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1、石远苹 赣州市 人民医院药剂科,处方点评与不合理用药分析,主 要 内 容,一.处方管理办法对处方审核的具体规定二.“处方点评”的实施三.不合理用药分析,背 景,2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。,一.处方管理办法对处方审核的规定,处方管理办法第三十四条,药师逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法。,第三十七条“四查十对”,查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,“处方书写规范”的审核,1.处方
2、内容审核包括：,前记处方前记包括病人的姓名、性别、年龄、日期、处方编号、医院及科室全名等。正文包括药物的名称、规格和数量后记,2.处方颜色的审核：普通：白色；急诊：黄色；儿科：淡绿色；“麻、精一”：淡红色“精二”：白底红字,对“处方书写规范”的审核，包括患者一般情况、临床诊断填写清晰完整、字迹清楚，不得涂改，如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。单张处方药品种类不得超过5种药品。,处方用量审核,1）急诊处方一般3日量：有时不易确诊需临床观察 此时给药是对症治疗、缓解症状；2）普通处方一般7日用量：7日用量已可算作一个疗程，7日后复诊、根据病情恢复情况再用、停药或调整用药。,处方用量审核,用药
3、量可酌情延长的适应范围 主要指慢性病患者、老年人群；特殊情况（行动不方便病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗当地又无此药）酌情延长应注明这些理由。,处方用量审核,特殊管理药品处方用量1、门急诊患者开具特殊管理药品开具麻醉药品注射剂/第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；特殊规定哌醋甲酯治疗儿童多动症，每张处方不得超过15日常用量第二类精神药品 一张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应注明理由。,处方用量审核,2、门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患
4、者麻醉药品注射剂/第一类精神药品注射剂 每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；注射剂可带出医疗机构使用，下次取药时须将上次用过的原批号空安瓿交回,处方用量审核,3、住院患者 麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量,第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限医疗机构内使用。世界卫生组织推荐的癌痛治疗医生用药指导原则，不推荐使用的药物为度冷丁因为：1.杜冷丁的代谢产物叫去甲哌替啶，有严重的肾毒性且半衰期长达10几个小时，长
5、期使用肾毒性很大。2.度冷丁止痛作用欠佳，以镇痛效果评价，度冷丁的止痛作用仅为吗啡的十分之一至八分之一。3.杜冷丁有天花板效应，就是加到一定浓度止痛效果不会再增加。4.长期肌肉注射将造成局部肌肉组织纤维化，而使局部肌肉组织失去对药物的吸收功能。,第三十五条 药师对处方用药适宜性进行审核 审核内容包括：,（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;（二）处方用药与临床诊断的相符;（诊断高血压抗菌药）（三）剂量、用法的正确性(时间、浓度依赖性PAE）；（四）选用剂型与给药途径的合理性;,（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；药物相互作用的
6、概念：是指同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后，药物在机体内因彼此之间的交互作用而产生的复合效应，可表现为药效加强或副作用减轻，也可表现为药效减弱或毒副作用增强，甚至出现一些新的不良表现。,配伍禁忌的概念：是指两种或多种药物在体外同一容器中配伍时发生可见或不可见的物理或化学方面的变化，如出现沉淀或变色，或产生新的成分，导致药物疗效降低、消失或产生新的毒性。,药物相互作用和配伍禁忌的区别：药物相互作用的发生要借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶等。简单的说，如果离开了机体因素就不会出现这种相互作用。而配伍禁忌的发生不需要机体因素的参与，可借助环境因素，发生的是理化
7、性质的改变。因此配伍禁忌的内容不属于药物相互作用的范畴。简单说就是（体内、体外）,药效加强如(铁剂+VC）不良药物相互作用如(一代头孢+氨基糖苷强利尿剂)（茶碱类+左氧）,对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：,1所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用3了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）4了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5确定
8、药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）,6了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）9病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10病人对处方所开药物和其他药物的过敏史,11病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病12病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）13病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）14了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的
9、正确服法（口服）或用法（外用）15药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）,16药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）17注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）18明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。,二、“处方点评”的实施,处方点评定义,根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,处方管理办法第四十四条：,医疗机构
10、应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。,处方点评组织管理,处方点评的实施,具体抽样方法和抽样率门急诊抽样率：总处方量 1；每月点评处方绝对数100张；我院抽样方法：抽取处方总量的千分子五（120-130张处方)，方法：随机抽取每月4天处方，每天处方抽取数为每月点评处方数的四分之一），病区医嘱单抽样率：1%（按出院病历计）；每月绝对数30份我院抽样方法：抽查平均处方金额排名前十位医生的病历各5份及随机抽取各科室归档病历总数的百分之二,处方点评的内容,是否有用药指征药物选用是否恰当用法用量是否正确联合用药是否恰当是否重复
11、用药出现不良反应而未及时处理中西药的联用是否合理是否经济(安全性、有效性、经济性）与用药相关检查是否完善,处方点评依据,依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等,处方点评的结果,处方点评结果：合理处方和不合理处方,不合理处方,不规范处方用药不适宜处方超常处方,不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿（0-28天）、婴幼儿（1-3岁）处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开
12、具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（通用名）生理盐水-氯化钠注射液,不规范处方,（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；,不规范处方,（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关
13、规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,（一）适应证不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（儿童给成人的缓释片）（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其他用药不适宜情况的。,超常处方,1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药
14、物的。,不合理用药的干预方式,事前干预 在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。事后干预 在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。,监督管理,处方点评结果纳入科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。医院医疗质量管理委员会和药事管理委员会对因不合理用药可能造成患者损害的，应及时采取措施，防止损害发生。医院医疗质量管理委员会、药事管理委员会对因不合理用药造成患者严重伤害的医师、药师，依照相关法律、法规、规章给予相应处罚。,重点监控项目,抗菌药物 血液制品单独使用的静
15、脉营养制剂 中药注射辅助治疗药物 激素类围手术期用药 肿瘤患者超说明书用药,容易发生问题的高风险药物,使用频率高、用量大的药物严重ADR发生率高的药物治疗窗窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治疗）高风险药品高危患者的用药中药静脉用注射剂其些疗效不确切的药物,关注容易发生问题的特殊人群,老年患者(用量）儿童 特别是新生儿、幼儿孕妇 哺乳期肝功能损害的患者肾功能损害的患者高危患者的用药器官移植患者抗凝治疗的患者高过敏患者其它,关于“专项处方点评”专项点评内容：以国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药 卫生部办公厅20
16、11年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,要求：抗菌药物使用率和使用强度控制在 合理范围内,医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,严格医师和药师资质管理,医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。,落实抗菌药物处方点评制度,每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权
17、医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,三.不合理用药分析,处方一,男 20岁，行左手中指屈肌松解术，术后处方如下：注射用依替米星 0.2g0.9氯化
18、钠注射液 100ml bid ivgtt 连用5天注射用克林霉素 0.6g*3支5葡萄糖注射液 500ml qd ivgtt 连用5天,1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟2小时内给药，或麻醉开始时给药，若手术时间超过3小时，或失血量大（大于1500ml）可术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超24小时，个别可延长至48小时。手术 时间短（小于2小时）的清洁手术，术前用药一次即可
19、。,3联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果。4用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.61.2克(分2-4次)即可。5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。6.首选三线抗菌药物（依替米星）预防感染不当,处方二,男 年龄：17岁，感冒，发烧，喘咳5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd左氧氟沙星注射液 2mL：0.2gx 2，400mg 静脉滴注 qd阿奇霉素胶囊 0.25g 6 500mg po qd复方甲氧那明胶
20、囊 18粒 2#po tid氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚一次,1.处方中没有退热药品;2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复；4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。,处方三女 40岁 病情及诊断：乳腺癌术后化疗胸腺肽1 5mg*10 支 5mg qd 肌注人血白蛋白 12.5g：50ml*4瓶 25g qod 静滴重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周 皮下注射,1胸腺肽1用药前须皮试验
21、，并且用法错误，胸腺肽1应皮下注射，不应作肌注或静注。2人血白蛋白用药指征不明确，低蛋白血症（小于g/ml）才考虑应用。不应作为营养药使用。3使用前应以5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释成10%白蛋白溶液静注，缓慢给药，不要剧烈振摇，不要过浓，防止盐析。4重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hgb（血红蛋白）高于12g/L 时易出现意外。该患者用药指征不明确。,处方四男 岁 病情及诊断：急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid,1左氧氟沙星片 服用方法为 一次0.2g 一日2次 对
22、于老年人一日一次0.4g，可增强肾脏的负担。2老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。3同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改为痛时半片到1 片。,处方五男 年龄：23 单位：汽车运输公司病情及诊断：上感、咳嗽、痰多阿莫西林/克拉维酸钾 0.375*6 0.375g Bid复方氨酚烷胺 20片 2粒 tid复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml tid,1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与
23、高于45倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（q8h）。,4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休,处方六男性患者，38岁，带状疱疹处方：5%葡萄糖250ml，阿昔洛韦0.5g，维生素C2.0，静滴，一天两次分析：阿昔洛韦注射液碱性高，不宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。宜用0.9%氯化
24、钠250ml，阿昔洛韦0.5g静滴，一天两至三次，缓慢静滴，一次滴注1小时。,诊断阑尾炎 选用夫西地酸 夫西地酸抗菌谱主要为G+菌，特别是葡萄球菌，而阑尾炎的主要致病菌多为G-菌，所以抗菌谱不合适。诊断肠炎 选用克拉霉素联合替硝唑 克拉霉素抗菌谱主要为G+菌，替硝唑抗菌谱主要 为厌氧菌，而肠炎的主要致病菌多为G-菌，所以抗菌谱及联用不合适。诊断头外伤 选用硫酸依替米星 外伤应主要预防G+菌，应选用一、二代头孢预防。,碘造影剂+二甲双胍 如检查的过程中需要注射碘造影剂，此时，患者必须暂时停服二甲双胍。因为碘造影剂会损害肾脏。如果患者肾脏一旦受到损害，服用的二甲双胍将不能及时通过肾脏排出。在这种情
25、况下，如患者仍继续服用二甲双胍，药物在血液中就会越积越多，极有可能引起乳酸酸中毒。【建议】应在造影检查前48h至检查后48h内停用二甲双胍。在检查48h后，应检查肾功能，如结果正常，可恢复服用二甲双胍。,辛伐他汀片+克拉霉素缓释片 克拉霉素会升高需要经过细胞色素P450系统代谢的药物的血清浓度（如阿司咪唑、华法林、麦角生物碱、三唑仑、咪达唑仑、环孢素、奥美拉唑、雷尼替丁、苯妥因、溴隐亭、阿芬他尼、海索比妥、丙吡胺、洛伐他汀、他克莫司等）。与HMGCoA还原酶抑制药（如洛伐他汀、辛伐他汀等）合用，有横纹肌溶解的报道。,尼美舒利-非甾体抗炎药,日前，国家食品药品监督管理局下发通知，决定采取进一步措施加强尼美舒利口服制剂使用管理，内容包括：禁止用于12岁以下儿童；作为抗炎镇痛的二线用药，只能在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用；适应症限于慢性关节炎（如骨关节炎等）的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗；最大单次剂量不超过100mg，疗程不能超过15天，并应依据临床实际情况采用最小的有效剂量、最短的疗程，以减少药品不良反应的发生。,感谢聆听请批评指正,开具普通处方一般（）日用量开具急诊处方一般（）日用量单张门诊处方不超（）种用药。,
