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1、手术室7-8月教学查房腹股沟斜疝无张力修补术,病例介绍,患者姓名：柯夫财 性别：男 年龄：72岁住院号：20132737 婚姻：已婚主诉：发现左腹股沟可复性包块1年余,体格检查：,神志清，精神可，肺部“-”，心脏“-”，神经系统“-”，腹部软，肠鸣音5次，左侧腹股沟可及核桃大小包块，余无殊。,辅助检查：,血常规正常出凝血时间正常尿常规正常大生化正常窦性心律彩超提示：站立时肿块呈肠管样回声，可见蠕动结合临床初步诊断：左侧腹股沟斜疝,患者于2013年8月19日入院，于8月20日在腰硬联合麻醉下行左侧腹股沟斜疝无张力修补术，术后安返病房。,疾病相关知识,腹股沟斜疝是从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出
2、，随病情的发展逐渐向内、下、前方向斜行穿越腹股沟管，出腹股沟管外环而达体表。男性，疝块可继续向阴囊方向发展，女性，则终止于大阴唇。,腹股沟斜疝的病因,先天因素：胚胎早期，睾丸位于23腰椎旁，以后逐渐下降。睾丸逐渐下降带动内环处腹膜下移，形成腹膜鞘状突，若鞘突不闭或闭锁不全则成为先天性斜疝的疝囊。,后天因素：主要与腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。当腹内压增加时，内环处的腹膜自腹壁薄弱处向外突出形成疝囊，腹内器官、组织随之进入疝囊。,临床表现,腹股沟区坠胀感，伴该区时隐时现的肿块，通常在行走、咳嗽等腹内压增高时出现，休息、平卧或推送后回纳腹腔而消失。,腹股沟斜疝的临床表现,易复性斜疝:
3、腹股沟区有肿块、偶有胀痛。肿块多成带蒂柄的梨形，可向腹腔回纳而消失。难复性斜疝：疝块不能完全回纳，同时可伴胀痛。嵌顿性疝：多发生于强体力劳动或用力排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然增大伴有明显胀痛，用手推送不能回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。绞窄性疝：临床症状多较严重，时间较长者，可因疝内容物继发感染引起急性炎症，严重者可发生脓毒症。,临床表现,手术适应证,易复性疝和难复性斜疝均应手术治疗下列情况不宜手术1.增加腹内压的因素未缓解或解除者2.其他系统有严重疾病，全身情况不适合手术者3.手术区域或全身存在感染4.婴儿腹肌可随身体的生长而渐强壮，1岁以内的婴儿不主张手术,术前准备,患急性上呼吸道
4、感染者，应先行控制以后手术术前1周戒烟，训练床上大小便术前排尿，使膀胱空虚，必要时导尿巨大疝，术前需卧床休息3天特殊巨大疝，若估计手术不能将内容物完全还纳，术前可作气腹，以扩大腹腔绞窄疝，术前注意纠正水，电解质和酸碱平衡紊乱，纠正休克，大剂量使用抗生素，防止感染,麻醉和体位,麻醉：可用局麻，硬膜外麻醉或全麻体位：平卧位，床脚略抬高,手术用物,小腹包阑尾器械外科补片（必要时）3-0 2-0 0 缝线 7*17 9*24圆针 9*24三角针 进口肠线（必要时）电刀,手术步骤,切开皮肤切开腹外斜肌腱膜寻找、切开疝囊游离疝囊高位结扎疝囊修补斜疝,手术并发症,血肿及残留疝囊积液腹股沟区灼痛手术区腹肌无力
5、精索损伤膀胱损伤血管损伤,巡回护士的手术配合,1.手术前备齐用物2.接病人入手术室，和病房核对交接3.开通静脉通路，配合麻醉4.手术开始，连接电刀和吸引器并提供手术期间所需用物5.观察病情及手术进程6.和手术医生共同于术前，缝合皮肤前，缝合皮肤后清点手术器械敷料7.术后送病人返病房，整理手术间,手术期间护理诊断,焦虑、恐惧：与对疾病、麻醉、手术的不了解及担心预后有关。知识的缺乏：缺乏手术相关知识。舒适的改变：与手术、寒冷、及麻醉药物作用消失有关。有受伤的危险：与电刀的使用有关。,护理目标：患者无负性情绪，能配合治疗,1.多与患者交流，鼓励说出自己的想法2.简单介绍手术室环境，手术治疗的目的及主
6、要过程，可能的不适等3.提供与手术、麻醉、及病人配合所需的相关知识。评价：患者无负性情绪，能配合治疗,护理目标：病人对疾病及手术相关知识有一定的了解,1.讲解疾病相关知识2.加强宣教。使患者对手术的方式及术前、术后的准备的知识有一定的了解评价：患者对手术相关知识有初步的了解,护理目标：保证病人安全,合理使用电刀，正确放置电极板，选择正确的功率注意保暖，体位放置合理,效果评价,患者伤口没有感染及其他并发症，恢复良好，于2013年 月日出院。,腹股沟疝的最新进展,常见的疝简单来说可以分为腹股沟疝和腹壁疝。腹股沟疝进一步又可以分为斜疝、直疝和股疝。腹壁疝则根据位置不同命名，有脐疝、腰疝、白线疝、膈疝
7、、食管裂孔疝、切口疝等等。腹股沟疝临床较为常见，约占总人口的千分之二到五，腹壁疝则相对较少。现代疝的治疗原则主要有两条：无张力和大片覆盖缺损。腹壁疝因为位置差异较大，治疗上各有特点。腹股沟疝位置固定，都发生于耻骨肌孔薄弱区，所以治疗方法基本相同。对腹股沟疝而言，补片的大小要能覆盖整个耻骨肌孔。原则确定了，剩下的就是根据不同的患者采取不同的方法来实施。所有的腹股沟疝都有嵌顿（即疝掉下来以后不能托上去了）的可能，嵌顿疝都需要急诊手术，防止疝内容物（可以是大网膜，也可以使肠管、膀胱等）的坏死。没有嵌顿的疝，则根据不同的年龄和性别采取不同的手术方式。小儿及青少年腹股沟疝一般给予疝囊高位结扎即可，具体方式一般采用腹腔镜下的手术方式。这是因为1.有20%的患者有对侧隐匿疝，腔镜下手术时可以直接看到对侧有没有隐匿疝 2.腔镜下的手术简便，对精索影响比较小。对于女童的腹股沟疝则要简单一些，可以直接采用小切口疝囊高位结扎术。成人腹股沟疝需要采用补片修补，以降低复发率及减轻术后疼痛。对初发疝应首选局麻下的腹膜前修补方法，对比较小的、没有进入阴囊的初发疝也可以考虑腔镜下的手术方式。对于复发疝患者，要根据既往的手术方式来确定修补方法。如果以往的手术方式是腹膜前修补，则采取开放手术加强腹股沟管后壁的方法。如果以往的手术方式是加强腹股沟管后壁的术式，则采取腔镜下的腹膜前修补术或者开放的修补手术。,
