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1、1,安全生产事故案例分析 第一讲,王小群副教授注册安全工程师安全评价师邮箱：,注册安全工程师考前培训,2,事故案例分析课程考试的难点,(一)涉及面宽,各种行业,各类企业,涉及所有生产经营单位；(二)运用的法律、法规、规章、规范、标准非常多；(三)事故类型、类别，事故发生的原因错综复杂；(四)事故案例分析综合了前三门课程以及各类政策法规的知识。(五)真正参与事故处理,实践的同志很少,缺乏实际操作知识;(六)主观题,阅卷老师按标准答案、按要点改卷。,3,案例分析答题要领与技巧,慎重审题 明确主线 逻辑推理 融会贯通 扩散思维 前后呼应,4,慎重审题,考题类型:2004年题型完全是主观题,三大题;最
2、大一类题占51分;2005年题型有所变化,分为五大题,而且增加了选择、判断题。重点是考了危害辩识、应急预案、简单事故案例分析。审题：无论是哪种题型，首先要阅读2-3遍，彻底搞清楚题目的中心意思，基本思路，然后再依据自己掌握的知识回答问题。,5,明确主线,审题清楚后，确定主线。事故案例题：从确定事故类别入手。危险、有害因素辩识：从1.化学 2.物理等因素出发；考虑作业场所。重大危险源：物质、临界量、单元、场所、总量。,6,逻辑推理,沿着事故分析的逻辑往下答题。事故经过描述确定事故类别寻找产生事故的直接原因（物、人）间接原因（管理缺陷）主要原因对应原因划分责任（处理建议）对应原因提出防止重复事故发
3、生的整改措施。,7,融会贯通,事故案例分析,行业多，事故类别多，题目可以千千万万,理解可以多种角度,不管题型怎么变,情况怎么变,但是,万变不离其宗。只要融会，自然可以贯通。要考出好成绩，以不变应万变。,8,扩散思维,在回答事故案例题目时,无论是事故类别举例,危险、有害因素辨认，事故原因分析、整改措施的提出、都不要局限题目的问语，换句话说，题目问东，回答最好是东、西都要有，要扩散思维。在事故责任人处理中，还应考虑领导责任（各层次），以及相关人员。,9,前后呼应,事故案例分析，逻辑性强，一定要注意前后呼应，事故原因分析有多少条，责任分析就应有多少条，以及更多条。整改措施除呼应前面原因外，还应扩散至
4、三个方面：安全技术、安全管理、培训教育。,10,课程内容,第一讲 概述第二讲 危险有害因素辨识和控制措施案例分析（一）第三讲 危险有害因素辨识和控制措施案例分析（二）第四讲 应急预案案例分析（一）第五讲 应急预案案例分析（二）第六讲 事故调查处理案例分析（一）第七讲 事故调查处理案例分析（二）第八讲 案例分析解题技巧,11,第一讲 概述,一、大纲基本要求和考试内容二、近年部分考题形式分析,12,一、大纲基本要求和考试内容,基本要求 考查对安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的综合应用能力；-危险有害因素的辨识、分析和控制，-应急预案的制定、培训和演练，-事故预防方法及技术措施；-事
5、故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调查的组织和技术方法；-事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，预防措施的制定。,13,考试内容,一、危险有害因素辨识和控制措施案例分析1了解危险有害因素的分类；一、危险、有害因素分类两种分类方法：GB/T13861-1992，GB6441-19862掌握各类危险有害因素辨识的方法；二、危险、有害因素辨识方法：三、危险、有害因素的识别,14,3熟悉针对各类危险有害因素的相应控制措施。安全生产管理知识第五章 重大危险源辨识与监控 安全生产管理知识第八章职业危害与职业病管理此部分知识与“管理”和“技术”两门课程结合的非常紧密！,15,二、应急预案案
6、例分析1掌握应急预案的主要内容和编制方法；2了解应急预案的培训和演练；3熟悉应急预案的评审和改进。,16,三、事故调查处理案例分析1掌握事故的调查、处理方法和技术；2掌握事故预防措施的制定。,17,二、前两年部分考题形式分析,2006和2007年案例分析考题类型：选择题（前两道30分）问答题（后三道70分）,18,2006年考试问题类型,2006年案例分析考试共五道大题。第一和二题是案例选择题型，涉及法规要求、事故分类和有害因素辨识、事故原因分析和调查等基础知识。第三、四和五题是案例分析题，分别涉及使用危险化学品厂编制应急预案、危险化学品生产企业危险源和重大危险源辨识、安全技术和管理预防措施；
7、机械加工车间（特种设备、火灾爆炸、危险场所）爆炸事故危险分析及事故调查分析报告的编制。,19,第一题：题目给出一个危险化学品生产企业安全管理事例，要求根据事故案例回答问题：,某民营化工企业主要产品为日光油漆。其生产车间和库房中的主要原料有甲苯、二甲苯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯、苯乙烯等。生产车间与库房的耐火等级均为二级，二者间距为10m。原料和产品用机动车辆运输。另有冬季取暖的燃煤锅炉一台，锅炉房邻近库房一侧，与库房间距为14m，其耐火等级为三级。企业原有从业人员11人，今年初又招聘从业人员甲，现有从业人员12人。企业未设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员，由技术员兼职安全生产管理人员。
8、,20,选择题（1-3题为单选，4-7为多选）,1根据危险化学品安全管理条例，该企业应当对其生产、储存装置每（）进行一次安全评价。A半年 B一年 C两年 D三年 E四年2根据建筑设计防火规范（GBJ16-1987），该企业燃煤锅炉房的火灾危险性为（）。A甲类 B乙类 C丙类 D丁类 E戊类3该企业新招聘从业人员甲应该接受的岗前安全培训时间不得少于（）。A16学时 B24学时C32学时 D48学时E72学时,21,4该企业库房可能发生的事故有（）。A.甲苯火灾 B.甲苯爆炸C.甲苯中毒 D.甲苯窒息 E.二甲苯中毒5根据该企业安全生产状况，下列说法正确的有（）。A该企业从业人员人数小于300人，
9、所以可不设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员 B该企业属于危险化学品生产企业 C该企业已满足了取得安全生产许可证应具备的条件 D该企业的生产车间存在火灾、爆炸的危险性 E该企业安全生产许可证应由县级人民政府颁发6如果该企业的甲苯储罐发生火灾，可用于灭火的灭火器包括（）。A水灭火器 B泡沫灭火器 C干粉灭火器 D二氧化碳灭火器 E卤代烷灭火器7该企业不符合法律法规的现象有（）。A生产车间耐火等级为二级 B库房耐火等级为二级C锅炉房与库房间距为14米 D锅炉房耐火等级为三级E仅设兼职安全生产管理人员,22,第二题：给出一个建筑施工企业塔吊作业事故，要求根据案例回答问题：某建筑企业，企业经理为法
10、定代表人，设有现场安全生产管理负责人。该企业在其注册地的某项施工过程中，甲班队长在指挥组装塔吊时，没有严格按规定把塔吊吊臂的防滑板装入燕尾槽中并用螺栓固定，而是用电焊将防滑板点焊住。某日甲班作业过程中发生吊臂防滑板开焊、吊臂折断脱落事故，造成3人死亡、1人重伤。这次事故造成的损失包括：医疗费用（含护理费用）45万元，丧葬及抚恤等费用60万元，处理事故和现场抢救费用28万元，设备损失200万元，停产损失150万元。,23,选择题（1-3题为单选，4-8为多选）,1此次事故的主要责任人为（）。A企业经理 B现场安全生产管理负责人C与此次事故有关的甲班作业人员 D甲班队长E甲班队员2根据上述情况描述
11、，此次事故的直接经济损失为（）。A45万元 B105万元 C133万元 D333万元 E483万元3根据企业职工伤亡事故分类（GB6441-1986），该起事故的类别应为（）。A物体打击B机械伤害C起重伤害D车辆伤密 E其它伤害4根据建筑工程安全生产管理条例，以下说法正确的有（）。A该企业所在行政区的县级以上人民政府负责安全生产监督管理的部门，对该企业的建筑工程安全生产工作实施行业监督管理B该项工程应取得施工许可证C对建筑工程安全生产违法行为可以实施罚款的处罚D建筑企业应当为本企业所有人员办理意外伤害保险E甲班队长应取得特种作业操作资格证书,24,5此次事故发生后，组成事故调查组的部门和单位应
12、包括（）。A地市级安全生产监督管理部门 B工程监理单位 C地市级公安部门 D县级环保部门 E县级工会6根据企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86），该起事故的直接原因包括（）。A私自改装、使用不牢固的设施 B塔吊司机作业时未加注意 C现场安全生产管理不到位 D塔吊吊臂防滑板开焊 E安全生产资任制不健全7根据特种设备安全监察条例和该企业的情况，下列说法正确的有（）。A塔吊设计文件应经安全生产监督管理部门组织的专家鉴定方可用于制造B该企业塔帑安装后应经检测检验机构进行监督检验方可使用C该企业应制定塔吊的事故应急措施和应急救援预案D此次事故发生后，企业应及时向特种设备安全监督管理部门等有关
13、部门报告E该企业在申清办理有关特种设备行政审批事项时，特种设备安全监督管理部门应在40日内办理完成8针对此次事故，下列说法正确的有（）。A按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于一般死亡事故B按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于重大事故C在向受伤未愈的相关人员调查取证时，交谈取证最长时间不得超过2小时D此次事故调查报告应包括该企业的基本情况E此次事故是一起责任事故,25,第三题：给出一个危险化学品企业发生液氨泄漏的案例，要求根据事故案例回答问题：(见最后练习),26,第四题：给出一个危险化学品生产企业存在危险源和重大危险源案例，要求根据事故案例回答问题：(见第三讲),27,
14、第五题：给出一个机械加工车间（特种设备、火灾爆炸、危险场所）爆炸事故危险分析及事故调查，要求根据事故案例回答问题：,某厂有机械加工车间、喷漆车间、锅炉房以及厂内油库等。机械加工车间有：加工机械7台（套），额定起重量2.5t的升降机1台，额定起重量1.5t、提升高度2m的起重机1台，叉车2台。喷漆车间有：调漆室、喷漆室、油漆临时储藏室、人员休息室等。锅炉房有2台出口水压0.4MPa（表压）、额定出水温度149、额定功率28MW的锅炉。厂内油库有3t的汽油储罐1个及其配套的加油设备。2005年12月3日7点30分（8点正式上班），机械加工车间起重工小李做好了起吊准备，在其他人未到场的情况下开始了吊
15、装作业。7点45分，小陈进入机械加工车间，未走人行道进入吊装作业区，被起吊的钢件撞成重伤，小李慌忙停止吊运。,28,1指出该厂可能发生爆炸的设备或场所。并说明燃炸的性质。2根据特种设备安全监察条例，简要说明该厂特种设备使用应遵守的安全规定。3指出此次事故调查组应由哪些成员构成。4简要写出此次事故的事故调查报告。,29,2007年考试问题类型,2007年案例分析考试共五道大题。第一和二题是案例选择题型，涉及法规要求、事故调查和危险品管理等基础知识。第三、四和五题是案例分析题，分别涉及特种设备及特种作业、重大危险源、应急预案、事故原因分析、职业健康安全管理体系等知识。,30,第一题：题目给出一个危
16、险化学品生产企业安全管理事例，要求根据事故案例回答问题：,某危险化学品生产企业，有北区、中区和南区等三个生产厂区，北区有库房等，在南区通过氧化反应生产脂溶性剧毒危险化学品A，中区为办公区。为扩大生产，计划在北区新建工程项目。2007年7月2日，北区库房发生爆炸事故，造成作业人员9人死亡、5人受伤。事故损失包括：医药费12万元，丧葬费5万元，抚恤赔偿金180万元，罚款45万元，补充新员工培训费3万元，现场抢险费200万元，停工损失800万元。,31,选择题（1-3题为单选，4-8为多选）,1该企业要取得安全生产许可证应进行的安全评价为()。A安全预评价 B安全验收评价 C安全现状评价 D安全技术
17、评价 E安全管理评价2按照上述事故损失明细，此次事故的直接经济损失为()。A197万元 B397万元 C442万元D1197万元 E1200万元3建立、健全本企业的安全生产责任制是()的责任。A该单位主要负责人 B该单位安全管理人员C该单位安全技术人员 D政府安全监管部门E该单位主管部门,32,4按照安全生产许可证条例的规定，该企业要取得安全生产许可证，应该具备的安全生产条件包括()。A建立健全安全生产责任制 B安全投入符合安全生产要求C每半年进行一次安全评价 D设置安全生产管理机构，配置专职安全生产管理人员 E企业技术负责人取得注册安全工程师执业资格5根据产品A的性质，下列关于产品A的危害和
18、监管的说法，正确的有()。A产品A可以经皮肤吸收引起接触人员中毒B因产品A为脂溶性的，所以进入人体消化道不能被吸收C生产产品A的反应过程失控，有发生爆炸的可能性D产品A必须存储在经安监部门批准设置的专门危险化学品仓库中E运输产品A时，应指派专人押运，押运人员不得少于2人6为了防止危险化学品爆炸事故再次发生，该企业可以采取的措施有()。A安装安全监控系统 B进行危险源辨识 C开展风险评价 D准备充足的医疗救护设备 E疏散企业周围的居民7此次事故发生后，安全生产监督管理部门和负有安全生产监管职责的有关部门应逐级上报事故情况。报告事故应包括的内容有()。A事故发生单位概况 B事故发生时间 C事故所有
19、责任人D估计的事故直接经济损失 E估计的事故间接经济损失,33,第二题：某厂亚麻粉尘爆炸事故(采用布袋除尘金属管道运输亚麻原料;该事故死亡人数超过了30人)事例，要求根据事故案例回答问题：,2007年7月15日，某亚麻厂正在生产的梳麻车间、前纺车间和准备车间的联合厂房突然发生亚麻粉尘爆炸起火。一瞬间，停电停水，当班的477名职工大部分被围困在火海之中。经及时抢救，多数职工脱离了危险区。该厂的除尘系统采用布袋除尘，金属管道输送亚麻粉尘。事故导致整个除尘系统遭受严重破坏，部分厂房倒塌，地沟盖板和原麻地下库被炸开，车间内的大部分机器和电器设备损坏，企业停产。事故造成死亡35人、重伤5人、轻伤12人，
20、直接经济损失800多万元。,34,选择题（1-4题为单选，5-8为多选）,1按照生产安全事故报告和调查处理条例的规定，该起事故属于()。A特别重大事故 B重大事故 C较大事故D一般事故 E轻微事故2按照企业职工伤亡事故分类标准，该起事故类别属于()。A瓦斯爆炸 B火药爆炸 C其他爆炸D容器爆炸 E锅炉爆炸3该起事故中爆炸起火的粉尘属于()。A无机粉尘 B有机粉尘 C金属粉尘D混合粉尘 E复合粉尘4按照生产安全事故报告和调查处理条例的规定，因该起事故对企业的罚款额度为()。A10万元以上20万元以下 B20万元以上50万元以下C50万元以上200万元以下 D200万元以上500万元以下E500万
21、元以上1000万元以下,35,5该起爆炸事故的起始原因可能有()。A粉尘浓度超标 B布袋除尘器产生静电 C厂房内作业人员和设备太多 D金属管道输送粉尘过程中产生火花 E车间连体面积过大6预防粉尘爆炸的安全技术措施有()。A降低粉尘浓度 B穿防静电工作服 C生产装置接地D严格执行规章制度 E采用防爆厂房7下列关于亚麻粉尘的爆炸危害和后果的说法，正确的有()。A粉尘浓度越大，爆炸威力越大 B粉尘分散度越小，爆炸威力越大C爆炸能量与粉尘活性有关 D爆炸能量与粉尘粒度无关E爆炸产生的后果与厂房结构有关8该起事故调查报告的内容应包括()。A事故发生单位概况，事故发生经过及救援情况B事故发生的原因和事故性
22、质 C恢复生产的要求D事故责任的认定，对事故责任者的处理建议及事故防范措施E事故造成的人员伤亡和直接经济损失,36,某火力发电厂有6台额定压力13.72 MPa、额定蒸发量670th的电站锅炉。为保证锅炉启动和稳定燃烧，建有2个500m3的轻柴油储罐。为发电机冷却，建有制氢站。制氢站装有1套制氢设备和4个氢罐，氢罐的工作压力3.2 MPa、体积13.9m3。锅炉燃用煤粉由磨煤机加工后，经输粉管道直接进入炉膛。因生产需要，该厂决定对磨煤输粉系统进行改造。改造工程包括：拆除部分距离地面6m高的破损输粉管道，更换新管道。在施工中，部分拆除和安装工作在脚手架上进行，使用额定起重量为5t的电动葫芦。拆除
23、旧管道时，使用乙炔进行气割。新管道焊接前，使用角磨机进行抛光。拆除的旧管道和其他旧设备使用叉车运走。施工现场周围有正在使用的动力电缆和高温管道，还有部分未清除的煤粉。,第三题：某施工现场危险有害因素分析（22分）,37,1.该施工现场有哪些特种设备?哪些作业属于特种作业?（4分）2.根据关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见的规定，指出该企业应申报的重大危险源。（4分）3.根据企业职工伤亡事故分类标准的规定，说明该施工场可能发生的事故类型及其引发因素。（7分）4.施工现场应采取的安全技术措施（7分）,38,某化工厂位于B市北郊，西距厂生活区约500m，厂区东面为山坡地，北邻一村，西邻排洪沟，
24、南面为农田。其主要产品为羧基丁苯胶乳。生产工艺流程为：从原料罐区来的丁二烯、苯乙烯、丙烯腈分别通过管道进入聚合釜，生产原料及添加剂在皂液槽内配置好后加入聚合釜；投料结束后，将胶乳从聚合釜转移到后反应釜：反应结束后，胶乳进入气提塔，然后再进入改性槽，经调和后用泵打入成品储罐。生产过程中存在多种有毒、易燃易爆物质。为避免重大事故发生，该厂决定编制应急救援预案。厂长将该任务指派给安全科，安全科成立了以科长为组长，科员甲、乙、丙、丁为成员的五人厂应急救援预案编制小组。编制小组找来了一个相同类型企业C的应急救援预案，编制人员将企业C应急救援预案中的企业名称、企业介绍、科室名称、人员名称及有关联系方式全部
25、按本厂的实际情况进行了更换，按期向厂长提交了应急救援预案初稿。此后，编制小组根据厂长的审阅意见，修改完善后形成了应急救援预案的最终版本，经厂长批准签字后下发至全厂有关部门。,第四题：某化工企业应急预案编写（22分）,39,1.指出该厂应急救援预案编制中存在的不足。（6分）2.该厂可采用哪些方法进行应急救援预案的演练?（3分）3.该厂应针对哪些重大事故风险编制应急救援预案?（9分）4.简要说明该厂在编制应急救援预案时，危险分析应提供的结果。（4分）,40,某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌装机、装箱机、封箱机等设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水胶鞋、耳塞等劳动保护用品。
26、2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。7月22日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康安全管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整体安全管理水平。,第五题：某啤酒厂职业健康管
27、理体系（26分）,41,1.查找事故的直接原因、间接原因（8分）2.事故调查组成员（5分）3.职业健康管理体系文件应包括的内容（8分）4.人机工程主要的机械伤害形式（5分）,42,作业-思考题(06年第三题),某县一化工厂有生产科、技术料、销售科、安全科和工会等。2006年5月3日，该厂氨气管道发生泄漏，3名员工中毒。在事故调查时，厂长说：因管道腐蚀造成氨气泄漏，为不影响生产，厂里组织了几次在线堵漏，但未成功，于是准备停车修补；生产副厂长说：紧急停车过程中，员工甲未按规定程序操作，导致管道压力骤增、氨气泄漏量增大，采取补救措施无效后，通知撤离，但因撤离方向错误，导致括甲在内的现场3名员工中毒；
28、员工甲说：“发现泄漏后没多想，也没戴防护面具就进行处理，再说厂内的防护面具很少而且很旧了，未必好用。”员工乙说：“当时我是闻到气味，感觉不对才跑的，可能是慌乱中跑的方向不对，以前没人告诉过什么情况该往哪跑、如何防护，现在才知道厂里有事故应急救援预案。”安全科长说：“编制事故应急救援预案是厂下达给安全科的任务，由安全科员工组成编制组，预案经我审查后，由生产副厂长签发。”事故调查人员调查确认厂长、生产副厂长、员工甲、员工乙和安全科长所说情况基本属实，并发现预案签发人为已调离该厂的原生产副厂长，签发日期为2005年7月8日，预案没有在属地负责安全生产监督管理的部门备案。,43,问题:1按照应急准备要素的要求，指出该厂在应急准备工作中的不足。2指出该厂在预案编制和预案管理中存在的问题，并提出改进建议。3结合此次氨气泄漏事故，说明该类应急救援预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容。,44,本讲的内容介绍完了，它是以后有效学习的基础。,
