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1、第十五章抗帕金森病和治疗老年性痴呆药,第一节 抗帕金森病药,帕金森病(Parkinsons disease,PD)又称震颤麻痹（paralysis agitants）是中枢神经系统锥体外系变性疾病。发病年龄多在50岁以上，随着社会老龄化，呈上升趋势。原发性（帕金森病）：病因尚未阐明。继发性（帕金森综合征）：抗精神病药、脑炎、脑动脉硬化、CO、锰中毒、利血平等所致。,主要症状：静止性震颤 肌紧张强直和运动障碍（呈特殊面容、姿势与步态）。严重患者伴有记忆障碍、痴呆、生活 不能自理,甚至卧床不起。病因学说：多巴胺（DA）学说（公认）兴奋性神经毒性学说 氧自由基学说 线粒体功能障碍学说,病变部位及发病
2、机制 基底神经节 黑质纹状体DA能神经元变性坏死,DA（5HT、GABA）,维持机体正常运动功能,锥体外系,相互调节、动态平衡,DA Ach 锥体外系反应（震颤麻痹）,DA Ach 不自主运动，手足徐动症、舞蹈病,Ach（包括组胺能神经）,（）,（+）,根据以上发病机制，提出PD治疗思路 增强中枢DA神经功能 阻断中枢胆碱受体 除此以外，应用抗组胺药或补充5-HT的前体5-羟色氨酸对本病也有帮助。,治疗帕金森病,研究进展 1、外因：近年来认为PD与接触一种甲苯四氢吡定（MPTP）物质有关，该物质是有机合成中一种常用的化学原料。2、内因变化：正常时，脑内CA递质（DA、NA等），代谢产生过氧化氢
3、（H2O2），需通过过氧化氢酶和过氧化物酶来清除，随着年龄的增长（老年人），这两种酶的含量活性减少（PD病人此二酶更少），DA氧化代谢过程中产生的H2O2和O2在黑质部位Fe+1催化下生成O2-和OH自由苦，导致DA神经细胞膜脂质过氧化变性坏死。3、医源性：PD病人长期大量应用左旋多巴，脑内DA增加。,MPTP,MPP+（神经毒性）致DA神经变性坏死,且用这种物质复制灵长类动物（猴）的震颤麻痹病理模型。,MAO-B,DA,O2-，OH 加重震颤麻痹症状,MAO-B,新的治疗思路 以上氧化应激自由基学说，导致神经元变性坏死，又启发另一种新的治疗思路，抗氧化治疗。即采用MAO-BI和维生素E等抗氧
4、化药物治疗早期PD作为首选治疗方案，以保护神经细胞，延缓PD病变进程；在病人病情许可的前题下，应尽量延缓使用左旋多巴的时间。或者采用MAO-BI、抗氧化剂（VitE）与左旋多巴合用以减少左旋多巴的用量。这是PD治疗上一次较大的进展和传统观念的转变。,一、左旋多巴及其增效剂左旋多巴（L-dopa)药理作用与机制 左旋多巴对大多数PD具有显著疗效。起病初期用药疗效更为显著，用药后患者感觉良好，抑制和淡漠症状改善，能关心周围环境，思维清晰敏捷，听觉口语学习能力明显改善，生活质量明显提高。,特点 奏效慢，用药23周后才出现体征的改 善，16个月后获得最大疗效。对轻症及年轻患者疗效好，对重症及 年老患者
5、疗效差。机制 L-dopa属DA的前体药，本身无药理活性，在脑内转化为DA，补充了纹状体中DA的不足，提高中枢DA神经功能，抑制胆碱能神经功能，产生抗震颤麻痹的作用。,体内过程 口服后主要在小肠经主动转运系统而迅速吸收。进入中枢量不到1%，99%在外周经脱羧换化为DA是引起不良反应的主要原因。因此，提出与外周多巴脱羧酶抑制剂合用达到增效，减少不良反应，还可减少左旋多巴的用量。,临床应用1帕金森病治疗 广泛用于各种类型PD病人，运动障碍症状不明显者一般不用。对抗精神病药物所致锥体外系症状无效。病人长期用药效果有较大个体差异。服药6年后，约半数病人失效。2肝昏迷辅助治疗 肝昏迷病人，由于肝功能障碍
6、，血中苯乙胺、酪胺升高，在神经细胞内经-羟化酶作用生成苯乙醇胺和 章胺（伪递质）防障正常神经功能。用左旋多巴后，转化为NA恢复正常神经功能，病人逐渐转为清醒,鱼,不良反应 大多是由于左旋多巴在体内生成DA所致。1胃肠道反应 厌食、恶心、呕吐、腹部不适。是由于DA兴奋延脑催吐化学感受区所致。继续治疗，由于产生耐受性，胃肠道反应可减轻。2心血管反应 部分病人可出现体位性低血压反应，表现头晕，偶见晕厥。少数病人可致心律失常（DA兴奋心脏1受体所致）3不自主异常运动 如咬牙、吐舌、点头、做怪相及舞蹈样动作，发生率约4080%，多在长期用药后出现，主要是由于DA补充过度有关，须减量。少数病人在长期用药后
7、，可出现“开关现象”，表现为突然多动不安（开），转为全身产生强直不动（关），二者交替出现，机制尚无完满解释。4精神障碍 其机制与DA过度兴奋中脑一边缘系统DA受体有关。,卡比多巴（Carbidopa）苄丝肼（benserazide）外周多巴脱羧酶抑制剂，不易通过血脑屏障。单独应用对PD无治疗作用，主要与左旋多巴按一定比例制成复方左旋多巴制剂供临床应用。信尼麦（sinemet,心宁美）左旋多巴：卡比多巴=10：1（100mg：10mg）复方苄丝肼（美多巴，Madopar）左旋多巴：苄丝肼=41（100mg25mg）,联合用药主要优点 1、提高左旋多巴疗效（增效）2、减少外周副作用 3、减少左旋多
8、巴用量（7080%）,二、单胺氧化酶B抑制药（MAOBI）司来吉兰（Selegiline）为特异性MAOBI。MAO 共同参与酪胺和DA的降解。近年研究发现：MAOB在PD的发病机制中起重要作用。MPTP MPP+（神经毒性）,引起神经元变性坏死；长期应用左旋多巴，脑内DA含量增高，在 MAO-B氧化下产生自由基。也是导致神经元变性和PD病情发展的危险因素之一。,A型（外周肠道）,B型（中枢）,MAO-B,因此，早期应用MAOBI，保护黑质DA神经元，延缓PD的发展。司来吉兰与左旋多巴合用，可减少后者的剂量和副作用，使左旋多巴的“开关”现象消失。本品又是抗氧化剂，阻滞DA过多氧化应激过程中OH
9、自由基的形式，保护DA神经元，延缓PD病情发展，尤其与维生素E合用有望成为早期PD首选药。,三、其他金刚烷胺（amantadine）机制：促进黑质纹状体DA神经末稍释放 DA。溴隐亭（bromocriptine）机制：多巴胺受体激动剂。培高利特（pergolide）机制：多巴胺受体激动剂（D1、D2受体），作用比溴隐亭强10倍,四、中枢肮胆碱药苯海索（benzhexol)，又称安坦（Artane）机制：中枢抗胆碱作用，主要用于抗 精神病药引起的锥体外系症状（帕金森综合症）。,帕金森病药物治疗临床评价目前尚无预防或根治此病的公认的办法，各种药物治疗虽都可能使病人症状在一定时间内获得一定程度的好转
10、，但几乎皆不可能阻止本病的自然发展。长期应用左旋多巴类药，特别在剂量过大时，脑内DA升高，在MAOB催化下，产生自由基，是增加或加重神经元变性，导致本品久用后疗效渐减的促成因素之一。所以，近来有人主张，在病人病情允许的条件下宜尽量推迟开始应用左旋多巴的时间，在应用中应注意掌握剂量、疗效与不良反应之间的关系，达到一定程度的疗效即可，不宜追求所谓“最大疗效”，更宜严防超量。抗氧化治疗虽然提出了保护神经细胞，延缓疾病进展的目的，但尚待确认。医生必须根据病人病情选择药物，并随时调整。,第十六章 中枢兴奋药 提高中枢神经系统功能活动的一类药物。广义的中兴药还应包括精神兴奋药，因无临床实际意义，不在此介绍
11、。第一节 主要兴奋大脑皮层的药物咖啡因（caffeine）为咖啡、茶叶中主要生物碱。药理作用1中枢作用 小剂量主要兴奋大脑皮层，提神醒脑（喝茶、喝咖啡）较大剂量可兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快。中毒剂可致惊厥。,2心血管作用 中枢 兴奋迷走及血管运动中枢，心率，血管 收缩 外周 直接兴奋心脏，扩张血管，心率 两者作用相反，一般外周作用占优，无治疗意义。临床应用1各种原因引起中枢抑制状态 提神醒脑。2治疗神经衰弱 巴氏合剂3与解热镇痛药合用 治疗头痛（如去痛片、APC）不良反应 引起失眠，过量可致惊厥,第二节 主要兴奋延脑，呼吸中枢的药物尼可刹米（nikethamine；可拉明coramin）直接兴
12、奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，临床主要用于各种原因所致呼吸抑制（衰竭）。作用快，维持时间短，常用注射给药。过量可致惊厥。山梗菜碱（Lobeline，洛贝林）间接兴奋延脑呼吸中枢；作用快、短，安全范围较大，临床主要用于新生儿窒息，也可与可拉明交替使用，治疗各种原因所致呼吸中枢抑制（衰竭），过量也可致惊厥。,第十七章镇痛药 疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克，适当选用镇痛是必要的。镇痛药消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药
13、物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。镇痛药按其作用特点和机制分为强镇痛药和解热镇痛药两大类。,第一节 阿片生物碱类镇痛药,阿 片：含20多种生物碱 代表药：吗啡,吗啡（morphine）属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出的生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取，并命名为吗啡。药理作用 一、中枢神经系统1镇痛 强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效好，与全身麻醉药镇痛不同，即在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。,2镇静（欣快感）在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情
14、绪改变，也参与镇痛，故名“痛而不苦”，并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。3镇咳 抑制咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用）4抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。5催吐 作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。6缩瞳 中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。,二、平滑肌兴奋作用 胃肠道平滑机张力增加：使肠道推进性蠕动减弱；抑制消化液分泌，导致便秘。支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品。膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。三、心血管系统 吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张
15、血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。,四、免疫系统 吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显，长期给药对免疫的抑制可出现耐受现象。其机理与激动受体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放。作用机理 激动中枢阿片受体有关。70年代证实中枢存在阿片受体，后随研究的深入发现不同脑区存在阿片受体不同亚型（、等），其效应不同。,内源性活性物质：脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽，亮 氨酸脑啡肽）内啡肽（内啡肽，强啡肽）阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围
16、灰质阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚教授60年首次证实第三脑室镇痛部位。镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。,含脑啡肽的神经元与疼痛 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质,表1 阿片受体激动与效应关系,注：+有作用，无作用；可疑；*主要部位,临床应用1镇痛 适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。2心源性哮喘 由于左心衰突发性
17、急性肺水肿而引起呼吸困难，综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。机理：扩张外周血管，减轻心脏负荷，促 肺水肿液吸收。镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪 降低呼吸中枢对CO2敏感性。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。,不良反应 1成瘾 认为与神经组织对吗啡产生适应性有关。一旦停用吗啡，阿片受体既无吗啡占领，又无阿片肽（长期应用反馈抑制，内源性阿片肽减少）结合，戒断症状产生（流涕、哈欠、惊厥、BP、大小便失禁等）。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗（P134）。2呼吸抑制 老人、儿童、呼吸系统疾患病人禁用 3便秘 胃肠道蠕动抑制,第二节
18、人工合成镇痛药,哌替啶（pethidne；度冷丁dolantin）人工合成镇痛药，作用与不良反应与吗啡相似，镇痛强度为吗啡的1/10，不良反应较吗啡轻，临床常用：镇痛、麻前给药、人工冬眠合剂。二氢埃托啡（dihydroetorphine）为我国近年人工合成强效镇痛药。强度为吗啡12000倍，用量少，舌下给药，口服无效，2040g/次，也可成瘾。,第三节 其他镇痛药,（一）延胡索乙素及罗通定（rotundine）镇痛作用弱于哌替啶，强于解热镇痛药，具有催眠作用，不会成瘾。对于慢性持续性钝痛效果好。可用于癌痛、头痛、牙痛及肝胆系统所致钝痛。其镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关（二）纳洛酮与纳曲酮 是
19、阿片受体拮抗剂，其本身无明显药理效应及毒性。但对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状。对吗啡急性中毒者，可解救呼吸抑制及其它中枢抑制症状使昏迷患者迅速复苏。此外还是研究阿片受体的重要工具药。纳曲酮口服生物利用度较高，作用维持时间较长。,癌痛镇痛三阶梯疗法 我国卫生部下达了开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等）重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按
20、时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。,第十八章解热镇痛抗炎药与抗痛风药,第一节 解热镇痛抗炎药 解热镇痛抗炎药（antipyretic-analgesic antiflammatory drugs）是一类化构不同，但都可抑制体内前列腺素（PG）合成，具有解热镇痛和消炎抗风湿作用的药物。由于其特殊抗炎作用，为了与糖皮质激素（甾体）抗炎药区别，又称为非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）这类药物不仅临应床用广泛，且都
21、进入家庭，其临床地位较重要。,1解热作用 特点：降低发热者体温，对正常者无影响（与氯丙嗉不同）机理：抑制PG合成有关。（PG是致热物质）发热是机体一种防御反应（巨噬细胞、白细胞吞噬活动增强，抗体生成增加等），且热型也是诊断疾病的重要依据，故对一般发热患者不必急于使用退烧药；但热度过高，可引起头痛、失眠，甚至惊厥，适当选用退烧药降体温是必要的，退烧是对症，应着重对因治疗。2镇痛作用 中等度镇痛作用，临床主要用头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。3抗炎作用 PG既是致痛物质，又是致炎物质，这类药物通过抑制PG合成达到抗炎作用。,自膜磷脂生成的各种物质及其作用以及抗炎药的作用
22、部位示意图,表 COX-1和COX-2的特性,美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮,一、水杨酸类阿司匹林（aspirin）又称乙酰水杨酸（acety1 salicylic acid）药理作用及临床应用1解热镇痛及抗风湿 常用剂量具有明显解热镇痛作用，也可与其他药物配成复方（APC、去痛片）用于头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、关节痛、痛经及感冒发热等。大剂量有明显消炎抗风湿，使急性风湿热患者退热，关节红、肿、痛缓解，血沉下降，主观感觉良好，是临床首选药之一。,2抗血栓形成：小剂量用于防止血栓形成（心梗、脑血栓）机理：小剂量 TXA2（血小板）、（血管内皮）PGI2（抗聚集）大剂量 抑制血管内皮PG合成酶，P
23、GI2（促聚集）3其他：脑内COX-2过度表达与老年性痴呆有关，每天服用100mg对老年痴呆发生有阻遏作用。,不良反应1胃肠道反应 最常见，口服直接刺激胃粘膜引起上腹不适，恶心、呕吐，饭后服用，将药片嚼碎可减轻，抗风湿剂量（高浓度）可刺激延脑催吐化学感受区（CTZ）也可致恶心、呕吐。PGs对胃粘膜有保护作用，抑制PGs合成可诱发溃疡病，故溃疡病患者禁用。2凝血障碍 本药一般剂量长期使用因抑制血小板聚集功能，使出血时间延长。大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原（Vitk对抗）。,3过敏反应 少数患者可出现荨麻疹，皮肤粘膜过敏反应，罕见“阿司匹林哮喘”是由于抑制了环氧酶途径，使脂氧酶途径加强，白三烯生成过
24、多所致。4水杨酸反应 剂量过大（5g/d）时，可出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退，总称水杨酸反应，是水杨酸中毒的表现。应立即停药、静滴碳酸氢钠碱化尿液，加速排泄。5瑞夷(Reye)综合征 国外报道，病毒感染伴发热的儿童或青少年服用阿司匹林有发生Reye综合症危险，表现严重肝功能不良合并脑病，虽少见，但可致死，宜慎用。,二、苯胺类对乙酰氨基酚（acetaminophen），又名扑热息痛（paracetamol）作用特点：具有解热镇痛作用，几无消炎抗风湿作用。本品为非处方药，是很多感冒药的配伍成分，常用剂量较安全，但若剂量过大或伴肝功能不良患者应用可致肝损伤，甚至急性中毒性肝坏死。保泰松
25、（phenylbutazone）作用特点：消炎抗风湿作用强，解热镇痛弱，不良反应多，已少用。,三、吲哚乙酸类及其他吲哚美辛（indomethacin,消炎痛）作用特点：本品1963年用于临床，具有较强的解热镇痛、消炎抗风湿作用。因不良反应多，故仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著病例。对风湿、类风湿关节炎与保泰松相似，对关节强直性脊椎炎、骨关节炎也有效；对癌性发热及其他不易控制的发热能见效，胃肠道反应、中枢神经系统不良反应多见，且严重。布洛芬（ibuprofen）作用特点 具有较好抗炎、解热、镇痛作用，因其胃肠道反应较轻，易于耐受而较常用。布洛芬缓解胶囊芬必得 常用于镇痛,萘普生（naproxe
26、n）、酮洛芬（ketoprofen）与布洛芬同类药，其作用、用途均相似。吡罗昔康（piroxicam）、美洛昔康（meloxicam）为同类药。作用特点 吡罗昔康对风湿性、类风湿性关节炎疗效与阿司匹林相同而不良反应较少，患者易耐受，血浆t(1/2)长（36-45h），用量小，每天服1次（20mg）。美洛昔康对COX-2具有选择性抑制作用，其抗炎作用强而副作用小，适应症与吡罗昔康同。尼美舒利(nimesulide)作用特点 是一新型非甾体抗炎药，具有较高的选择性抑制 COX-2的作用，抗炎作用强而副作用小，常用于类风湿关节炎和骨关节炎等。,抗痛风药 别嘌醇能抑制尿酸生成，丙磺舒与苯溴马隆则抑制肾小管对尿酸的再吸收，增加尿酸排泄。秋水仙碱不直接影响尿酸，而是抑制痛风急性发作时的粒细胞浸润，减轻炎症反应。,第二节 抗痛风药,THANKS,
