小于支气管炎型，肺泡通气功能正常或过度通气,诊断要点,慢性咳嗽：间歇有或每天有，少数仅夜间有慢性咳痰急性支气管炎反复发作呼吸困难：进行性、持续性、运动时加重、合并呼吸道感染时加重危险因素接触史,肺功能检查,肺功能检查用于确诊COPD测定指标：FVC和FEV1特征性表现：FEV1和FEV1/FVC均下降,通气功能障碍,如无法进行肺功能检查，临床症状和
19、体征（异常的气短和用力呼气时间延长）有助于诊断COPD患者均有呼气峰流速下降，但特异性差,治疗（一）,戒烟控制职业性环境污染急性加重期使用抗菌素支气管扩张剂：抗胆碱能药物、2受体激动剂和茶碱,治疗（二）,糖皮质激素：仅在某些患者急性发作时考虑使用吸入皮质激素，不长期口服流感疫苗粘液溶解剂,治疗（三）,非药物治疗氧疗康复治疗：运动训练、营养指导、教育手术治疗：对严重的COPD患者可进行肺大疱切除术和肺移植，肺减容术尚无足够证据支持,预防,戒烟避免有害粉尘吸入预防呼吸道感染对慢性支气管炎患者进行肺通气功能监测,肺癌,源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散最常见的恶性肿瘤,病因,吸烟大
20、气污染室内微小环境污染职业危害慢性肺部疾病营养缺乏（维生素A、B2、E等）遗传因素,病理,小细胞肺癌非小细胞肺癌鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌,临床表现,原发症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等胸内蔓延的症状：胸痛、呼吸困难、声嘶哑、上腔静脉阻塞等远处转移的症状：锁骨上、颈部等淋巴结肿大等非转移症状：厌食、乏力、体重下降等,诊断,可疑患者的症状和体征（一）高危人群：40岁以上，长期吸烟，患有慢性呼吸道疾病，具有肿瘤家族史或致癌职业接触史不明原因刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰原有慢性肺疾病，近期加重，持续23周不愈,症状和体征（二）,肺结核病人经正规抗结核治疗无效，病灶增大有非特异性全身性皮肤、神经、
21、内分泌表现者体检有单侧局限性哮鸣音或湿啰音,实验室检查,胸部X线检查胸部CT扫描及磁共振痰脱落细胞学检查支气管镜检查病理学检查癌标志物检查,实验室检查,胸部X线检查胸部CT扫描及磁共振痰脱落细胞学检查支气管镜检查病理学检查癌标志物检查,治疗,原则：以手术为主的综合治疗手术治疗放疗化疗局部治疗介入性治疗,气胸,自发性气胸人工气胸外伤性气胸,病因,基础肺部病变：肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿、尘肺等特发性气胸,临床类型,闭合性（单纯性）气胸张力性（高压性）气胸交通性（开放性）气胸,临床表现,症状与肺部基础疾病、气胸发生速度、胸膜腔内积气量及其压力有关可有呼吸困难、胸痛、胸闷、气促、咳嗽、烦
22、躁不安、脉速等表现。,X线胸片表现,肺部受压，气胸线以外透亮度增加，无肺纹理可有纵隔气肿大量气胸时可有纵隔和心脏向健侧移位局限性气胸易遗漏，需在x线透视下转动体位,诊断,X线显示气胸征象是确诊证据病情危急时可在患侧胸腔积气体征最明显处试穿、抽气测压,治疗,目的：促进患侧肺复张、消除病因及减少复发方法：保守治疗胸腔减压（胸腔穿刺抽气与闭式引流）开胸手术胸腔镜手术,保守治疗,指征：气胸量=70mmHg严格卧床休息、吸氧，酌情进行镇静、镇痛等对症处理治疗基础疾病随时检测病情，防止呼衰发生,排气疗法,闭合性气胸：可选用胸腔穿刺抽气，每次抽气1L，直至肺大部分复张高压性气胸：张力性、交通性气胸，或心肺功
23、能较差、自觉症状重的闭合性气胸应尽早行胸腔闭式引流,交通性气胸,经负压吸引后，破口可以闭合，转变为闭合性气胸如单纯排气效果不佳，可经胸腔镜关闭破口,并发症及其处理（一）,复发性气胸：多次复发可行胸膜修补术或胸膜粘连疗法脓气胸：抗生素治疗（全身和局部），必要时考虑手术,并发症及其处理（二）,血气胸：抽气排液、适当输血等纵隔气肿与皮下气肿：随胸腔内气体排出减压可自行吸收，吸入高浓度氧有助于气肿消散,胸腔积液,渗出性胸腔积液：结核病、恶性肿瘤等漏出性胸腔积液：心力衰竭、上腔静脉受阻、低蛋白血症等,临床表现,积液量0.5L，出现胸闷、心悸、呼吸困难、局部叩诊浊音、呼吸音减低等,影像诊断,X线：肋膈角变
24、钝（少量积液）、外高内低、边缘整齐的弧形阴影B超：有助于诊断包裹性积液、探查胸水掩盖的肿瘤、协助穿刺定位CT：有较高的敏感性和密度分辨率,结核性胸膜炎,实验室检查,胸水常规检查：外观、细胞数、比重、蛋白含量、类脂、葡萄糖等胸水酶学检查：LDH、ADA等胸水病原学检查胸膜活检,渗出液与漏出液的鉴别,渗出液 漏出液外观混浊，易凝固 清澈透明，不凝固细胞数500X106 1.018 30g/L 0.6 200 200,治疗,胸腔穿刺抽液少量胸水在B超引导下抽液大量胸水在肩胛下角线第7肋间抽液第一次抽液800-1000ml注意胸膜反应的发生,睡眠呼吸暂停综合征（SAS）,指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反
25、复发作30次以上或睡眠呼吸紊乱指数超过5次以上,临床征象和高危人群（一）,打鼾，尤其是鼾声响，打鼾与无声交替白天嗜睡或特别容易入睡夜间憋醒、遗尿、恶梦频繁和梦游者继发性红细胞增多症,临床征象和高危人群（二）,肥胖、颈粗短、下颌短小体形者不明原因的晨起头痛、头晕、口干、咽痛等不明原因的记忆力减退、性格改变、中青年或顽固性高血压、夜间心律紊乱或心绞痛、早衰、性欲减退等,诊断方法,标准诊断方法：多导睡眠图（PSG）简易诊断方法便携式简易监测仪单纯外周血氧饱和度监测部分时间的或者白天的PSG多次小睡潜伏时间试验（MSLT）,诊断标准,呼吸暂停：睡眠时口鼻气流完全停止超过10秒低通气：潮气量明显下降，4
26、%呼吸紊乱指数：AHI，即平均每小时睡眠呼吸暂停次数+低通气次数,分型,中枢性,阻塞性,混合性 兼有以上两者情况,并 发 症,呼吸衰竭，肺心病意外事故，如驾车时打磕睡致车祸高血压，心律失常,诊 断,有上述症状夜间血氧饱和度监测多导睡眠图检查测定睡眠中的EEG、ECG、眼动图、肌电图、口鼻气流、胸腹式呼吸运动、脉搏、血氧饱和度，可以确定诊断、分型，判定病情轻重和治疗效果,治 疗,一般措施药物治疗手术治疗口器的应用机械通气其它：体位、特制枕头,一般措施,控制体重，减肥睡前避免饱食、饮酒、服用镇静剂、避免仰卧位治疗基础病,减肥,肥胖是重要危险因素减轻体重5-10%以上改善夜间呼吸暂停So2上升症状改
27、善,戒烟酒、禁用安定药,选择性地抑制上呼吸道肌肉的活动烟雾刺激咽部粘膜，引起炎症、充血,药物治疗 疗效不确切,手术治疗,扁桃体摘除术悬雍垂腭咽成行术下颌骨前移术颌面重建术上气道重建气管切开,口器的应用(一）,机制 防止舌根后坠将下颌骨推向前,口器的应用,ASDA推荐的指引用于单纯鼾症或轻度呼吸暂停病人中重度呼吸暂停病人，拒绝或表能耐受CPAP而且无手术指征,特制枕头,睡眠体位,侧卧位,CPAP（连续正气压睡眠呼吸机）,正压空气进入呼吸道功能残气增加减少上气道阻力刺激上气道机械受体增加上气道肌张力阻止睡眠时上气道塌陷保持上气道开放,持续气道正压（CPAP）通气,经鼻CPAP的应用是一个里程碑增加
28、气道内压力，产生经壁正压，保持气道通畅疗效肯定，有效率高于90%,咯血的常见原因及处理原则,喉部以下呼吸道出血经口腔喀出称为咯血轻度：痰中带血或咯血100ml中度：100300ml重度：超过300500ml,病因（一）,支气管疾病支气管扩张支气管内膜结核支气管腺瘤支气管肺癌,病因（二）,肺动静脉瘘肺寄生虫病：如肺吸虫、肺阿米巴病等心血管疾病：风心二狭、左心衰引起的肺充血水肿、肺栓塞等其它：肺部胶原性疾病、肾炎肺出血综合症、血小板减少性紫癜等,诊断方法,病史与体征X线检查血常规、痰涂片等实验室检查支气管镜检查,处理原则（一）,一般治疗：注意休息、镇静（心肺功能不良、咳嗽无力者避免使用），密切注意
29、患者的呼吸、血压、脉搏等生命体征保持呼吸道通畅：卧位或侧卧位，头偏向一侧；床旁备吸引器，必要时作气管插管吸引,处理原则（二）,止血药物小量喀血：肌肉注射或静滴止血药物喀血不止：垂体后叶素缓慢静滴，注意血压支气管动脉栓塞术外科手术治疗,大喀血窒息的处理,仔细观察、及时预见注意体位引流，保持呼吸道通畅药物止血呼吸兴奋剂必要时吸氧加强病因治疗，防止并发症发生,纤维支气管镜的指征,适应证（一）临床或胸部x线阴影疑为肺癌者不明原因的咳嗽、喀血疑为支气管腔内阻塞性病变者,适应证（二）,性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需通过活检或刷检来确诊收集下呼吸道分泌物做细菌学检查原因不明的喉返神经或膈神经麻痹
30、,适应证（三）,气管食管瘘用于解除肺不张、钳取异物等急诊抢救应用,禁忌证（一）,肺功能严重损害，不能耐受检查者心功能不全、严重高血压或心率紊乱者主动脉瘤出、凝血机制严重障碍者,禁忌证（二）,哮喘发作或大喀血，原则上属禁忌，若作为抢救治疗措施应慎重考虑对麻药过敏，不能用其他药物代替者,肺功能检查,肺容积：指肺内容纳的气体量肺总量可分为以下四个基础容积潮气量（VT）补吸气量（IRV）补呼气量（ERV）残气量（RV）,定义,潮气量（VT）:平静呼吸时，每次呼出或吸入的气量补吸气量（IRV）:平静吸气后所能吸入最大气量,定义,残气量（RV）:最大呼气后肺内所含的气量补呼气量（IRV）:平静呼气后所能呼
31、出最大气量,四种肺容量,深吸气量（IC）：平静呼气后所能吸入最大气量，VT+IRV肺活量（VC）:最大吸气后所能呼出最大气量，IC+ERV,功能残气量（FRC）:平静呼气后肺内所含的气量，ERV+RV肺总量（TLC）:最大吸气后肺内所含的气量，VC+RV,通气功能,通气功能,检测指标静息通气量：潮气量 X 呼吸频率最大通气量(MVV)用力肺活量（FVC）用力呼气中段流量（FEF25%75%）,测定通气功能的评价,限制性：VCRV TLC FEV1/FVC正常/RV/TLC 正常/轻度,通气功能障碍,阻塞性：VC正常/RV TLC 正常/FEV1/FVC RV/TLC 明显,通气功能障碍,时间依
32、赖性抗生素,时间依赖性抗生素：杀菌效果取决于血与组织中药物浓度超过病原体MIC 2-4倍的时间，如大多数-内酰胺类抗生素和万古霉素用药原则是将给药的间隔时间缩短，而不必将每次剂量增大研究表明，-内酰胺类抗生素水平高于MIC的时间应占给药间隔的40-60%。对于半衰期较短的-内酰胺类抗生素如cefuroxime,ceftazidime,piperacillin/taobactam,应通过持续给药或一天数次给药，维持长时间的大于MIC水平,浓度依赖性抗生素,浓度依赖性抗生素：杀菌效果取决于最高血药浓度给药的原则是延长时间间隔，增大每次剂量，最大化的提高药物浓度如喹诺酮类和氨基糖甙类最佳杀菌效果是在高于MIC 10-20倍水平，达到这一水平，大多数细菌在短暂时间内死亡防止耐药菌株的出现，降低药物在组织和细胞积聚所引起的毒性作用,邱晨 市话通 83099628,
