《2021手术风险协议书5篇.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2021手术风险协议书5篇.doc（11页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、Whoever you admire most in your heart, dont have to become that person, but use that persons spirit and methods to become yourself.悉心整理助您一臂（页眉可删）2021手术风险协议书5篇 2021手术风险协议书1我的牙齿_经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生
2、。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2.心脏病3.高血压：高于180/100mmhg4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况1.牙折断2.牙槽骨折断3.上颌结节折断4.邻牙或对合牙折断或损伤5.下颌骨折断6
3、.颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦8.出血9.牙龈损伤10.下唇损伤11.下颌管损伤12.颏神经损伤13.舌神经损伤14.舌及口底损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染18.干槽症19.颞下颌关节炎20.张口受限21.皮下气肿同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求1.所咬棉卷在30分钟后取出。2.当日不要漱
4、口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3.当日宜进软食，食物不宜过热， 并且避免用患侧咀嚼。4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。9.特殊情况与医生联系，医生电话：_。四、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求_医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的.麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术
5、后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。拔牙手术程序和风险已由_医生向我解释。病人(签字)：_ 证人(签字)：_年_月_日 _年_月_日签订地点：_ 签订地点：_2021手术风险协议书2人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意
6、外，例如：1、吸宫不全;2、子宫穿孔、出血;3、空吸、漏吸;4、宫腔感染、继发不孕;5、人工流产综合症;6、羊水栓塞、气体栓塞;7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠;8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等;9、其他意外。对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。受术者姓名： 病人或家属(请注明关系)：手术医师：年 月 日2021手术风险协议书3患者姓名_性别_年龄_ 住址_ _人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周
7、期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常(如流产、早产、胎死宫内等)。1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生
8、机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。7、医嘱：(1)注意休息，增加营养。(2)避孕、禁房事一个月。(3)禁盆浴、游泳一个月。(4)口服抗生素预防感染。(5)在术后宜常规复诊。_上述情况，_手术，请病人或家属签字_。电话：家庭住址：年 月 日2021手术风险协议书41.麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克;2.术中
9、见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指;3.术中血管损伤广泛，需行静脉移植;4.术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合;5.术后发生血管危象，需再次手术探查;6.术后再植指体坏死，需要二期手术切除;7.术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合;8.术后再植指体并发骨髓炎;9.术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良;10.术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良;11.术后骨折延迟愈合或不愈合;12.术后再植指外观差;13.止血带及尿管并发症出现;14.其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。2021手术风险协议书5科别：_床号：_住院号：_姓名：_性别：_年龄：_入院日期：_手术日期：_术前诊断
10、：手术必要性。拟施手术：_。麻醉方式：_。术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。1、麻醉意外。2、术中可能出现的意外及并发症。(1)术中出血，严重者休克乃至死亡。(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。(3)术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。3、术后可能出现的并发症。(1)戳孔感染。(2)术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。(3)胆漏、肠瘘等。(4)粘连性肠梗塞。4、术中术后诱发隐匿性疾病。5、其他。以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。家属签名及与病人关系：_ 意见：_病员签名：_ 意见：_医师签名：_2021手术风险协议书5篇
