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1、放射诊疗机构核医学诊疗科目放射防护管理情况自查表医疗机构名称：设备名称：工作场所：类别序号检查内容机构自查结果场所与设施1场址是否有单独出、入口。是否2工作场所是否按照非密封源工作场所分级规定进行分级，并采取相应防护措施。是口否口3工作场所的通风系统是否独立设置，保持良好的通风条件，合理设置工作场所的气流组织，遵循自非放射区向监督区再向控制区的流向设计，保持含放射性核素场所负压以防止放射性气体交叉污染，保证工作场所的空气质量。是口否口4合成和操作放射性药物所用的通风橱是否有专用的排风装置，风速不小于0.5ms0排气口高于本建筑物屋顶并安装专用过滤装置。是口否口5工作场所入口处、控制区入口处是否
2、设有电离辐射警告标志。是口否口6工作场所是否按照规定分为控制区和监督区，分别采取相应管理措施，布局和流程是否合理。是口否口7控制区出入口是否设置门锁权限控制和单向门等安全措施，并正常运行。是口否口8场所中相应位置是否有明确的患者或受检者导向标识或导向提示。是口否口9扫描检查室外是否设有工作状态指示灯，并正常工作。是口否口10给药后患者或受检者候诊室、扫描检查室是否配备监视设施或观察窗和对讲装置，并正常工作。是口否口类别序号检查内容机构自查结果11回旋加速器机房内、药物制备室是否安装固定式剂量率报警仪。是口否口不适用口12回旋加速器机房是否设置门机联锁装置，机房内是否设置紧急停机开关和紧急开门按
3、键，并正常工作。是口否口不适用口13回旋加速器机房内是否装备应急对外通讯设施。是口否口不适用口14是否定期对放射性药物操作后剂量率水平和表面污染水平进行自主监测。是口否口15是否按照GBZ120-2020的要求为工作人员配备合适的防护用品，和去污用品，防护用品数量是否满足工作需求。是口否口16是否按规定为陪检者配备放射防护用品，并规范使用。是口否口17是否根据工作内容及实际需要配备辅助用品。是口否口I场所防护及患者1131I治疗病房区是否有独立的通风系统，通风管道是否有过滤装置，并定期更换，更换的过滤装置按放射性固体废物处理。是口否口不适用口2131I病房内是否设置患者专用厕所和淋浴间，厕所内
4、是否有患者冲厕所和洗手的提示。是口否口不适用口类别序号检查内容机构自查结果管理3施用了I治疗药物的患者住院是否使用专用病房。专用病房是否为单人间或每间病房最多不应超过2人，并且2人之间设置适当的防护屏蔽。是口否口不适用口4病房区域内是否配备测量患者体内活度的设备或可测量周围剂量当量率的仪器。是口否口不适用口5如有放射性碘化物等挥发性或放射性气体操作，操作场所是否配置通风柜，是否正常工作。是口否口不适用口6在I病房场所是否使用专用的保洁用品，病房区域内是否有存放及清洗保洁用品的场所。是口否口不适用口7对甲亢和甲状腺癌患者，出院时是否给出接触同事和亲属及到公众场所的合理限制和有关防护措施（限制接触
5、时间及距离等）的书面建议。是口否口不适用口8I患者使用过的被服是否进行存放衰变，衰变至少一个半衰期再进行清洗。是口否口不适用口粒籽源管理1是否配备粒籽源剂量测量仪器（如井型电离室），测量仪器是否定期校准。是口否口不适用口2是否配备探测光子能量下限低于27keV的辐射防护监测仪。是口否口不适用口3是否配备粒籽植入治疗的放射治疗计划系统，制定粒籽植入治疗质量保证方案。是口否口不适用口4是否建立植入患者登记制度和档案。是口否口不适用口5手术结束后是否对手术区域使用剂量率仪进行检测，拿出手术室的辅料等是否均进行检测。是口否口不适用口类别序号检查内容机构自查结果6是否规范进行粒籽源贮存管理。是口否口不适
6、用口7对植入治疗的粒籽源，植入前是否抽取10%（至少不能少于3颗）或全部（植入数W5颗）进行源活度的质量控制检测。医院使用当前活度值与实际测量活度值相对偏差不超过5机是口否口不适用口8粒籽源分装前，是否用粒籽源活度测量仪器（如井型电离室）测量同批次粒籽源活度或粒籽源使用当天，对出厂源活度进行衰变校正。是口否口不适用口设备和场所检测1是否按照规定进行验收检测，并检测合格。是口否口2是否定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行检测和检查，并检测合格。是口否口3是否定期对放射诊疗设备进行状态检测，并检测合格。是口否口4是否定期对放射诊疗设备进行稳定性检测，并检测合格。是口否口卫生审查1是否在建设项目施工前向相应的卫生行政部门申请建设项目职业病危害放射防护预评价审核，并取得批复。是口否口2是否在放射诊疗建设项目竣工后，向卫生行政部门申请竣工验收，并取得批复。是口否口注：每一个独立区域的核医学工作场所填报一张表，未开展核医学诊疗科目的机构不填写此表。自查人员：日期:法人（法人授权的主要负责人）签字
