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1、糖尿病的护理,病 史 汇 报,患者王金虎,男,48岁,初中文化，农民因“体检发现血糖升高5年余，视物模糊1年”收住入院于5年前因头晕曾在我院住院治疗，当时监测血糖升高，考虑“2型糖尿病”，予以“二甲双胍”降糖治疗。患者后自行停用，未监测血糖，未合理饮食控制1年前患者无明显诱因下出现视物模糊，无肢体麻木，无明显口干多饮，无胸闷气促1年来患者上述症状渐行性加重，曾来我院就诊，考虑“白内障，玻璃体混浊”现患者要求住院调整血糖，今为进一步治疗来我科住院，拟“2型糖尿病，白内障”收住入院,入院查体：T36.4，P80次/分，R19次/分，BP140/92mmHg，无皮肤多毛，无向心性肥胖，浅表淋巴结无肿
2、大，结膜无充血，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力级，双侧巴氏征阴性辅助检查：入院随机血糖：13mmol/l治疗：目前暂予阿卡波糖、格列奇特、二甲双胍、诺和锐30 降血糖，阿托伐他汀调脂等治疗,辅助检查：HBA1c糖化血红蛋白 12.6%,糖化血红蛋白A1c 9.1%,平均血糖浓度 13.7mmol/L；生化-谷氨酰基转移酶(GGT)46U/L,葡萄糖(Glu)10.89mmol/L,甘油三酯(TG)2.64mmol/L尿常规：蛋白质+-，酮体+-，葡萄糖1+现患者生命
3、体征平稳，血糖波动范围：6.710.0mmol/L6月17日，眼科会诊：左眼0.02，右眼0.5，右眼晶状体混浊明显，建议复方托吡卡胺眼水治疗,体格检查（略）,疾病相关知识,定 义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌绝对不足或胰岛素的生理效能降低引起，以高血糖为特征的代谢紊乱综合症,病因及发病机制,是一组由于胰岛素分泌绝对不足或胰岛素的生理效能降低引起，以高血糖为特征的代谢紊乱综合症（1）I型糖尿病：B细胞破坏，通常导致胰岛素缺乏免疫介导性糖尿病：发病机制是遗传因素加上胰岛B细胞的自身免疫性破坏，往往有病毒感染促发特发性糖尿病：其病因学不十分清楚，有很强的遗传性，缺乏B细胞自身免疫性损伤的免疫学依据（
4、2）II型糖尿病：遗传和环境因素,代谢紊乱症候群：三多一少：多饮、多尿、多食和体重减轻急性并发症：糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染等。酮症酸中毒表现为：极度烦躁，尿量增多，酮症时食欲减退，恶心、呕吐，神志淡漠，烦躁不安，嗜睡、甚至昏迷，有严重失水，呼吸深快，丙酮烂苹果气味，脉速，血压下降慢性并发症：心血管病变，动脉粥样硬化导致冠心病、心肌梗死，缺血性或出血性脑血管及肢端坏疽等。四肢对称性感觉异常，眼病变及黄斑部水肿、玻璃体出血，最后造成视网膜病变、白内障,临床表现,两次以上的空腹血糖大于7mmol/L一次空腹血糖大于7mmol/L，加一次餐后2小时血糖大于11.1mmol/L两次
5、餐的2小时血糖大于11.1mmol/L葡萄糖耐量2小时血糖大于11.1mmol/L,诊断标准,又称糖耐量试验，通过增加病人的碳水化合物负荷，通过观察各时间的血糖水平，可了解胰岛素的储备功能方法：试验前每天碳水化合物摄入量不少于150g，有正常的体力活动至少3天。试验前3天停用避孕药、速尿等。夜空腹10-14h。试验前禁用酒、咖啡、茶，保持情绪稳定，避免剧烈运动。上午8：30以前抽空腹血，然后饮含75g葡萄糖的水250-300ml，5分钟内饮完。儿童1.75g/Kg，不超过75g。于吃后30分钟、60分钟、120分钟、180分钟各抽血一次，测定血糖值意义：正常值：空腹3.9-6.1mmol/L，
6、1小时小于11.1mmol/L，2小时小于7.8mmol/L。3小时下降至空腹值。确诊糖尿病：空腹血糖大于等于7.0mmol/L，或餐后2h大于等于11.1mmol/L。餐后2h在7.8-11.1mmol/L之间为糖耐量下降。了解血糖波动范围，分析糖尿病稳定程度。空腹与餐后3h血糖值差越小越稳定,OGTT试验,馒头餐试验,包括胰岛素释放试验和c肽测定。有助于判定胰导B细胞分泌胰岛素的功能，有助于对糖尿病病人进行分型、分期、选择治疗方法，对潜在糖尿病可得到早期诊断方法：试验前三天内，每日主食量不少于3两，试验前停用避孕药、利尿剂、苯妥英钠等药物。检查一般在早上7-9点开始，受试者先空腹抽血一次。
7、食100g馒头，10分钟内吃完，可饮水。从吃第一口馒头开始算，于吃后30分钟、1小时、2小时、3小时取血。试验中，不宜喝茶、抽烟、剧烈运动但也不必绝对卧床意义：正常人食馒头后血糖上升，胰岛素水平也迅速上升，高峰一般在服糖后0.5h或1h出现，高峰值可比空腹高510倍，然后逐渐下降，过3h胰岛素水平即接近正常水平,糖尿病的胰岛素释放曲线,可分成三型：胰岛素分泌减少型：病人空腹胰岛素水平低，口服葡萄糖刺激后仍然很低，说明病人胰岛素的分泌绝对不足胰岛素分泌增多型：病人空腹胰岛素水平可稍低或正常，或稍高予正常，口服葡萄糖刺激后，升高迟缓，2h后其峰值予正常，提示病人的胰岛素分泌相对不足胰岛素释放障碍型
8、：病人空腹胰岛素水平可稍低或正常或稍高于正常，口服葡萄糖刺激后升高延迟且低于正常,尿 四 样,尿四样包括尿微量白蛋白、尿免疫球蛋白G定量、尿转铁蛋白、1球蛋白。主要看尿微量白蛋白。可以了解肾功能情况III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿蛋白排泄率（UAER)持续在20-199ug/min(正常人0.5g/24h,肾小球滤过滤下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高,糖化血红蛋白,A1为血红蛋白中2条B链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成与血糖浓度成正比分abc三种，以c为主要（3%-6%）正常值8%-10%。反映取血前
9、8-12周血糖的总水平,1、1型糖尿病 免疫介导1型糖尿病：包括IDDM，1型或青少年发病糖尿病。有自身免疫参与，需要胰岛素治疗特发性1型糖尿病：在某些人种所见的特殊类型，常有明显家族史，起病早2、2型糖尿病：多见于成人，尤其在4.岁后起病，发病缓慢症状较轻3、妊娠糖尿病：妊娠过程中初次发现任何程度的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素或但用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均认为妊娠期糖尿病4、其他类型,分 型,急性并发症,慢性并发症,心血管并发症糖尿病脑血管病糖尿病眼病糖尿病肾病糖尿病足糖尿病骨关节病糖尿病与口腔疾病,糖尿病足的治疗,基础病的治疗：尽量使血糖，血压正常神经性足溃疡的治疗：通
10、过特殊的改变压力的矫正鞋子或足的矫正器来达到改变患者足的局部压力。根据溃疡的深度，面积大小，渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药次数和局部用药，采用一些生物制剂，或生长因子类物质治疗难以愈合的足溃疡，适当的治疗可以使90%的神经性溃疡愈合。足溃疡愈合后患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何学会保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等缺血性病变的处理：对于血管堵塞不是非常严重或没有手术指证者，可以采用内科保守治疗。静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，如果患者有严重的周围血管病变，应尽可能行血管重建手术，如血管置换，血管成形，血管旁路术等。坏疽患者在信息时有疼痛及广泛的病变
11、不能手术改善者，才考虑截肢感染的治疗：尽可能在血糖控制达到或接近正常的基础上，加强消炎的治疗,糖尿病足的预防,糖尿病足溃疡的预防：有效的预防措施包括：定期筛查，对高危患者的教育，提供适合的鞋子。加强足部的护理和保健。足的特殊护理与保健是整个糖尿病护理与保健的一部分糖尿病足的预防教育：教育是其最重要的预防措施，对于糖尿病的专业医务人员，第一个目标应该是糖尿病患者增加对糖尿病发病足发病和防止的了解。另一个目标就是针对糖尿病足溃疡的发病的危险人群，建立教育规划。糖尿病患者足的评估应该作为整个糖尿病治疗的一部分。对于有发生足溃疡危险因素的患者，及时提出防治措施，给与具体指导。告诉患者保护教育的基本原则
12、，如经常按摩足部，每日进行适度的运动，每天查足，穿鞋以前要看看鞋内有否异物，买鞋前选好适合自己的鞋，鞋子要宽松让足趾有一定的空间，穿棉质袜子，趾甲不要修剪过短以免伤及甲沟。防止烫伤，洗脚前先用手试试水温，不要赤足走路，定期看医生，局部出现红肿热痛，鸡眼及脚癣及时治疗，定期检查，戒除不良的生活习惯如吸烟等,饮食原则：控制总热量，平衡膳食，维持标准体重王金虎，48岁，身高170厘米，体重69公斤，办公室工作标准体重为：170-105=65公斤体重指数(BMI)：BMI=体重/身高2=23.88kg/m2王先生目前的体重状况：（69-65）/65*100%=6%体重状况小于10%，属于偏瘦，从事的工
13、作属于轻体力劳动每日所需总热量为：标准体重*30=65*30=1950kcal80千卡热量的食物为一个单位，该病人热量单位为：1950除以80kcal=24单位（份），在搭配中，要按照碳水化合物：55%，蛋白质：20%，脂肪：25%的黄金比例王金虎的一天膳食框架为 主食类13份 水果类1份 肉蛋类4份 油脂类2份 乳类2份 蔬菜2份 每日早中晚食物可按1：1：1或1：2：2分配,治疗饮食,1、运动对糖尿病人的好处增加心肺功能，减少高血压及冠状动脉疾病保持体重促进胰岛素在身体内的作用，避免或延迟各糖尿病并发症的发生松弛身心，消除压力,治疗运动,2、运动的选择及次数的建议可以选择的运动项目包括：快
14、步走路、慢跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车每星期3至4次，每次至少维持30分钟若有糖尿病并发症病者，运动前可与医生商讨身体情况是否适合各种运动,3、运动的注意事项先做热身运动15分钟注意心率变化及发热、出汗等感觉，感觉不适及时停止注意饮水结束前做10分钟左右恢复整理运动定时定量运动监测血糖随身携带糖果与糖尿病卡每天检查双脚,4、运动方法：心率=（220-年龄）*60-70%达到血糖下降的轻度运动：餐后1小时散步、家 务、体操等，以45分钟左右为宜，一周2-3次5、运动疗法禁忌病情控制不好，血糖很高或波动很大急性发作：感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷慢性并发症：冠心病、心力衰竭、严重
15、高血压、肾功能不全、严重视网膜病变、严重下肢大血管病变、植物神经病变,1、促胰岛素分泌剂(1)磺脲类口服降糖药代表药物：格列苯脲（优降糖）；格列齐特（达美康）；格列吡嗪（美吡达）；格列吡嗪控释片（瑞易宁）；格列喹酮（糖适平）；格列美脲不良反应：低血糖反应，胃肠道症状，恶心，腹胀等，皮肤过敏反应少见注意事项：格列美脲一般一天一次顿服，服药时间为早餐前或早餐中服用(2)非磺脲类胰岛素促泌剂代表药物：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）不良反应：偶有轻度低血糖发生注意事项：应在餐前30分钟口服，不进餐不服药,治疗药物,2、双胍类口服降糖药代表药物：二甲双胍（格华止、盐酸二甲双胍）、二甲双胍缓释片不良
16、反应：胃肠道反应，食欲下降、金属味、恶心、腹泻、乳酸性酸中毒注意事项：餐时或餐后马上服药，可减轻胃肠道反应3、葡萄糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖（拜唐平、卡博平）不良反应：腹胀、排气多等消化道症状最常见，出现上述症状无须停药，在继续使用后消失注意事项：餐前吞服或与食物一起咀嚼服用，相对固定服药时间4、噻唑烷二酮类口服降糖药代表药物：罗格列酮（文迪雅）不良反应：转氨酶增高、水肿、体重增加注意事项：每天服用一次，可于餐前、餐中或进餐后服用，服药的时间尽可能固定,胰岛素的种类与起效时间,胰岛素的保存方法,胰岛素应避免高温和日光直晒胰岛素应保存在2-8的冰箱中，未开启的胰岛素应在保质期前使用 开启的胰
17、岛素放在冰箱内的保质期一般为3月，注明开启时间切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层，结冰的胰岛素不能使用，只能放在冷藏室内注射前从冰箱中取出胰岛素后在室温放置20分钟后注射安装了胰岛素笔芯的注射笔，清不要在冰箱内保存，放在阴凉处即可。可随身携带保存4周乘飞机旅行时应将胰岛素随身携带，不要放在寄托的行李,治疗血糖监测,糖尿病病人的控制目标,治疗健康教育,控制主食，如米、面、杂粮及糖的摄入量饮食以低盐、低脂肪、高纤维、正常蛋白和富含维生素的食品为主轻、中型患者经医师认可应经常参加体育运动定期测量体重，防止肥胖注意保持皮肤的清洁，防止感染衣着鞋袜宜宽松，切勿过紧避免精神紧张，戒烟限酒，劳逸结合，不宜过度
18、劳累，节制性生活若出现发热、咳嗽、尿频等现象，应及时去医院就诊。严格按照医嘱，不要擅自服药或打针,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病糖尿病患者围手术期的管理,特殊糖尿病人的管理,护理诊断,有受伤的危险：与视力障碍有关营养失调：与低于或高于机体需要量有关舒适度改变：与口渴，多饮多尿有关 知识缺乏：缺乏糖尿病的预防、自我护理和胰岛素注射知识焦虑：与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关潜在并发症（1）糖尿病足：与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关（2）低血糖：胰岛素使用不当或过量，以及口服药物不当（3）酮症酸中毒和高渗性昏迷：与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染
19、及各种应激反应有关,1、有受伤的危险目标：患者未发生受伤现象。措施：（1）定期做眼底检查（2）注意用眼卫生。（3）戒烟。（4）出现视网膜出血时，禁激烈运动，减少头部活动。（5）应保持良好的心态，积极配合医生治疗。（6）患者平日出行身边务必有家人陪同，行走时注意路面平整，防止跌倒和摔伤。评价：患者未发生摔伤现象。,护理措施,2、营养失调目标：病员住院期间多饮、多食、多尿症状缓解，血糖逐渐降至正常措施：（1）根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素与营养师共同计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。（2）讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病员按时、按量进餐。（3）
20、嘱病人遵医嘱服药，不可随意增加或减量。（4）如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生评价：病人糖尿病症状明显改善，体重增加，血糖已降至正常或趋于正常水平,3、舒适度改变目标：病人口干、多饮、多食、易饥、多尿症状减轻措施：（1）观察口渴程度，饮水量进水量及尿量的颜色和气味；（2）忌用各种含糖饮料、口服液；（3）为患者提供良好的休息环境，指导患者做一些适当的功能锻炼；（4）嘱患者的保持心情舒畅，按时服药；（5）听音乐、广播等转移注意力，减轻舒适；（6）指导患者少看电视和报纸，多闭目养神评价：病人口干、多饮、多食、易饥多尿症状减轻,4、知识缺乏目标：患者能够基本掌握糖尿病饮食、用药及自我监测的方法
21、措施：（1）患者强调合理饮食对本病的重要性，严格遵守低盐糖尿病饮食治疗的原则，尤其是蛋白质和糖类的合理摄入以及水钠限制；（2）根据病情和活动耐力，进行适当的活动，用于增强机体的抵抗力，避免劳累和重体力活动；（3）定期监测血糖，定期复查肾功能和电解质，教会患者或者家属准确记录每日的尿量血压和体重；（3）嘱患者遵医嘱用药；（4）注意个人卫生，皮肤痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；（5）注意保暖，避免受凉；（6）遵守糖尿病饮食，多吃新鲜蔬菜及粗粮，严忌肥甘厚味之品，并按需按量补充优质蛋白质。按时服用降糖药物，积极控制血糖评价：患者能够基本掌握糖尿病饮食、用药的方法,5、焦虑目标：焦虑感减轻或消失。
22、措施：（1）听取病人的倾诉，对病人表示理解。（2）主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。（3）耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常生活、工作、学习。（4）指导病人摆脱焦虑情绪的方法：增加健身运动；音乐疗法；病情许可，适当地户外活动；培养有益的兴趣与爱好。（5）增加家人探视的次数，必要时留家人陪伴评价：焦虑减轻，控制焦虑的应对技巧有效,6、潜在并发症糖尿病足目标：不发生糖尿病足，如发生及时处理措施：预防皮肤损伤和感染，包括每日进行足部皮肤的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，与脚趾等缘。鞋袜平整、宽松。动态观察足部皮肤颜色、温度和湿度的变化，检查
23、有无水肿、皮损、脚病以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等情况。有表皮破溃时及时处理评价：未发生糖尿病足,7、潜在并发症低血糖目标：不发生低血糖或低血糖昏迷，如发生低血糖或低血糖昏迷时能被及时发现和处理措施：（1）低血糖发生时病人常有饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。凡病人出现上述症状，均应警惕低血糖的发生。（2）紧急护理措施：进食含糖食物，15分钟内可很快缓解。补充葡萄糖：静脉推注50葡萄糖4060ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法评价：未发生低血糖反应,8、潜在并发症酮症酸中毒和高渗性昏迷目标：病人尽可能不发生酮症酸中毒，病人如发生酮症酸中毒时能被及时发现和处理措施
24、：（1）出现显著软弱无力、极度口渴、尿量增多伴纳差、呕吐、头痛及意识改变者应警惕酮症酸中毒的发生。（2）酮症酸中毒紧急护理措施包括准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。液体输入量应在规定的时间内完成，胰岛素用量必须准确和及时。病人绝对卧床休息，注意保暖，预防褥疮和继发感染，昏迷者按昏迷护理。严密观察和记录病人神志状态、瞳孔大小和对光反射、呼吸、血压、脉搏、心率及每日出入液量等变化。在输液和胰岛素治疗过程中，需每12小时留取标本送检尿糖、尿酮、血糖、血酮、血钾、血钠、二氧化碳结合力。（3）病人教育教育病人认识糖尿病酮症酸中毒的诱因及提示发生酮症酸中毒的先兆评价：病人未发生酮症酸中毒，病人发生酮症酸中毒时被及时发现和处理,
