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1、机械通气波形分析 ABC,呼吸机工作的示意图,Flowsensor,流速-时间曲线(F-T curve),八种流速-时间曲线(F-T curve),呼吸机在单位时间内输送出气体量或气体流动时变化；横轴代表时间(sec),纵轴代表流速(Flow),在横轴上部代表吸气流速,横轴下部代表呼气流速；目前有八种吸气流速波形。,F,G,H,VCV常用的吸气流速的波型,流速,流速,Square：方波Decelerating：递减波Accelerating：递增波(少用)Sine：正弦波(少用),吸气,呼气,时间,自动变流(autoflow),当阻力或顺应性发生改变时,每次供气时的气道压力变化幅度在3cmH2
2、O,不超过报警高压限-5cmH2O,适用于各种VCV的各种通气模式.,是VCV吸气流速的一种功能,根据当时的肺顺应性和阻力及预设潮气量而自动控制吸气流速(似递减波形),在剩余的吸气时间内以最低的气道压力输送潮气量.,呼气流速波形的临床意义,判断支气管情况和主动或被动呼气,左侧图虚线反映气道阻力正常,呼气时间稍短,实线反映呼气阻力增加,呼气时延长.右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气,实线反映了是患者主动用力呼气.结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质.,判断有无auto-PEEP的存在,呼气流速在下一个吸气相开始前呼气流速突然回到0,这是由于小气道在呼气时过早地关闭,使部分气体阻滞在肺泡内而引
3、起auto-PEEP(PEEPi)存在.注意图中的A,B和C,其突然降至0时呼气流速高低不一.auto-PEEP是由于平卧位(45岁以上正常人),呼气时间设置不适当,采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起,评估支气管扩张剂的疗效,A:呼出气的峰流速,B:从峰流速逐渐降至0的时间.图右侧治疗后呼气峰流速A增加,B有效呼出时间缩短,说明用药后支气管情况改善.,压力-时间曲线,VCV的压力-时间曲线,A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力.B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力,在C点时呼吸机完成输送的潮气量.C至D点的压差由气管插管的内径所决定,内径越小压差越大.D至E点即
4、平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O.E点是呼气开始,呼气结束气道压力回复到基线压力的水平.,VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比),VCV通气时,在A处因吸气流速设置太低,压力上升速度缓慢,吸气时间长.吸/呼比相应发生改变!B处因设置的吸气流速太大,压力上升快且易出现压力过冲,吸气时间短.结合流速曲线适当调节峰流速即可.,容积-时间曲线,容积-时间曲线的分析,A:吸入潮气量(上升肢)，B:呼出潮气量(下降肢)；I-Time：吸气时间(吸气开始到呼气开始),E-Time:呼气时间(从呼气开始到下一个吸气开始)。VCV时,吸气期的有流速相是容积持续增加,而在平台期为无流速相期，
5、无气体进入肺内,吸入气体在肺内重新分布(即吸气后屏气),故容积保持恒定。PCV时整个吸气期均为有流速相期,潮气量大小决定于吸入气峰压和吸气时间这两个因素。,气体陷闭或泄漏的容积-时间曲线,图示呼气末曲线不能回复到基线0.A处顿挫是上一次呼气未呼完,稍停顿继续呼出(较少见),然后是下一次吸气的潮气量.若为气体陷闭,同时在流速或压力曲线和测定auto-PEEP即可知悉。本图为呼气陷闭。若吸、呼气均有泄漏则整个潮气量均减少。,压力-容积环(P-V loop),测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP),VCV时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳PEEP和通气参数.B点(即笫一拐点，LIP)似呈平坦状,
6、即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加,此为内源性PEEP(PEEPi),在B点处压力再加上24 cmH2O为最佳PEEP值。然后观察A点(即笫二拐点，UIP),在此点压力再增加但潮气量增加甚少,各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数。,B,A.自主呼吸；B.指令通气,根据P-V环的斜率可了解肺顺应性,P-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降.作为对照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加.,流速-容积曲线(F-V curve),方波和递减波的流速-容积曲线(F-V曲线),流 速,流 速,方 波,递减波,左侧为VCV的吸气流
7、速恒定,为方形波,流速在吸气开始快速增至设置值并保持恒定,在吸气末降至0,呼气开始时流速最大,随后逐步降至基线0点处.右侧为吸气流速为递减形,与方形波差别在于吸气开始快速升至设置值,在吸气末流速降至0,呼气流速和波形均无差别,呼气,吸气,A.气道痉挛；B.吸入支气管舒张剂后,常用通气模式,Volume Control(VCV),模式:CMV,A/C,IMV,SIMV参数:RR,VT,PEEP,Ti,FiO2等吸呼切换:容量切换流速形式:恒速波,递减波吸气压力:递增潮气量:预置，恒定,控制指令通气(CMV/IPPV),呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数)；呼吸所作功全由呼吸机承担；本例吸
8、气流速为方形波(流速恒定).无平台期；CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。,辅助/控制通气(A/C),患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线上有向下折返的小负压波)；其他与CMV通气波形无差别；触发阈过小易发生误触发。,同步间歇指令通气(SIMV),SIMV是IMV基础上的改进,在SIMV的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步,指令通气参数是预置的。触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持(PS)。触发窗期若无自主呼吸,呼吸机即自动给予一次指令通气。,SIMV的通气波形,Pressure Control(PCV),模式:CMV,A/C,IMV,SIMV参数:RR,Pinsp
9、(above PEEP),PEEP,Ti,FiO2等吸呼切换:时间切换流速形式:递减波,可满足吸气需求吸气压力:恒定潮气量:取决于患者的顺应性(C=V/P),Pressure Support(PS),参数:PS(above PEEP),PEEP,FiO2吸气触发:患者吸呼切换:流速切换(25%peak flow)流速形式:递减波,吸气压力:恒定潮气量:取决于患者的顺应性(C=V/P),P-CMV PSV,CPAP(via ETT),参数:FiO2，PEEP吸气触发:患者吸呼切换:患者流速形式:取决于患者吸气压力:近似正弦波潮气量:取决于患者的吸气努力,顺应性等,CPAP,双水平气道正压通气(b
10、i-phasic positive airway pressure,BIPAP/BiLevel/DuoPAP)是指机械通气或自主呼吸时，呼吸机交替给予两个不同水平的气道正压，且这两个压力均采用压力控制方式。代表机型：Drger Evita2/2dura/4 PB840 Galileo Gold,BIPAP/BiLevel/DuoPAP,BIPAP的通气参数设置,双重控制性通气(Double control mechanism/Dual mode),预置通气目标：潮气量、最大吸气压力等；呼吸机自动监测实际输出；呼吸机自动调整通气参数；呼吸机实际输出达到预置值。,BIPAP/BiLevel/Duo
11、PAP,BIPAP的通气参数设置,双重控制性通气(Double control mechanism/Dual mode),预置通气目标：潮气量、最大吸气压力等；呼吸机自动监测实际输出；呼吸机自动调整通气参数；呼吸机实际输出达到预置值。,双重控制性通气,优点：通气同步性明显改善、通气压力和通气量更趋于稳定。缺点：通气参数的调整有时过于频繁。,一次通气内的双重控制Dual control within breaths,优点：呼吸机可提供与患者实际吸气努力相匹配的吸气流速(like PSV/PCV)；优点：潮气量稳定(like VCV)缺点：通气参数的设置有一定的困难；缺点：与患者的呼吸有时不能完全
12、保证同步。,对连续多次通气的双重控制 Dual control between breaths,特点：所有的通气均以压力控制性方式实施。呼吸机自动调整吸气压力以达到预置潮气量(target Vt)。呼吸机持续监测通气参数并负反馈调控。,对连续多次通气的双重控制 Dual control between breaths,优点：同步性较PCV更佳；优点：潮气量趋于稳定(like VCV)；优点：更适合撤机？缺点：可能容易导致auto-PEEP。,Advanced dual controlAdaptive Support Ventilation,ASV,Hamilton GaelileoOperat
13、or input:ideal body weight FiO2%of minute ventilation to support PEEP,Adaptive Support Ventilation(ASV),Advanced dual control(between bresths)呼吸机监测：分钟通气量(MV)；呼吸力学参数(Cdyn,Raw,TC,etc)自动调整通气参数(rate,pressure limit,inspiratory time)自动调整通气模式以减少患者的WOB。,ASV的吸呼切换,Trigger:patient or machineLimit:inspiratory pressureCycle:time or flow,ASV,优点：提供与与患者的实际情况相符的通气；有利于撤机；减少VILI的发生？缺点：若存在漏气可导致呼吸机内计算不准；生理死腔的精确估计；%MV的正确设置。,
