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1、神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍 的认识和处理,目的和意义,常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中认知功能障碍帕金森病多发性硬化癫痫原发性头痛 共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担 旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍 的认识和处理，体现“以人为本”的医学宗旨，更好地实践生物心理社会的医学模式,概 要,流行病学 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现 头痛和焦虑抑郁的关系 抑郁和焦虑状态的初查和识别 抑郁症的治疗目标 神经科抑郁焦虑障碍的治疗 抗抑郁剂的药物相互作用,流行病学,流行病学,脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍16各研究报道的卒
2、中后抑郁（PSD）发病率和患病率变异很大有研究认为卒中后1个月是发病的高峰,但也有研究认为卒中后36月是发病高峰 社区研究：PSD在卒中急性期为33，慢性期为34医院研究：PSD在卒中急性期为36、恢复期为32，慢性期为34 我国研究发现，PSD在卒中后1月为39%、36个月为53%、1年为24%,1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and
3、depression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5
4、 Pohjasvaara T,Leppavuori A，Siira I，et al.Frequency and clinical determinants of poststroke depression.Stroke，1998，29:2311-2317.6 Hackett ML,Yapa C,Parag V,et al.Frequency of depression after stroke：A systematic review of observational studies.Stroke，2005，36:1330-1340.,流行病学,认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍13抑郁障碍多见于痴呆前
5、期或早期，有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素有抑郁的轻度认知障碍(MCI)者向老年性痴呆(AD)的转化率是无抑郁者的2倍 AD伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为3050血管性痴呆(VaD)或血管性认知损害(VCI)者的抑郁症状的发生率约为40%60%MCI的抑郁累计患病率约为26%,1 Holtzer R,Scarmeas N,Wegesin DJ,et al.J Am Geriatr Soc，2005，53:2083-2089.2 Modrego PJ,Ferrndez J.Arch Neurol，2004，61:1290-1293.3.Potter GG,Steffens DC.C
6、ontribution of depression,Neurologist，2007，13:105117.,流行病学,帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍17PD患者的抑郁障碍患病率为8%76%，平均25%40%约40%患者有焦虑障碍有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症状出现,1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression
7、.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,S
8、erra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.7.Ehrt U，Aarsland D.Psychiatric aspects of Parkinsons disease.Curr Opin Psychiatry，2005，18:335-341.,流行病学,
9、多发性硬化（MS）伴抑郁焦虑障碍17终身患病率近50%，是普通人群的3倍社区问卷调查研究发现41%患者有抑郁，其中29%为中-重度抑郁对3000例16岁以上MS患者的死因调查显示，15%的患者死于自杀流行病学调查结果显示35.7%的患者合并各种焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑、10%为惊恐发作,1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and de
10、pression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.K
11、essler RC,Berglund P,Demler O,et al.The epidemiology of major depressive disorder:JAMA 2003，289:30953105.6.Janssens AC,Buljevac D,van Doorn PA.Prediction of anxiety and distress following diagnosis.Mult Scler，2006，12:794-801.7.Siegert RJ，Abernethy DA.Depression in multiple sclerosis:a review.J Neuro
12、l Neurosurg Psychiatry，2005，76;469-475.,流行病学,癫痫伴抑郁焦虑障碍16抑郁症的患病率为50%55%住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为10%、患病率为20%，控制不良者则分别为20%和60%癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10%25%,1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression
13、.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.Lambert M
14、,Robertson M.Depression in epilepsy:etiology,phenomenology and treatment.Epilepsia，1999，40(suppl 10):S21S47.6.Gaitatzis A，Trimble MR，Sander JW.The psychiatric comorbidity of epilepsy.Acta Neurologica Scandinavica，2004，110:207-220.,流行病学,原发性头痛伴抑郁焦虑障碍12原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者有中-重度抑郁，其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为36
15、.1%、紧张型头痛（TTH）为28.3%；偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%80%，是普通人群的3-4倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3；青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍30%（抑郁症21%）、焦虑障碍36%、高度自杀危险者20%,1 Radat F，Swendsen J.Psychiatric comorbidity in migraine:a review.Cephalalgia，2005，25:165-178.2 Wang SJ，Juang KD，Fuh JL，et al.Psychia
16、tric comorbidity and suicide risk in adolescents with chronic daily headache.Neurology,2007，68:14681473.,流行病学的启示,脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、困难，延长病程，同时增加了疾病负担；因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的患者进行识别和诊治。,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点,定 义,抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境或情感障碍；焦虑障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生
17、某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准。,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点,研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表现。这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍的状况,目前主要神经生物学假设/发现-1（形态学）抑郁症可能存在神经解剖的易感性,目前主要神经生物学假设/发现-2（形态学）海马体积和未治疗的抑郁之间的关系,38 Female Outpat
18、ients With Recurrent Depression in Remission,*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated.Sheline YI,et al.Am J Psychiatry.2003;160:1516-1518.,海马总体积(mm3),未治疗的抑郁,R2=0.28 P=0.0006*,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3,000,3,500,4,000,4,500,
19、5,000,5,500,6,000,R2=0.28P=0.0006*,目前主要神经生物学假设/发现-3（形态学）抑郁症与细胞凋亡,BDNF=brain-derived neurotrophic factor.1.Sapolsky RM.Arch Gen Psychiatry.2000;57:925-935.2.Duman RS,et al.Biol Psychiatry.2000;48:732-739.,目前主要神经生物学假设/发现-4（形态学）治疗能预防或逆转损伤吗？,5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsive therapy
20、.1.Sapolsky RM.Arch Gen Psychiatry.2000;57:925-935.2.Duman RS,et al.Biol Psychiatry.2000;48:732-739.,应激2,糖皮质激素,BDNF,正常存活和生长,神经元萎缩/死亡,BDNF,增加存活和生长,5-HT and NE，DA,糖皮质激素,?,药物治疗,ECT,心理治疗2,树突分支1,抑郁障碍的主要临床表现,核心症状情绪低落兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏其它症状：睡眠障碍躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状出现焦虑或激越症状记忆力减退、注意力难集中,焦虑障碍的主要临床表现,过份焦虑焦躁：经常、无缘
21、无故感到心烦紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛过份担心总是感到心神不宁，过度担心一些小事,卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点16,研究认为PSD为直接的脑损害所致，并提示优势半球和前部半球损害更容易发生PSD，但meta分析未见部位相关性“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占1/3，主要与额叶和底节部位的白质病变、小血管病变及“无症状卒中”有关,PSD虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别,1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychi
22、atry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis
23、,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.,痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点16,皮质下小血管病性VaD或VCI患者的抑郁障
24、碍持续时间长、难治.突出表现：始动性差、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍AD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势,1 Benedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neur
25、ological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:294298.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry
26、，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.,PD伴发抑郁焦虑障碍的特点16,常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言减少、自主神经症状容易与抑郁混淆常见的失眠、注意差、疲乏、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆。过多担心可能是重要鉴别点PD患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多次。晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦虑情绪，使得诊断困难。,PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关,1 Be
27、nedetti F,Bernasconi A，Pontiggia A.Depression and neurological disorders.Curr Opin Psychiatry，2006，19:1418.2 Tucker GJ.Neurological disorders and depression.Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.3 Rickards H.Depression in neurological disorders:an update.Curr Opin Psychiatry，2006，19:29429
28、8.4 Rickards H.Depression in neurological disorders:Parkinsons disease,multiple sclerosis,and stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Par
29、kinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.,Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.,神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多,神经科就诊抑郁焦虑患者特点不主动叙述情绪症状多见主述为睡眠问题、疲乏及不确定位置的躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别,Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状的个数*,抑郁患病率(%),其他精神障碍,情绪障碍（焦虑/抑郁）,0 to 1(
30、n=215),2 to 3(n=225),4 to 5(n=191),6 to 8(n=230),9(n=139),神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多,*常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛月经紊乱消化道不适腹痛胸痛性功能障碍,多个躯体症状可能预示抑郁症,头痛的主要类型和机理,传导痛觉的颅神经和颈神经 直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）,头痛,颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）,颅内痛觉敏感组织被 牵引或移位（牵引性头痛）,五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）,颅内外感觉敏感组织发生炎症（如脑膜刺激性头痛）,颅内外动脉的扩张（血管性头痛:如偏头痛等）,精神因素（如焦虑、抑郁)引起（可
31、能与疼痛耐受阈值降低有关）,慢性原发性头痛主要分类IHS国际头痛疾病分类第二版（ICHD）,Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状的个数*,抑郁患病率(%),其他精神障碍,情绪障碍（焦虑/抑郁）,0 to 1(n=215),2 to 3(n=225),4 to 5(n=191),6 to 8(n=230),9(n=139),头痛是抑郁/焦虑患者最多见的躯体主述之一,常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛/腹痛/胸痛/四肢关节痛月经紊乱消化道不适性功能障碍,多个躯体症状可能预示抑郁症
32、,临床特点归纳,抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一对抑郁和焦虑状态的识别非常重要及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾病的康复，提高患者的生活质量，恢复患者社会功能。,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标,神经内科抑郁/焦虑的治疗目标,缓解症状，达到临床治愈（Remission）提高生命质量回复社会功能预防复发,处理的基本原则,药物治疗急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈，疗程68周。如治疗48周无效，宜改用其它作用机制的药物。巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗46月。维持治疗：首次发作者维持治疗68月，必要时可酌情继续综合干预注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突药物治疗同
33、时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会支持会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊 注意药物相互作用:诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢,Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(Suppl 5):28-34.,临床治愈：回归社会的第一步,抑郁症状的严重程度,临床治愈症状最少或无症状(HAM-D7)，至少3个月,痊愈症状最少或无症状 至少6个月,正常人群HAM-D7,治疗,临床治愈是急性期治疗的目标,抑郁症的临床治愈是抗抑郁治疗的根本目标1-4包括情感和躯体症状完全缓解5,6各种功能的完全恢复5,6 重新投入工作恢复兴趣和爱好恢复人际关系,1.
34、Clinical Practice Guideline No.5:Depression in Primary Care,2:Treatment of Major Depression;1993.AHCPR publication 93-0551.2.American Psychiatric Association.Am J Psychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3.Anderson IM,et al.J Psychopharmacol.2000;14:3-20.,4.Reesal RT,Lam RW.Can J Psychiatry.2001;46(suppl1):
35、21S-28S.5.DSM-IV-TR.4th ed.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.6.Rush AJ,Trivedi MH.Psychiatr Ann.1995;25:704-705,709.,Ref:3.Ferrier IN.Treatment of major depression:Is improvement enough？J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999,有效只是基础，治愈才是目标,Remission=Psychiatric Status Rating(PSR)1
36、 or 2.*Psychosocial functioning after treatment with sertraline or imipramine.P0.05 compared with the remission group.Miller IW,et al.J Clin Psychiatry.1998;59:608-619.,自评社会适应量表(平均 标准差),无疗效改善临床治愈健康对照(n=299)(n=122)(n=202)(n=482),工作、社会功能只在“临床治愈”后完全正常化*,神经科抑郁焦虑障碍的药物治疗,常用抗抑郁药物,NaSSA作用机制：增加NTH和5-HT传递、阻滞5
37、-HT2、5-HT3受体、拮抗肾上腺素神经原突触2 受体；适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患者起效较快：12周代表药物：米氮平不良反应过度镇静、体重增加等,药物治疗的注意事项,除AD外，PD、脑卒中、癫痫及MS等常有认知功能损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRI和SNRI类药物卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长。较多证据表明TCAs和作用于双通道的抗抑郁剂能够有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证据很少,治疗注意事项,TCAs和SSRIs等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜大剂
38、量TCAs治疗癫痫患者TCAs能改善PD患者的情感和部分运动症状，但会影响认知功能。SSRI能改善抑郁症状，但偶尔会加重运动症状小剂量TCAs能有效控制卒中、VaD和MS患者的病理性强哭强笑,总 结(1),神经系统疾病伴发抑郁焦虑的比例高抑郁焦虑的治疗可以消除患者各种躯体化症状改善原发疾病恢复社会功能抑郁/焦虑治疗目标是彻底消除症状，达到临床治愈循证医学研究的汇总分析中，证实SNRI与SSRIs比较有更高的临床治愈率*，更快速消除焦虑和躯体症状,总 结(2),在神经科处理精神症状时应注意以下几个问题:诊断是否正确?患者是否伴有精神病性症状?患者是否得到适当治疗(剂量及疗程)?不良反应是否影响达到有效治疗剂量?患者依从性是否好?药物使用方式是否合适?治疗结果是如何评价的?是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍?是否存在其他干扰治疗的因素?,欢迎指导，谢谢,
