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1、病 历 书 写,病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动纪录的过程。,病历书写的意义:病历是记载疾病发生、发展与转归的诊疗记录;是诊治疾病的重要依据;是科研教学的重要资料;是医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼的重要文件。是衡量医生医疗水平和基本功的标准之一。,病历书写的一般注意事项,格式规范,项目完整;内容客观、真实;用词准确、语句通顺、标点正确,无错别字:胆囊、早搏、瓣膜、阑尾炎、器官等 住院病历用蓝黑墨水、炭素
2、墨水钢笔记录;病历书写应及时、完整。新入院患者24小时内完成病历;因抢救急、危重患者,未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明。,病历书写的一般注意事项,病历书写过程中出现错字时,应用书写时的笔墨双划线在错字上,不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或除去原来的字迹;必须使用规范文字,不准自造简体字,更不能使用草书和外文代号。数字应使用阿拉伯数字。疾病名称均使用统用的名称。病人所述的症状和疾病名称,必须使用医学术语,不得使用方言土语。如遇尚未统一的疾病译名,可用原文。,住院病历,1、一般项目2、病史:主诉 现病史 既往史,系统回顾,个人史,婚姻史,生育史,月经史,家族史3、体格检查
3、:全身体格检查,专科体格检查4、实验室及其他检查(包括门急诊检查结果)5、病历摘要6、初步诊断7、签名,一般项目,住 院 病 历,住院号,姓名:职业:性别:现住址:年龄:病史陈诉者:婚姻:可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠)籍贯(出生地):联系人:民族:联系电话:入院日期:记录日期:2004-10-12 8:30 或2005-03-04 16:03,主诉=主要症状+时间,病史 主诉,作为某一系统疾病的诊断向导;主诉要有一定的意向性;应简明扼要,一般不超过20个字或三个主要症状;诊断名称、检查结果及体征一般不作为主诉,但有些可被患者感知的体征可作为主诉。,病史 主诉,主诉举例:1.发热伴头
4、痛、呕吐3天,抽搐3小时。2.间断上腹痛8年,呕血、黑便1天。3.右足底外伤5天,张口困难1天。4.体检发现肝功能异常1天。5.发现盆腔肿物1周。,1 起病情况与患病时间,可能病因及诱因2 主要症状的特点3 病情的发展与演变4 伴随症状5 诊治经过6 记载与鉴别诊断有关的阴性资料7 病程中的一般情况,现病史是病史中的主体部分,记述患者本次患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。,注意事项:现病史的时间应与主诉保持一致;既往所患疾病与本次直接有关,则记入现病史,无关,则记入既往史;时间用倒推法或顺叙法,数字前后应一致,层次分明;应精练,类同的症状不需反复描述,但症状的性质、程度等发生变化时
5、应记录变化的情况。其他疾病情况与本次疾病虽无关,但仍需治疗的,可在现病史另起一段予以记录。,病史 现病史,为了使现病史层次清楚、简明扼要,可按以下三个层次记录现病史:病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变,病史 现病史,例:主诉:劳累后心悸、气促6年,不能平卧1周。,患者于6年前无明显诱因而感体力下降,每于重体力劳动后即出现心悸、气促,但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊,发现“心尖部有杂音”,诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”,未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外,仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等,即诱发上述症状,并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强
6、心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗(具体药量不详),症状好转,水肿消退,但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短,不能平卧及双下肢水肿加重,并伴有尿少、咳嗽,咳痰带血丝,上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象,心电图有二尖瓣型P波,遂收入院治疗。患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动,食欲减退。大便尚正常,小便减少,精神状态尚可,睡眠欠佳。,内容:既往健康状况和过去患过的疾病 急慢性传染病史 手术史 外伤史 输血及输入血制品史 药物过敏史 预防接种史,病史 既往史,按时间先后
7、顺序记录;诊断肯定者可用疾病名称加引号,并交代目前疾病状态;诊断不肯定者,可简述其症状、时间和转归。过敏药物要写出药名。,病史 既往史,系统回顾,头颅五官 呼吸系统循环系统 消化系统造血系统 泌尿系统内分泌系统 肌肉、骨骼系统神经系统 精神状态,内容:社会经历:出生地及居留地、迁移情况、移居地,有无血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况,受教育程度。(儿童要记录出生史和生长发育史)职业及工作条件:工种、劳动环境、有无工业毒物、粉尘、放射性物质的接触史及接触情况和时间;习惯与嗜好:生活、饮食习惯,烟、酒嗜好(量和时间),其他异嗜物和麻醉毒品;冶游史即不洁性交史,有无患性
8、传播疾病史。,病史 个人史,末次月经时间(或绝经年龄),病史 月经史,初潮年龄,行经期(天)月经周期(天),经血的量和颜色,有无痛经,白带情况等,婚姻状况,结婚、离婚年龄,对方健康状况,夫妻关系;妊娠与生育次数和年龄,生产情况,流产次数,儿女健康状况。如:孕2产1,10年前曾人工流产1次,无死胎史,无产后大出血等。,病史 婚育史,家族中其他亲属(父母、兄弟姐妹、子女)的健康状况、有无遗传病、精神病史,有无同类疾病患者;对已死亡的直系亲属,要记录死亡的原因及年龄。,病史 家族史,按器官系统分项记录,严格按顺序写。顺序:生命体征:T、P、R、BP 一般状况:发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、
9、步态、查体是否合作等。皮肤、淋巴结:纪录:2x1x1cm 头颅及其器官:头颅、眼、耳、鼻、口,查体常规查体,颈部:颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,颈部有无强直和抵抗,甲状腺及气管检查;胸部:胸廓:外形,有无畸形,胸壁,乳房 肺脏:视诊:呼吸运动,肋间隙情况 触诊:语颤,胸廓扩张度,胸膜摩擦感 叩诊:叩诊音 听诊:呼吸音,啰音,胸膜摩擦音,查体常规查体,心脏及血管检查:视诊:心前区隆起及心尖搏动位置 触诊:心尖搏动的性质、位置及强度,有无震颤及心包摩擦感 叩诊:心界大小 听诊:心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。血管检查:触诊脉搏频率、节律、强度,有无异常脉搏、有无周围血管征,查体常规查体,腹部:腹
10、围(有腹水时测量)。视诊:有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊:有无腹肌紧张,压痛及反跳痛,有无包块,肝、胆、脾、液波震颤 叩诊:移动性浊音、肝上界,肝肾区叩击痛 听诊:肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器:有无痔、肛瘘、脱肛等,直肠指诊情况,男、女外生殖器情况。,查体常规查体,脊柱与四肢:脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛,脊柱活动度等;四肢有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统:各种浅反射、深反射,病理反射。必要时作其他特殊检查。,查体 常规查体,查体 专科查体,记录专科检查情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复,则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”
11、。,应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果,包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查,应注明检查地点及日期。血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。其他检查 根据病情需要,进行x线及其他有关检查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等),实验室及其他检查结果,病历摘要,将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合,要重点突出阳性发现,能反应基本病情,提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能
12、了解基本的病情。,内容:完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病,包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。按疾病的主次列出,与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。对诊断未明确者,可暂用症状或体征为主题的“待诊”作出初步诊断;诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日,应有相应病程纪录。,初步诊断,诊断示例 初步诊断:1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿,广东省病历书写规范要求,初步诊断:1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性
13、扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿,签名,技能训练要求:分组进行病史采集和体格检查课后作业:完成完整住院病历的书写,诊断依据:(指第一诊断)列出病史、体检、化验及其他检查要点,作为诊断的依据。鉴别诊断:列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。诊疗计划:通过初步了解病人全面情况后,拟定诊疗计划,列出须解决的问题和解决办法。一般常规检查不列入计划,临时措施,如症状治疗不列入诊疗计划。,完整病历还要求,第5周发热、抽搐、惊厥预习内容,1、发热是临床最为常见的症状,贯穿各学科,必须掌握。2、预习发热的病因及临床表现。3、预习发热热型与代表性疾病名称。4、自学发热的机理。5、思考题:(1)急性发热三个临床阶段的本质是什么?(2)抽搐与惊厥有何相同与不同,各举出一个代表性疾病。,