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1、广西壮族自治区皮肤病医院,2011年抗菌药物专项整治活动方案医教科 凌霄,一、指导思想,（一）深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。,（二）完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目
2、标。,二、整治目标,（一）进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；,（二）针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；（三）完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。,三、组织管理,成立由医院负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人，医院主管领导、各科室负责人为成员组成的广西壮族自治区皮肤病医院抗菌药物专项整治工作领导小组如下：,组 长：黄培勇 副组长：李 伟 罗庆珠成 员：李德宪 凌 霄 张 杰 郑惠娟 林瑞彬 陆健群 陈 煜 李
3、世远,领导小组办公室设在医教科，办公室主任由凌霄同志担任。具体负责我院抗菌药物专项整治工作的组织实施。,四、整治内容,（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制医院法人代表是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制,(二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查医院对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率
4、，门诊抗菌药物处方比例。,（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系医院有临床微生物室，有微生物检验专业技术人员和临床药师，对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。,（四）严格落实抗菌药物分级管理制度1、医院对医师抗菌药物使用管理进行培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；2、明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。,（五）加强抗菌药物购销管理1、医院抗菌药物品种原则上不超过50种；2、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；,3、三代及四代头孢菌素（含复方
5、制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。,4、确因临床工作需要，需采购我院目录外（品种、规格不同）的抗菌药物品种，经备案的卫生行政部门审核同意后，向卫生厅提出申请，并详细说明理由。由自治区卫生厅核准申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。,5、因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，宜启动临时采购程序。临床科室提出申请：说明抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由。经药事委员会讨论通过后，由药械科购进临时一次性购入
6、使用。同一通用名的抗菌药物采购不得超过5次。,（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%。2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。,4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,（七）、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。1、加强抗菌药物临床应用监测；2、分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；3、对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用
7、。,（八）、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。1、医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；,2、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。3、医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。,（九）、规范医师和药师资质管理。医院对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格,（十）、落实抗菌药物处方点评制度。1、组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。2、
8、对合理使用抗菌药物前3名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前3名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。,3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,（十一）、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院根据监测情况对本院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室负责人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。,（十二）、严肃查处抗菌药物不合理使用情况。1、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。2、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。,五、实施步骤（一）动员部署阶段（2011年07月）。（二）自查自纠（2011年07月1日-2011年08月30日）：认真排查梳理，发现问题，及时整改，对严重违反有关规定，或造成安全事件的人员要严肃处理。自查自纠工作贯穿始终。,（三）监督检查（2011年09月01日-09月30日）。（四）总结上报（2011年10月01日-10月15日）。,
