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1、选择部位起搏新进展,内容提要,传统起搏位点的不足选择部位起搏临床证据选择部位起搏工具和植入,内容提要,传统起搏位点的不足选择部位起搏临床证据选择部位起搏工具和植入,为何起搏?何处起搏?,起搏的首要目的是解决心动过缓，心房导线则是为恢复房室同步顺序。,起搏导线设计之初是为了方便可靠地传送到右室心尖部和右房心耳部，而这些部位经过多年的临床实践认为是方便、稳定的。,为什么要改变我们的惯例?,强有力的证据显示长期RVA起搏可能：促发心脏衰竭1,4,5,6促发心房颤动1,2,5,6增加死亡率/发病率4,6动物和临床资料表明，右室心尖部起搏可以导致左室的激动和收缩的不同步.7-9,P 0.03,随访月数,
2、0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,6,12,18,N at riskDDDR 250 159 76 21VVI 256 158 90 25,DDDR-70,VVI-40,累积概率,DAVID 试验:新发或加重的心衰引起的死亡率或首次住院率,*Wilkoff B,et.al.Cardiac Electrophysiology Review 2003;7:468472,Sweeney,et.al.Circulation 2003;107:2932-37,心室起搏增加可导致心衰住院的风险增加,MOST 亚组试验:DDDR模式,累积的心室起搏百分比和心衰住院风险当心室起搏 40%:患者心衰住
3、院风险相对于VP小于40%的患者，危险比稳定在2.6(例如,45%的VP和85%VP心衰住院相对风险相同)当心室起搏 40%:心室起搏比例每增加10%,心衰住院相对风险增加54%,右室心尖部起搏作用的可能机制,起搏部位影响左室同步,表现如下:左室功能障碍收缩舒张重构非对称间隔肥厚肌原纤维排列紊乱分子重构QRS波宽度灌注障碍心室扩张,起搏部位的影响:心肌重构,左室游离壁组织学(犬心),内容提要,传统起搏位点的不足选择部位起搏临床证据选择部位起搏工具和植入,室间隔起搏证据,右室心尖部起搏的不利临床效果可能需要经过一段时间才会出现,DANISH I:2-3 years Andersen,Lancet
4、.1997;350:121016CTOPP:2 yrsConnolly,N Engl J Med.2000;342:1385-91DANISH II:2.9 yrsNielson,J Am Coll Cardiol 2003;42:614 23MOST:12 monthsLamas,N Engl J Med.2002;346:1854-62DAVID:6 months(ICD population)Wilkoff,JAMA 2002;288:3115-23,DANISH I,右室心尖部和右室流出道起搏的长期结果：阳性结果,很少有试验有足够长的随访时间，让患者有足够的时间出现心室重构Tse an
5、d Lau在6个月时没有观察到区别，但在18个月时出现明显差别1Gammage 及其同事也在12个月后观察明显的差别2,1Gammage,et.al.Heart Rhythm;2004;1:S243 2Tse,et.al.J Am Coll Cardiol;2002;40:1451,可能仍需要长期随访试验来区分右室不同部位起搏的效果,右室心尖部VS选择性部位:统一的假设?,选择性的心室起搏部位获得的益处取决于人群和电极导线的精确部位，而每个患者间的选择性部位都不相同。1选择性的心室起搏部位能够获益主要是由于它使右室心尖部起搏引起的非同步的心室激动最小化。2,1Lieberman,et.al.C
6、irculation 2004;110:III-606 2Tse,et.al.J Am Coll Cardiol 2002;40:1451,房间隔起搏证据,心房间隔部起搏,改善心房之间的电传导改善心房之间的机械延迟抑制房性心律失常,1Bailin,J Cardiovasc Electrophysiol,2001;12;912-9172Schwartzman,HRS 2005(accepted),高位心房间隔部起搏:P波宽度,*Bailin,J Cardiovasc Electrophysiol,2001;12;912-917,高位心房间隔部起搏减少AF,*Bailin,J Cardiovasc
7、 Electrophysiol,2001;12;912-917,内容提要,传统起搏位点的不足选择部位起搏临床证据选择部位起搏工具和植入,右房高位间隔,右房低位间隔,右心耳,RVOT,间隔,心尖,选择部位起搏解剖示意图,传统的选择部位起搏导线,通过导丝塑形达到选择部位掌握导丝塑形技巧是关键,激素电极降低阈值,22,新型选择部位起搏导线,SelectSecure电极最细的双极起搏电极无内腔的电极设计更精确的感知SelectSite鞘管 可控弯度鞘管精确放置右房、右室电极三维塑形鞘管 一步到达选择位点,最细的双极电极+灵活的鞘管,SelectSecure 3830植入影像,SelectSecure电
8、极 3830,最细的双极起搏电极减少锁骨下挤压减少三尖瓣返流减少囊袋负担外层聚氨酯，更光滑,无内腔电极设计递送性好无需钢丝更坚固的电极体,SelectSecure电极 3830,减少锁骨下挤压 解剖结构,25,电极体,1.37 mm,SelectSecure电极 3830,减少远期电极断裂,26,Stylet lead fracture due to crush,Stylet lead fracture due to crush,Stylet lead fracture due to crush,3830 电极外径0.040”0.001”,电极压迫处的最小平均直径0.046”0.003”,基于
9、产品使用后返回的报告,SelectSecure电极 3830,无内腔设计递送性好复合设计1:1 的扭力传递等轴设计没有突起或凹陷,27,SelectSecure电极 3830,无内腔设计无需钢丝，更坚固的电极体,28,SelectSecure电极 3830,无内腔设计更坚固的电极体,29,Cable Design,Coil Design,压迫弯曲试验,SelectSecure电极 3830,更精确的感知更短端环间距，减少远场R波感知TiN涂层，降低电极极化,30,美敦力进行的体外极化实验,Steinhaus,D.,et.al.,Far Field R Wave Amplitude:Does T
10、ip to Ring Spacing or Location Make a Difference?,NASPE abstract ID 100431Van Gelder,B.,et.al.,Far Field R Wave Sensing:the Role of the Inter-Electrode Distance,Electrode Location,and Ventricular Activation,NASPE abstract ID 102285,SelectSecure电极 3830,至今最可靠的主动固定导线3830，心室电极5年的稳定性为100%，心房电极5年的稳定性为99.7
11、%。,31,美敦力Performance Review,C315 传送导管专为SelectSecure起搏系统设计,美敦力内部使用,导管特点,内径5.4 Fr,外径7.0 Fr内置止血阀导管内表面亲水涂层柔软头端，X线下显影有专门定位于高位房间隔及His束的鞘管,C315鞘管的价值是什么?,C315 塑形(总共7 种),C315 塑形（续）,内置止血阀,冲洗口可切开止血阀最小的阻力鞘管和手柄同轴，更便于切鞘,通过孔,弹性膜,止血瓣,新鞘管增强特点,亲水涂层使导线更容易沿鞘管弯度推送16 X 16 编织鞘管密度更好的抗扭力,C315植入过程,S-10,通过影像确认，电极头端呈现“搏动感”通过测试损伤电流确认，心房PR段、心室ST段抬高,损伤电流,无损伤电流,判断导线是否固定,无损伤电流,有损伤电流,电参数测试,观察损伤电流参数与普通主动固定导线没有差异，阈值在5-15min内明显下降,小 结,选择部位起搏已经成为趋势更方便、更精确的选择部位起搏是发展方向,谢 谢！,让选择部位起搏更方便，你也可以做到！,
