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1、骨质疏松诊疗指南,概 述,骨质疏松症（OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，已发生骨折为特征的全身性疾病（WHO）。2001年美国国立卫生研究院（NIH）提出了骨质疏松是以骨强度下降，骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个方面，即骨矿密度和骨质量。,分 类,骨质疏松分为与原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松又分为绝经后骨质疏松（I型），老年性骨质疏松（II型），特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。绝经后骨质疏松一般发生在绝经后5-10年内。老年性骨质疏松一般指老年人70岁以后发生的骨质疏松。特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因不详。,危险因素,不可控制危险因素：
2、人种（白种人和黄种人患骨质疏松危险高于黑人），老龄，女性绝经，母系家族史。可控因素：低体重，性激素低下，吸烟，过度饮酒，咖啡及碳酸饮料等，体力活动缺乏，饮食中钙和VitD缺乏（光照少或摄入少），有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。,临床表现,疼痛脊柱变形骨折,诊 断,脆性骨折：骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松。骨密度测定：骨矿密度（BMD）简称骨密度是目前诊断骨质疏松，预测骨质疏松，监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。DXA（双能X线吸收法）是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。,诊断标准1,WHO推荐：基于DXA测定：
3、骨密度值低于同性别，同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。,诊断标准2,现在用T-Score表示，即T值-1.0为正常，-2.5T值-1.0为骨量减少，T值=-2.5为骨质疏松在绝经前妇女或-2.0定义为“在该年龄的预期范围内”。,测定部位,国际骨密度学会ISCD的共识意见，应用DXA测定骨密度常用的推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈。,骨密度测定的临床指针,女性65岁以上和男性70岁以上的，无其他骨质疏松危险因素。女性65
4、岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松的危险因素。有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男，女成年人。各种原因引起的性激素水平低下的男，女成年人。X线摄片已有骨质疏松改变者。接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。有影响骨矿代谢的疾病和药物史,预防及治疗,初级预防：对象是未发生骨折但有骨质疏松危险因素，或骨量减少（-2.5T-1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防最终目的是避免发生第一次骨折。二级预防：指已有骨质疏松症（T-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。,基础措施,调节生活方式 1）富含钙，低盐和适量蛋白质的均衡膳食。2）注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻
5、炼和康复治疗。3）避免嗜烟，酗酒和慎用影响骨代谢的药物等 4）采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。,基础措施,骨健康基本补充剂 1）钙剂：我国营养学会推荐成人每日钙摄入量800mg是获得的理想骨峰值。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐剂量为1000mg。我国老人每天平均从饮食中获得钙400mg，故平均每日应补充500-600mg。2）VitD：有利于钙在胃肠道吸收。成人推荐剂量为200单位（5ug）/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有VitD缺乏，故推荐剂量400-800IU（10-20ug）/d。但应定期监测血
6、钙和尿钙，调整剂量。,常用商品,钙尔奇:本品每片含主要成分碳酸钙1.5克(相当于钙600毫克)，维生素D1.25毫克。乐力：每粒含氨基酸螯合钙523.6毫克、抗坏血酸钙145.0毫克、磷酸氢钙110.0毫克，以钙计为250.0mg，维生素D3200IU。,药物治疗,适应症：已有骨质疏松（T=-2.5）或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5T-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者。,抗骨吸收药物,双磷酸盐：抑制破骨细胞，降低骨转换。阿伦磷酸盐（福善美）早晨空腹以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食。极少数病人发生药物返流或食道溃疡。降钙素：抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞数量
7、。可预防骨量丢失并增加骨量。另一特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松患者。临床有二种制剂：鲑鱼降钙素（密盖息）和鳗鱼降钙素（依降钙素，益钙宁）类似物。密盖息50IU/次，皮下或肌肉注射，每周2-5次。依降钙素20IU/周，肌肉注射。本药系多肽制剂，有引起休克的可能性，大鼠实验大剂量皮下注射一年后，可见垂体肿瘤发生率增加，故不得长期用药。有过敏体质者慎用。支气管哮喘或有其既往史者慎用。,抗骨吸收药物,选择性雌激素受体调节剂（SERMs）雷洛昔芬：有效抑制破骨细胞，降低骨转换至妇女绝经前水平。该药只用于女性患
8、者，其特点是选择性作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。有研究表明该药轻度增加静脉栓塞得危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床者和久坐期间禁用。,抗骨吸收药物,雌激素类：抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究充分证明雌激素或雌孕激素（ERT或HRT）能降低骨质疏松性骨折的发生危险，防治绝经后骨质疏松的有效措施。,雌激素注意事项,适应症：有绝经期症状（潮热，出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌，子宫内膜癌），血栓性疾
9、病，不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤，子宫内膜异位症，有乳腺癌家族史，胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗方案，剂量，制剂选择及治疗期限应个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测（尤其子宫，乳房）。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。,促进骨形成药物,甲状旁腺素（PTH）：促进骨形成，有效治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生危险，适用于严重骨质疏松。治疗时间不宜超过2年。一般剂量20ug/d，肌
10、肉注射，并监测血钙，防止高钙血症。,其他药物,活性VitD：能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性VitD对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒危险，进而降低骨折危险。老年人更适合选用，它包括1a羟维生素D（a-骨化醇，a-D3）和1，25双羟维生素D（骨化三醇，罗盖全）。并定期监测血钙和尿钙。骨化三醇剂量0.25-0.5ug/d，a-骨化醇0.25-0.75ug/d。可与其它药物联合应用。,原则：骨质疏松多于用药后3-6个月下降最明显。如长期应用激素，如病情允许，应采用最低有效剂量。酌情补充钙剂，维生素D制剂和双磷酸盐类抗骨质疏松药物，有助于防止发生糖皮质激素
11、性骨质疏松。对于骨痛明显的患者，也可加用降钙素类药物。,激素所致骨质疏松的预防和治疗推荐（ARA）,监测时机和频率,专家建议在长期使用糖皮质激素（6个月）前，需要在脊柱和髋关节测量BMD（骨矿物质沉积）。6个月应该重复测量一次。如果病人在接受抗骨丢失的治疗，每年将检测一次。,VitD和钙,钙和VitD（活性或非活性）联合使用可以使长期使用=15mg/d糖皮质激素的患者保持骨含量。但是单纯使用钙在对于使用糖皮质激素患者中是不能阻止其骨量的丢失的。还应注意的是，如果在糖皮质激素使用的早期使用活性钙，应该仔细检测高钙血症情况。如果发生高钙血症，需要减少VitD的用量。,性激素替代治疗（HRT）,长期
12、接受糖皮质激素的病人会发展成为性腺功能退化，究其原因是应为来源于脑垂体的黄体，卵泡刺激素受抑制退化。所有病人在接受长期糖皮质激素治疗，应该评估性激素退化的功能。,性激素替代治疗（HRT）,一项研究在接受糖皮质激素RA病人中，随机接受HRT或安慰剂，在接受HRT的患者中，脊柱BMD显著增加3-4%，而安慰剂组在股骨颈BMD却没有显著性差异。这些数据表明HRT可以充分阻止在绝经期并且使用低-中等剂量的糖皮质激素的女性人群中的骨丢失。,性激素替代治疗（HRT）,虽然没有绝经前激素治疗的女性使用HRT的研究报道，但是在一个月经不规律的女性运动员人群中观察提示，口服避孕药女运动员的BMD高于未服避孕药的
13、。所以绝经前妇女如果月经不规律，如果在服用激素时，且没有禁忌症，可以口服避孕药，雌激素，孕激素。现在没有数据资料表明（选择性雌激素受体调节剂）SERMs在治疗激素诱导的骨质疏松中有预防和治疗作用。雷洛昔芬（SERM）已经被FDA批准用于绝经后妇女骨质疏松的预防和治疗。SERM在理论上，如果有禁忌症或不愿意服用HRT，可以用于绝经后激素诱导的骨质疏松治疗和预防。,HRT不足,现在没有数据说明HRT在一开始使用糖皮质激素治疗时，可以阻止骨量的丢失。也没有数据说明在中-大剂量激素长期使用后，HRT会有保护作用。也没有关于男性性功能减退的资料。,双磷酸盐,双磷酸盐不仅仅阻止骨量的丢失或增加BMD，而且
14、阻止了成骨细胞和骨细胞的凋亡和降低脊柱骨折的风险。5项随机的临床试验表明，双磷酸盐在治疗和阻止激素所致的骨质疏松中有效。脊柱BMD显著增加。在双磷酸盐使用一年后显著减少骨质疏松，和相关的脊柱骨骨折（11%，70%）。一个相同的结果在使用2年后减少脊柱骨折的风险是（0.7%治疗组，6.8%安慰剂组）。所有研究中，药物毒性均少见，在接受10mg/d中可以出现并不严重的胃部不适症状。,双磷酸盐使用指针,根据研究数据，在如下情况下，糖皮质激素所致骨质疏松需双磷酸盐应该联合应用于钙+VitD。1）重新开始使用激素治疗的患者，以阻止骨量的丢失。2）长期接受糖皮质激素治疗，BMD明确为骨质疏松或近期有骨质疏
15、松性骨折。3）长期服用糖皮质激素，但是在服用HRT时发生骨折或不能耐受HRT治疗。,降钙素,降钙素相对于钙+VitD不管通过静脉注射还是鼻腔吸入都不能持续有效的降低骨量丢失。降钙素对于延长糖皮质激素的治疗时可以增加脊柱的BMD但不能增加股骨颈的BMD，而且降钙素并不降低脊柱骨折的风险。,降钙素,降钙素对于长程使用糖皮质激素治疗的患者，可以作为低BMD患者的二线用药。也可以用于对于双磷酸盐有禁忌证或不愿使用双磷酸盐的患者。降钙素并不推荐为一开始使用糖皮质激素时就使用。,合成代谢物质,刺激新骨形成,合成代谢物氟化物,有一项随机控制研究表明（激素量从15-22mg/d）。氟化钠（50mg/d）和安慰
16、剂并加用钙+VitD。观察2年，脊柱骨骨质疏松氟化钠组增加了2.2%但是安慰剂组却下降了3%，股骨颈下降率分别为3.8%和3.0%。在对于外周和脊柱骨折方面两组并没有统计学差异。结论：虽然氟化物可以增加脊柱的BMD但是对于股骨颈却没有帮助。,合成代谢物PTH,PTH在长期接受激素的绝经期后妇女在HRT治疗1年后，脊柱骨量增加11%。1年后不再使用PTH然而仍然使用HRT，脊柱骨量能保持稳定，股骨颈骨量增加5%。虽然PTH治疗绝经后妇女被认为可以降低骨折事件，但是没有确切的数据。,合成代谢物总结,合成代谢物潜在的对于激素所致的骨质疏松有效。一项研究使用诺龙（去甲睾酮）可以增加前臂骨量，但是明显的
17、雄性特征副作用也显现。予200mg安宫黄体酮每6周一次共一年，在脊柱骨含量可以显著增加，降低尿钙和羟辅氨酸的排泄。但是长期的研究还没有。所以合成代谢物可以增加骨含量，氟化钠是唯一增加脊柱骨含量但并不保护股骨颈。由于氟化物不能显示出阻止骨折的发生，故不推荐其使用。,ARA推荐总结,激素所致的骨量丢失应该被阻止，应该被治疗。钙+VitD（800IU/d）或活性VitD应该是用在所有接受激素治疗的患者中，从而储存正常的钙平衡。在性激素正常水平的患者中，对于低-中剂量的激素治疗，为保持骨含量，应该联合应用钙+VitD。但是对于中-高剂量激素治疗的患者，使用钙+VitD不能阻止骨量的流失，应使用钙+活性
18、VitD。但是没有数据支持这样的联合治疗。,ARA推荐总结,抗重吸收机制在激素所致的骨量丢失治疗中，是有效的。这些机制既阻止了骨量的丢失，又增加了脊柱骨量，并维持股骨颈的骨含量。没有随机对照试验在使用HRT或睾酮中可以阻止骨量的丢失和骨折的发生。长期接受激素治疗的患者，如果性腺功能减退，应该使用HRT。双磷酸盐对于预防和治疗激素所致的骨质疏松有作用。大型研究也表明其可以降低绝经后妇女骨折的发生率。所以双磷酸盐被推荐为在男性和绝经后女性长期激素治疗（=5mg）的患者中，和在男性以及绝经后女性长期激素治疗的患者，其BMD的T值在脊柱或股骨颈低于正常时使用。,ARA推荐总结,只有少量对于绝经前妇女治疗和预防骨量丢失的研究。如果她使用激素预防骨量丢失采用抗重吸收机制是可取的。如果双磷酸盐的使用于绝经前妇女，她必需被告知需避孕。预防和治疗激素所致骨质疏松的疗程应该和接受激素治疗的疗程一致。,
