第十一章骨关节炎的康复.ppt

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1、第十一章 骨关节炎的康复(osteoarthritis rehabilitation),学习要点掌握骨关节炎的定义、临床特点和诊断标准 掌握骨关节炎康复评定的内容和方法掌握骨关节炎康复治疗的目标、措施和方法熟悉骨关节炎的分类和流行病学概况了解骨关节炎的病因、病理和发病机制,第一节 概 述,一、定 义 骨关节炎(osteoarthritis OA)是一种常见的、发病率随年龄增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，主要影响膝关节、髋关节、远端指间关节及脊柱关节，使其功能受损的慢性、进行性关节疾病。,骨关节炎(osteoarthritis OA)相关概念,骨

2、关节病(osteoarthrosis)退行性关节炎(degenerative arthritis)增生性骨关节炎(hypertrophic osteoarthritis)肥大性关节炎(hypertrophic arthritis)老年性骨关节炎(senile osteoarthritis),膝关节OA:患者女、75岁，双膝关节疼痛、僵硬、肿胀20余年。,膝关节OA：X线平片,二、分 类原发性OA：指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原因的OA。继发性OA：指有明确的发病原因的OA。,表11-1A 原发性(特发性)骨关节炎的分类,表11-1B 继发性骨关节炎的分类,三、流行病学概况,(一)患病率

3、OA的总患病率为15%，40岁人群的患病率为10%17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有OA。最终致残率为53%。,(二)分布 1.性别 女性常见发病关节是远端指间关节、近端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节。男性较多累及髋、膝关节。,2.年龄OA随着增龄而发病率显著增高。（Butter等报告：44岁以下、4559岁、60岁以上三组人群的影像学患病率分别 为62、216和42。）,表11-2 OA在中老年人中的分布(患病率),3.部位 骨关节炎好发于手、膝、髋和 脊柱关节。4.种族 无显著种族及地域的差异。(有研究表明，髋关节OA较多见于白种人，而较少见于黑种人和黄种

4、人；膝关节OA则较多见于东方人，而较少见于西方人。),四、病因和发病机制,(一)病因 1.一般性因素(1)年龄(2)性别(3)肥胖(4)营养,2.遗传性因素(1)研究表明：遗传因素与远端指间关 节OA（Heberden结节）的发生有关。其遗传机制涉及常染色体单基因异 常，该基因女性占优势，故该型OA 在女性中的发生率比男性高10倍。(2)有OA家族史者，其本人发生OA的危 险性增高。,手关节OA（Heberden结节、bouchard结节）,3.机械损伤性因素(1)关节损伤:研究发现：急性的或较大的损伤，如膝关节的骨折、韧带损伤、半月板损伤等，均可导致膝关节OA发生。过去有膝关节外伤史，日后发

5、生OA改变。肥胖者发生OA为双侧。(2)机械应力因素：因职业和非职业因素使关节反复过度使用是引起OA的重要原因。,4.免疫学因素(1)研究表明：OA患者的关节软骨存在抗 型胶原免疫球蛋白IgG、IgA和补体 C3。(2)动物实验证实：抗原抗体在补体介导 下对软骨具有损伤作用。(3)免疫病理研究：显示在OA的滑膜组织 有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润。,(4)细胞因子在OA中的作用 OA发生时IL-1和TNF-在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏。OA发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平的升高和紊乱有关。,5.其它因素 肌力低下 内分泌紊乱 骨质疏松 关节软

6、骨代谢异常,(二)发病机制,1.机械损伤学说 2.软骨免疫机制学说 3.细胞因子失衡学说,五、病 理,本病的主要病理表现为关节软骨纤维化、退行性变和新骨生成，导致骨端硬化和周围骨赘形成，最终出现滑膜、关节囊的癍痕化，邻近肌肉萎缩，以至于关节不稳、半脱位、屈曲挛缩。,(一)关节软骨：OA早期为颜色变淡黄色，失去光泽-软骨表面粗糙，局灶性软化，失去弹性-关节软骨表面出现碎裂、剥脱、溃疡，软骨下骨板外露。(二)软骨下骨：中央部位软骨下骨的骨密度增加，骨赘形成-外周部位的软骨下骨的骨质发生萎缩和出现囊性变-增生的骨赘进入关节腔为“关节鼠”。,(三)滑膜：早期充血，后期局灶出血、纤维化，滑膜呈绒毛样增生

7、，失去弹性。其内可埋伏破碎的软骨或骨质小块。(四)关节囊及周围肌肉：关节囊发生纤维变性和增厚-限制关节活动。周围肌肉疼痛保护性痉挛-=进一步限制关节活动，发生关节畸形。,第二节 临床特点,一、症 状(一)关节疼痛(二)关节僵硬(三)关节膨大(四)关节活动响声(五)关节无力、活动障碍,二、体 征(一)压痛(二)关节膨大(三)关节摩擦感(四)关节活动受限(五)关节畸形(六)其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见,三、实验室检查与影像学检查(一)实验室检查血常规、血沉多正常，C反应蛋白不高。类风湿因子和自身抗体：阴性。伴有滑膜炎者：可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。,(二)影像学检查X线片表现：受累关节间隙狭

8、窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体。（严重者关节面萎陷、变形和半脱位）CT：可显示X线检查不能显示的一些关节重叠结构。,MRI：可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于OA的早期诊断。,膝关节OA：X线平片,髋关节OA:X线平片,手关节OA,退变指间关节冠状面照片：紧密排列的波状骨性轮廓，近侧指骨骨赘（箭示）恰好与相邻指骨的凹陷相匹配，产生关节面的指状突起。,手关节OA,远、近端指间关节受累：可见并行指状突起的骨表面、关节囊骨赘、软骨下硬化及指骨内外侧半脱位导致的折线样外观。,手关节OA,近端指间关节、远端指间关节、掌指关节、拇指指间关节均受累。,四、诊

9、 断,多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准。一般只把具有临床症状的病人才诊断为OA，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学OA。不同关节的OA有不同的诊断标准。,表11-3 手关节OA诊断标准（临床标准）,1.近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2.10个指间关节中，骨性膨大关节2个；3.掌指关节肿胀2个；4.远端指间关节骨性膨大1个；5.10个指定关节中有1个或1个以上畸形。满足1+2+3+4条或1+2+3+5条，可诊断为手关节OA。注：10个指间关节含双侧第2、3指远端 指间关节及近端指间关节，和双 侧第1腕掌关节。,表11-4 膝关节OA诊断标准,临床标准 1.近1个月大

10、多数时间有膝痛；2.关节活动时有骨响声；3.晨僵30分钟；4.年龄38岁；5.膝检查有骨性肥大。满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5者，可诊断为膝关节OA。临床及放射学标准 1.近1个月大多数时间有膝痛；2.X线片示关节边缘骨赘；3.关节液检查符合骨关节炎；4.年龄40岁；5.晨僵30分钟；6.有骨摩擦声。满足1+2条或1+356条或1+4+5+6条者，可诊断膝关节OA。,表11-5 髋关节OA的诊断标准,临床及放射学标准 1.近1个月大多数时间有髋痛；2.血沉20毫米/小时；3.X线片股骨和/或髋臼有骨赘；4.X线片髋关节间隙狭窄。满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者，可

11、诊断髋关节OA。,第三节 康复评定,一、疼痛评定：采用视觉模拟评分指数（visual analogous score or scale,VAS）结果判断：0-3 轻度疼痛 4-7 中度疼痛 8-10 重度疼痛,二、肢体围度和关节周径的测量,三、肌力评定(一)膝关节OA股四头肌、腘绳肌肌力(二)髋关节OA髋屈、伸肌群肌力髋内收、外展肌群肌力髋内外旋肌群肌力,(三)手关节OA掌指关节、近端指间关节、远端指间关节屈伸有关肌肉的肌力手指内收外展肌肉肌力握力测定(四)脊柱关节OA主要检测颈椎和腰椎屈伸活动有关肌群肌力,四、关节活动度测量:评定目的:在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生

12、活活动产生影响。,表11-6 各关节活动度不严重影响日常生活活动最低范围,五、手功能评定六、下肢功能评定Harris髋关节功能评定标准 HSS膝关节评定系统 Maryland足功能评分标准,七、日常生活活动（activity of daily living,ADL）能力评定关节功能障碍对ADL影响的评定Stewart躯体活动能力评定,表11-7 关节功能障碍对日常生活影响的评定,表11-8 躯体活动能力评定,躯体活动能力评定方法,1.按项目编号从1开始评定。2.如l、2等项能完成，以上各项理应能完 成，则不必再逐项进行。3.评定时对每项均应用“能”，“能、但慢”和“不能”三种回答。4.根据患者

13、用“能”回答的项目，判定其躯 体活动能力处于何种水平。,八、生活质量评定可用Meenan关节影响测定量表(the arthritis impact measurement scale,AIMS)来评定。,表11-9 关节炎影响测定量表,续表,续表,续表,续表,AIMS评定方法,1.将每大项中的小问题由下向上逐题让患者回答，在用“否”回答的问题中，分数最高的一题即为该项评分。2.将项分数相加得总分，总分越高，表示关节炎对患者的影响越重，患者的生活质量越差。,第四节 康复治疗,一、康复治疗的目标减轻或消除关节疼痛保护关节，减轻受累关节的负荷恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力改善步态和步行能力

14、改善日常生活活动能力，提高生活质量,二、康复治疗措施和方法,(一)减轻关节负荷，调整和限制活动量适当卧床休息 减少每日活动量 避免跑、跳等剧烈活动形式 避免持续屈膝作业 减少每次步行的距离和时间,(二)物理因子治疗温热疗法 高频电疗法 中、低频电疗法 超声波疗法 经皮电神经刺激(TENS)电磁疗法 体外震波技术,(四)运动疗法(通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行)1.常见的运动疗法的形式主动运动助力运动抗阻运动伸展运动全身性耐力运动被动运动,2.采用运动疗法应遵循的原则,因人而异 主动运动为主、被动运动为辅 循序渐进 持之以恒 舒适、无痛 局部运动与全身运动相结合 避免过度运

15、动,髋关节的康复治疗：髋关节出现严重疼痛到失去活动能力平均经历的时间约8年（18个月23年）。（1）患者每日取俯卧位3040分钟，一日2次，以保持髋关节的伸展。（2）如髋关节屈曲肌群过度紧张，主动牵张运动。（3）如果效果不佳，患者长时间仰卧位，患侧臀部垫枕，膝关节处用4.59kg重量牵引。（3）为克服外展肌群和伸肌群无力，进等长收缩训练。,膝关节的康复治疗：膝关节疼痛可由软骨破坏、内翻畸形、外翻畸形、微型骨折、软骨下骨折、关节积液、滑囊炎、髌骨软化，引起膝关节积液抑制股四头肌自主性收缩，引起肌肉萎缩和关节不稳，及膝关节内翻或外翻畸形。（1）内外翻畸形时在鞋底内侧或外侧衬垫禊形垫纠正。严重关节不

16、稳时手术治疗。（2）股四头肌等长收缩训练。（3）膝关节下避免放枕头，以免促使髋膝关节的屈曲挛缩和踝关节跖屈，国静脉受压下肢水肿。（4）尽量保持膝关节伸展位。,(四)关节松动技术急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用、级手法。慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时：采用、级手法。,(五)按摩、针灸具有活血通络，消炎止痛的作用。其中针灸缓解OA疼痛的效果较为明显。,(六)辅助具的使用 矫形器：软式膝矫形器、软式脊柱矫形器、踝-足矫形器。助行器：手杖/拐杖/步行器、轮椅。生活自助具。,生活自助具,长 柄 取 物 器,穿袜、穿鞋或穿衣自助具,Stirex剪刀（自动撑开性剪刀）、纽扣钩、卫生间握纸器,升

17、降和转移病人的装置（向浴缸转移）,小的可推起座位有助于髋关节OA和膝关节OA病人从椅子上站起。,(七)药物治疗1.非特异性药物镇痛药：对乙酰氨基酚、曲马多非甾体类消炎药(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等 甾体类消炎药：仅用于关节腔内注射治疗,2.特异性药物 硫酸氨基葡萄糖透明质酸：主要用于关节腔内注射硫酸软骨素 3.中药 强调辩证论治 葛根汤独活寄生汤左归丸右归丸身痛逐瘀汤,(八)手术治疗关节清理术 截骨矫形术关节切除术关节融合术关节成形术 软组织移植软骨移植,(九)心理治疗 有助于预防和控制疼痛及关节活动 障碍(十)健

18、康教育目标：减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。主题：骨关节炎自然病程及其对运动、心理、工作和休闲活动方面影响的讨论。,患者的注意事项：在疼痛限度内，每日适量的步行是有好处。勿长期采用同一姿势，每小时应当有510 分钟改变体位。如在行车中做等长收缩。坚持每日运动，因病卧床时，做关节各方位运动，肌肉等长收缩。控制体重增加防止畸形的出现 鼓励俯卧位，膝下不垫枕，坐时两膝不交叉注意保暖 不在寒冷环境中运动。以免肌痉挛。,类风湿性关节炎 的康复,第一节 概 述,一、定 义 类风湿性关节炎(rheumationid arthritis RA)是一种以滑膜关节为主的全身性疾病。

19、,在我国是一种常见病，以青壮年多见，残疾者较多。病因不明确，感染学说和自身免疫学说影响最大。病变的衍变过程概括为滑膜炎软骨破坏骨破坏关节强直。,二、类风湿性关节炎的关节症状：关节症状多见于掌指和近端指关节，其次是膝、腕、足，再其次为踝、肘、肩、髋等关节。下颌关节和颈椎也容易累及。小儿类风湿关节炎常侵犯15岁以下儿童，尤其是25岁者多见，以膝、踝、腕、肘、髋等大关节受累为主。,临床症状：早期：疼痛 晨僵 中期：关节呈梭形肿胀 局部压痛 肌肉萎缩 晚期：各种关节畸形 关节强直 掌指关节半脱位和手指尺侧偏斜。,三、类风湿性关节炎的诊断标准 1、晨起僵硬感持续1小时 2、客观见有关节的肿胀和积液 3、

20、掌指关节、近端指间关节或腕关节肿胀 4、肿胀的关节至少有一处呈左右对称 5、类风湿性皮下结节 6、类风湿因子阳性 7、放射线检查见关节面有侵蚀和骨质疏松。以上7项具备4项可诊断。,第二节 康复评定,一、类风湿性关节炎的炎症活动评定：（一）临床指标：1、晨僵时间持续60分钟以上 2、6个以上关节压痛或运动痛 3、3个以上关节肿胀 4、无其他原因，体温37.5C以上并超过1周。5、握力男性低于24.21，女性低于19.42kpa,（二）实验室指标：1、血沉值大于27mm/h 2、类风湿因子值大于 符合3项临床指标和1项实验室指标者为炎症活动。,二、类风湿性关节炎的功能评定：基本评定包括1、关节活动

21、度；2、肌力；3、ADL；4、国际惯用的类风湿关节炎病残分级标准。1级：功能和健康人相近，能无困难地进行各种活动 2级：有单个或多个关节不适或功能受限，但无需他人协助能完成正常日常生活活动或做某些工作 3级：功能受限，不能或能部分完成正常工作生活能部分自理，需他人协助 4级：大部分或全部功能丧失，卧床或限于轮椅行动，生活大部分或全部需他人协助,第三节 康复治疗,一、康复治疗的目标 最大限度地保持和恢复人体功能。1、设定康复目标：主要根据对病情发展和预后的估计。由于本病病程长，变化多，病情反复多，对其预后难确定；另外还有患者对功能恢复的要求；患者所处的生活环境、工作、家庭、社区对患者的支持等。,

22、2、由临床医生、康复医生和治疗师组成的治疗组进行综合康复治疗。3、本病病人可能表现为情绪消沉不稳，意志力弱，负罪感和绝望无助感，称为“类风湿人格”，这样的精神心理问题需进行心理康复。,二、康复治疗的方法 1、急性期（活动期）（1）休息重者严格卧床休息，一般患者也应在三餐后卧床休息2-3小时。（2）肢体功能位姿势和运动治疗交替 功能位：手指微屈或半握位 腕背伸10-15 膝关节屈曲0-5 踝关节保持直角 踝略内翻,肢体运动治疗：手指：屈、伸、分、合。拇指：屈、伸、外展、内收、环转 腕：屈、伸、桡侧偏、尺侧偏、前臂的 内外旋。膝、髋：屈曲、伸展、内外旋 肌肉的等长收缩。,（3）ADL能力训练（4）体位变换能力的保持和再训练（5）保健操，呼吸训练，躯干和未受累关节活动训练（6）物理因子治疗,2、慢性期（稳定期）（1）保健操，呼吸训练（2）运动疗法 患病关节的主动活动 周围肌肉的等长、等张、等速肌力训练 矫形器的练习 有关节挛缩时，做被动活动，关节松动（3）作业疗法 ADL训练 上肢进行各种手工操做练习 下肢进行转移训练（4）物理因子治疗,