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1、儿童呼吸道病毒感染的非药物干预专家共识(完整版)摘要呼吸道病毒感染的非药物干预(NPIs)包括个人防护、环境措施、社会措施及旅行限制，是预防呼吸道病毒感染和传播的重要方式。然而在非呼吸道病毒大流行期间，停课、集中隔离、关闭场所及旅行限制等不适合持续实施，但佩戴口罩、手卫生、呼吸礼仪、通风、清洁和消毒物体表面、保持社交距离等在病毒季节性流行和日常感染预防中仍具有重要意义。为规范儿童常见呼吸道病毒感染的NPIs,特组织专家以临床医师和家长为目标人群制定此共识。关键词呼吸道病毒；预防；非药物干预；儿童；共识呼吸道病毒感染是儿童常见疾病，占门急诊就诊首位，也是导致儿童住院的主要原因l-3o全球范围内，
2、病毒占儿童急性呼吸道感染的61.4%77.1%4-7o我国下呼吸道感染住院患儿中病毒的检出率为70.3%8,而急性上呼吸道感染中病毒所占比例更高4-5jo目前呼吸道病毒的疫苗及特效治疗药物有限，非药物干预(non-pharmaceuticalinterventions,NPIs)是预防呼吸道病毒感染的重要方式。自严重急性呼吸综合征冠状病毒-2(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV-2)流行以来，规范的NPlS备受关注。NPIs是指对感染性疾病传播有预防作用的行为，包括个人防护、环境措施、社会措施及旅行限制，具有降低病毒感染率，延
3、迟感染高峰，缩小感染范围及控制感染流行的作用9-10,呼吸道病毒大流行期间的NPIS包括佩戴口罩、进行手卫生(handhygiene)、遵守呼吸礼仪(respiratoryetiquette)通风、清洁和消毒物体表面(SUrfaCecleaninganddisinfection)保持社交距离、停课、隔离、关闭场所及旅行限制等。NPIs大范围的严格实施有效抑制了严重急性呼吸综合征冠状病毒(SeVereacuterespiratorysyndromecoronavirus,SARS-COV)、甲型HINl流感病毒及SARS-CoV-2的大流行ll-12o且SARS-COV-2大流行期间实施的NPI
4、s同时减少了其他呼吸道病毒的传播，也减少了病毒感染诱发的哮喘急性发作13-19o在病毒季节性流行和日常感染的预防中，停课、集中隔离、关闭场所及旅行限制等不再适合持续实施，但其他NPIs仍具有重要的预防作用，为规范儿童常见呼吸道病毒感染的NPIs,特组织专家以临床医师和家长为目标人群制定此共识。1、儿童常见呼吸道病毒传播特点儿童常见的呼吸道病毒主要包括呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus.RSV)、鼻病毒(rhinovirusRhV)、流感病毒(influenzavirus.IV)、腺病毒(adenovirus,AdV)副流感病毒(parainfluenzaviru
5、sfPIV)冠状病毒(CoronaVirus,COV)、偏肺病毒(metapneumovirus,MPV)、博卡病毒(b。CaVirUS,BoV)、SARS-CoV和SARS-CoV-2等。其中IV、SARS-CoV和SARS-CoV-2能够导致全球大流行20,IV和RSV等具有区域季节性流行的特征。呼吸道病毒的传播能力、传播途径以及易感人群是决定其能否传播并导致感染的关键因素。1.1呼吸道病毒的传播能力传播能力是指病毒从一个宿主有效转移至另一个宿主的能力。了解呼吸道病毒的传播能力有助于评估其能否导致大流行或季节性流行。基本传染指数(basicreproductionnumber,RO)是描述
6、病毒传播能力的常用参数，指在完全易感人群中每个病例平均传播的病例数21。不同病毒的RO不同，RO越大代表病毒传播能力越强，R0l表明每个现有感染者会导致1个以上新感染病例的出现，能够引起呼吸道病毒感染的流行22-23受感染者与易感者的接触比例、群体免疫和环境等因素影响，同种病毒在不同人群和场景中的Ro不完全相同。呼吸道病毒感染的大流行是指一定时间内病毒感染迅速传播，其发病率显著超过历年平均水平，波及全国甚至全球。大流行的前提是人群普遍缺乏对该病毒的免疫力，群体免疫水平不存在或很低。季节性流行则是指受环境因素及群体免疫影响，病毒感染发病率在固定季节升高24。感染高峰过后，人群暂时获得的免疫力随时
7、间变化逐渐下降，并且温度和湿度等环境因素随季节变化逐渐有利于病毒传播，导致呼吸道病毒感染出现季节性流行。免疫个体比例达到群体免疫阈值时，呼吸道病毒的传播能力下降,季节性流行逐渐结束25。1.2呼吸道病毒的传播途径呼吸道病毒主要经空气传播和接触传播。病毒的空气传播可以通过飞沫或气溶胶发生，目前普遍将直径5Hm的颗粒视为飞沫，直径W5Um的颗粒视为气溶胶38-39。咳嗽、打喷嚏、说话和唱歌等活动均可产生直径从0.l100.0HnI不等的气溶胶和/或飞沫，并随着活动强度的增加，飞沫和气溶胶排出数量增加40-43o飞沫颗粒直径较大，在空气中停留时间短，运动距离2m。而气溶胶可以在空气中停留3h,运动距
8、离可达68m44。咳嗽或打喷嚏能够使喷出的液滴迅速蒸发，产生的气溶胶更多，病毒的传播范围更广45。儿童和成人之间的身高差增加了病毒经空气传播感染儿童的风险，在距离12m、高度差5070Cm时，飞沫和气溶胶的浓度最大46。冲洗马桶产生的气溶胶颗粒能够达到儿童站立的高度，会增加AdV和SARS-CoV-2等可经粪便排出的呼吸道病毒的传播风险45。病毒的接触传播可分为直接和间接2种方式。直接接触传播指易感者与感染者面部、颈部或其他暴露皮肤接触导致的病毒传播47。这一过程中病毒的转移效率是50%48,并且易感者距离感染源越近，接触具有传染性的病毒颗粒越多。间接接触传播是指易感者与含病毒分泌物或病毒污染
9、的物体表面接触而导致的病毒传播。病毒的存活时间受污染物材质、病毒特性以及温度和湿度等环境因素影响。IV、PIV、RSV和CoV等具有包膜，能够在分泌物或物体表面存活数小时至数天。间接接触过程中，手部皮肤与物体间的病毒转移效率为65队并且随后34%的病毒能够转移至口腔49。儿童手部与颌面部的接触频率高于成人,据统计婴幼儿手与口平均每3min接触1次，36岁儿童手和口平均每小时接触9.5次，611岁儿童手口接触频率为每小时2.96.7次50。儿童在幼托机构、学校等场所具有明显的聚集性，直接接触机会较成人更多，并且儿童通过桌椅、把手及玩具等发生病毒间接接触传播的风险也较高。1.3呼吸道病毒感染的易感
10、人群儿童时期免疫系统处于不断发育阶段,更容易受到病毒感染。婴幼儿时期呼吸道病毒感染的发病率最高，可达68次/年51。几乎所有儿童在01岁都感染过RhV,02岁儿童都至少发生过1次RSV感染52。新生儿和婴幼儿对呼吸道病毒的免疫力主要来自于免疫接种和母源性抗体，但目前可用于预防呼吸道病毒感染的疫苗有限，且大部分疫苗缺乏新生儿使用的有效性及安全性数据；母源性抗体滴度在出生后6个月内下降甚至消失，1岁时儿童体内的IgG为成人水平的70%53。固有免疫和特异性免疫在婴幼儿时期开始发育，学龄前期成熟，青春期时达到成人水平53。儿童呼吸道病毒感染后所获得的固有免疫和特异性免疫在短期内逐渐减弱，可再次或反复
11、感染同种呼吸道病毒54=与成人的交流互动以及免疫债(immunedebt)的形成也增加了儿童的感染风险。生长发育过程中，儿童与成人的交流和接触不可避免，成人呼吸道病毒携带者或感染者是儿童呼吸道病毒感染的重要传染源之一。免疫债是指特定时间(如呼吸道病毒大流行采取严格社交限制期间)内人群病原体免疫刺激缺乏，使其免疫水平较前下降，增加了儿童对常见呼吸道病毒的易感性55。由于以上因素，儿童对呼吸道病毒普遍易感，并且易感性贯穿整个儿童时期。在可获得疫苗种类有限的情况下，规范地实施NPIs能够阻止病毒传播，有效预防儿童呼吸道病毒感染9T1。2、儿童呼吸道病毒感染NPIS的规范儿童呼吸道病毒感染的NPIs具
12、有其特殊性和挑战性，需要不断地规范，达到减少病毒传播，保护易感儿童的目的。2.1佩戴口罩2.1.1佩戴口罩的年龄推荐（1）建议26岁儿童可自行佩戴口罩；（2）36岁儿童需在成人持续照护下佩戴口罩；（3）不建议3岁儿童佩戴口罩。依据关于儿童佩戴口罩的年龄建议基于“不伤害”原则。存在认知障碍、慢性呼吸系统疾病、发育障碍、残疾、佩戴口罩困难或有妨碍佩戴口罩的疾病以及在高海拔地区等环境中，不强迫儿童佩戴口罩。世界卫生组织（WHO）和我国均建议26岁儿童在已知或怀疑存在呼吸道病毒社区传播的地区佩戴口罩，尤其是在通风不良或无法评估通风情况以及无法保持21m社交距离的环境中56。（6岁儿童在佩戴口罩过程中可
13、能会出现情绪变化（焦虑、悲伤和痛苦等）、头痛、说话和呼吸困难等不适57。因此，在36岁儿童佩戴口罩时需成人进行持续的照顾和看护，减少口罩对其造成的情绪变化和不适，避免手部触及口罩和脸鼻部而导致的感染风险增加58。3岁儿童呼吸道相对狭窄，佩戴口罩易引起呼吸困难，并且其在出现不适或呼吸困难时，不具备自行摘下口罩的能力，会增加窒息的风险56,59。2.1.2佩戴口罩的时机推荐（1）建议正常儿童在病毒感染流行期间处于人员密集或环境密闭的公共场所时以及在日常生活中与感染患者密切接触时佩戴口罩。（2）建议无呼吸困难的呼吸道感染儿童在就医过程中；处于人员密集或环境密闭的公共场所时以及与未感染人员共处一室时佩
14、戴口罩。（3）建议儿童在通风良好和人员密度低的场所以及进行体育活动时可不佩戴口罩。依据佩戴口罩是预防呼吸道病毒传播的有效措施。健康儿童佩戴口罩能够减少飞沫和气溶胶的吸入。感染儿童佩戴口罩可以减少含病毒飞沫和气溶胶的排出。与未佩戴口罩相比，感染者佩戴口罩能够使病毒的传播减少超过50%60o在密闭环境中，含病毒的飞沫和气溶胶更容易聚积，人群的暴露风险增加61o在温度为25,相对湿度为60%的室内环境中，飞沫和气溶胶经呼出气流高速传播，在0.5m距离处病毒累积计数可从4.5s的33拷贝（copies）迅速增加至8s的121拷贝46。在幼托机构、学校、商场和医院等公共场所，人员聚集性强，互动频率高，吸
15、入含病毒飞沫或气溶胶的可能性大，病毒感染风险高62。在室外环境中，温度、湿度及紫外线等因素不利于病毒存活63-64,且飞沫和气溶胶中的病毒载量在气流等因素影响下迅速下降。室外人群密度及近距离交流频率相对较低，病毒空气传播的风险大大降低65-67。佩戴口罩会降低心肺功能、运动能力和舒适度59。健康成人佩戴口罩后肺功能出现下降59。与外科口罩相比，佩戴N95口罩时，金属条压迫上外侧鼻软骨影响鼻内道及鼻中部的软骨穹窿68。N95口罩能够使吸气和呼气阻力分别增加126%和122%,空气交换量减少37%69。N95口罩还能够使佩戴者的最大摄氧量降低13%,通气能力降低23%59。312岁儿童佩戴N95口
16、罩可造成呼吸频率增加，呼气末二氧化碳分压升高70o在健康受试者和有潜在呼吸系统疾病的受试者中，轻至中度的运动即可影响心肺功能59,69,71-73o2J.3口罩类型的选择推荐（1）建议正常儿童使用医用口罩或外科口罩；（2）建议有重症感染或并发症风险的212岁儿童可选用N95口罩。依据医用口罩或外科口罩的阻水层、过滤层和吸湿层提供防护的物理屏障，能够阻挡10Hm颗粒的呼出和吸入，并且对0.3Um颗粒的平均过滤效率为76%74o口罩的病毒阻断效率主要取决于佩戴时是否与脸部贴合严密，贴合不严密时，可以阻止56.6%的传染性病毒颗粒被吸入；而在密切贴合的情况下，阻止传染性病毒颗粒被吸入的效率能够达到9
17、4.8%48oN95口罩的高密度无纺布和过滤层结构对0.3Um颗粒的平均滤过效率95%75,能够有效阻止呼吸道病毒的气溶胶传播76。且N95口罩面部贴合更为紧密，对气溶胶的过滤效率优于外科口罩。有重症感染或并发症风险的212岁儿童可选用N95口罩预防呼吸道病毒感染，尤其是患有先天性心脏病、神经肌肉疾病、重度营养不良、遗传代谢性疾病、免疫抑制、原发性免疫缺陷和人类免疫缺陷病毒感染等疾病的患儿71。但由于N95口罩对心肺功能、运动能力和舒适度的影响较外科口罩更为显著,这部分高危儿童需经临床医师评估除外存在影响心肺功能的情况后，方可使用N95口罩。2.1.4佩戴口罩的注意事项对于任何类型的口罩，正确
18、的佩戴、更换以及处置都至关重要，在确保有效性的同时，需避免增加传播风险的行为。儿童在佩戴口罩时需注意77：（1）选择适合儿童尺寸的口罩。（2）佩戴口罩前需洗手，注意口罩正反和上下；口罩应遮盖口鼻，调整鼻夹至贴合面部。（3）若感到呼吸困难可通过摘取两端线绳脱去口罩。（4）口罩有破损或弄脏后应立即更换。（5）摘下的口罩需丢进医用垃圾桶或有盖的垃圾桶内，然后进行手卫生。（6口罩内外不能交替使用。佩戴中避免触碰口罩，无意中触摸了用过的口罩应进行手卫生。（7）不应同时佩戴多个口罩及带有呼吸阀的医用防护口罩。佩戴多个口罩不能有效增加防护效果,反而会增加呼吸阻力，并破坏密合性。口罩上的呼吸阀可以使传染性颗粒
19、绕过过滤层，无法有效阻挡传染性分泌物的排出。（8）医用口罩、外科口罩和N95口罩均为一次性限时使用：医用口罩或外科口罩累计使用不超过4h,N95口罩建议的累积使用时间为68ho在无法获得或难以佩戴口罩的情况下，6岁儿童可选用专用面罩作为替代防护措施。使用时需确保面罩覆盖至面部两侧及下颌以下。但面罩阻止病毒传播的作用不如口罩78,使用面罩的同时还应采取其他NPIs措施,以最大限度降低6岁儿童的感染风险。2.2手卫生推荐（1）建议儿童在日常生活中养成进行手卫生的良好健康习惯；（2）建议6岁儿童使用肥皂水或洗手液进行手卫生。依据进行手卫生是防止呼吸道病毒感染接触传播的主要措施。手卫生包括流动水洗手和
20、手消毒；是日常生活中常见的卫生习惯79。受污染的手接触口、鼻和眼睛等部位的皮肤或黏膜时可发生病毒的接触传播。病毒还可以通过受污染的手从一个表面转移到另一个表面，从而促进间接接触传播。进行手卫生可以将呼吸道感染的风险降低16%80。并且进行手卫生对儿童日常活动的影响最小，可接受性最强81。正确的洗手方法（图182）能够减少病毒对物体表面的污染，减少病毒的间接传播风险。进行手卫生的时机主要包括：（1）接触被污染物体后;（2）咳嗽、打喷嚏和清洁鼻腔等手部被呼吸道分泌物污染时；（3）接触食物和吃饭前；（4）接触扶手、门把手等公共设施后；（5）进入医院前和离开医院后:（6）外出返家后；（7）如厕后；（8
21、）发现双手变脏时。常用的手部清洁液包括普通洗手液、抑菌洗手液和速干手消毒剂3种。儿童使用含酒精的速干手消毒剂较成人危险。6岁儿童可能会出现速干手消毒剂的误食，造成低血糖、呼吸暂停、酸中毒及昏迷等情况83。儿童皮肤较成人敏感，含酒精的速干手消毒剂更易渗透进皮肤，导致表皮变薄、干燥、脱皮及过敏等情况84。安装在成人腰部高度的速干手消毒剂，大多处于儿童眼睛高度水平或以上，增加了儿童眼外伤的风险85-86。因此，建议6岁儿童使用肥皂水或洗手液进行手卫生。2.3清洁和消毒物体表面推荐（1）非医疗环境中的物体表面应以清洁为主，消毒为辅。并且清洁应遵循从干净到脏，从高到低的顺序。（2）可选用浓度为0.1%的
22、次氯酸钠或70%90%的酒精对非医疗环境中的物体表面进行消毒。（3）不建议向人体喷洒消毒剂，也不建议使用喷洒的方式对室内物体表面进行消毒。依据清洁是指人为去除物体表面的灰尘和有机物质等成分，有助于清除或减少物体表面的病毒负荷，是消毒物体表面前必不可少的操作87。灰尘、污垢和有机物可以通过阻碍消毒剂与病原体接触或改变消毒剂活性进而降低消毒剂的有效性88。病毒可在物体表面长时间存活，不同类型物体表面的病毒存活时间不完全相同。SARS-CoV-2在铜表面存活时间为4h,在不锈钢和塑料表面存活时间为4d,在医用口罩外层的存活时间可达7d89-90室温下，CoV在玻璃表面的最长存活时间为14d44。清洁
23、物体表面时，应遵循从最干净区域到最脏区域、从较高位置到较低位置的顺序。对感染患儿的衣物进行常规的洗涤处理即可，洗涤剂可清除99%的病毒颗粒910消毒是通过消毒剂或杀菌剂使物体表面微生物失去感染能力的过程87。可选择合适的消毒剂对清洁后物体表面进行消毒，减少病毒的间接接触传播以及避免污染物中的病毒形成悬浮的气溶胶颗粒91。消毒剂的选择需考虑当下流行的呼吸道病毒类型及消毒剂的特性。在家庭、幼托机构和学校等非医疗环境中，使用浓度为0现的次氯酸钠或70%90%的酒精即可达到对常见呼吸道病毒进行物体表面消毒的目的92。地面、墙壁可通过擦拭的方式进行消毒。桌椅、把手、水龙头及玩具等高频接触物体表面可通过浸
24、泡或擦拭进行消毒。在任何情况下都不建议向人体喷洒消毒剂。这可能会造成心理伤害以及眼睛和皮肤刺激、支气管痉挛和胃肠道反应等身体不适，但不会降低病毒经飞沫或接触传播的能力92-93o不建议在室内通过喷洒等方式对物体表面进行消毒。喷洒消毒剂无法有效去除污染物，并会遗漏被物体遮挡的表面、折叠织物或设计复杂的表面，还会对人的眼睛、呼吸道或皮肤造成刺激92-95L消毒剂均为外用，不得口服；应置于儿童不易接触的位置，避免误服。2.4保持社交距离与居家休息推荐（1）建议儿童保持1m以上的社交距离；（2）建议有呼吸道感染症状的儿童居家休息。依据近距离接触不仅涉及病毒的飞沫和气溶胶传播，还会涉及病毒的直接接触传播
25、。离飞沫和气溶胶产生的源头越近，病毒载量越高，保持适当的社交距离在预防病毒空气传播中有重要作用。随着社交距离的增加，飞沫和气溶胶会在环境气流以及重力作用下分散并沉降58。绝大部分飞沫在1m内随着呼出气流沉降至地面。保持1m的社交距离还能够减少握手、拥抱以及触摸脸部等接触行为，有效降低病毒的直接接触传播风险96。有发热、咳嗽等呼吸道感染症状的儿童应该居家休息，在其症状缓解或不具有传染性时可返校继续学习。需关注儿童在保持社交距离和选择居家休息期间的身心健康，这一时期儿童户外活动时间减少，屏幕和社交媒体使用时间增加，人际关系和社会行为的刺激减少；可能会对儿童的生长发育及心理健康造成影响L97-98o
26、2.5遵守呼吸礼仪推荐建议儿童在日常生活中遵守呼吸礼仪。依据呼吸礼仪旨在最大限度地减少呼吸道病毒的空气传播，其内容主要为：咳嗽和打喷嚏时捂住口鼻；或用纸巾、肘部内侧遮挡，阻断呼吸道分泌物喷射并及时处理；或把头远离他人，保持足够的社交距离。建议儿童在日常生活中遵守呼吸礼仪，特别是呼吸道病毒流行期间99。儿童在进行呼吸礼仪后应注意手卫生，避免手部及其他被污染衣物接触眼睛、鼻子等部位的皮肤和黏膜，防止病毒接触传播。2.6增加通风推荐建议在呼吸道病毒感染流行期间增加环境通风。天气条件允许时,每天自然通风23次，每次不少于30min；使用空调系统的环境通风次数应为2次/h。依据将新鲜空气从清洁程度较高的
27、区域输送到清洁程度较低的区域，有助于稀释空气中病毒飞沫和气溶胶的浓度，降低病毒的传播风险100-101o家庭成员出现感染症状或有呼吸道病毒感染患者到访后，尽可能增加自然通风的频率和时间。寒冷季节尽量选择在儿童外出时通风，或对每个房间进行单独通风。空调自带的过滤网/过滤器及消毒装置可有效阻断病毒传播，建议具备新风功能空调的通风次数为2次/h102o在环境拥挤且病毒暴露程度高的室内，仅通过增加通风次数很难改善通气率,仍存在较高的病毒气溶胶传播风险，可选用高效微粒空气过滤器和动态空气消毒机降低病毒气溶胶浓度103-104在使用高效微粒空气过滤器和动态空气消毒机时需关注气流、放置位置和空间使用率对空气
28、过滤或消毒效果的影响。2.7保持鼻腔和口腔卫生推荐建议儿童养成保持鼻腔和口腔卫生的良好健康习惯。依据保持鼻腔和口腔卫生能够抑制局部定植的病毒、细菌等微生物过度增殖，可预防呼吸道病毒及继发的细菌感染。鼻腔冲洗能够降低上呼吸道病毒载量，减少病毒飞沫或气溶胶向空气中释放，且鼻腔冲洗成本低、不良反应小，在SARS-CoV-2流行期间已被用于病毒感染的预防105-107。对于吞咽障碍、生活不能自理、气管插管或气管切开的患儿，保持口腔卫生能够抑制口腔中定植的微生物，防止呼吸道感染的发生108。2.8培养儿童呼吸道病毒感染的NPIS推荐建议通过宣传和教育，培养儿童呼吸道病毒感染NPlS的习惯。依据儿童年龄及
29、发育的特殊性、依从性均会影响NPIs的实施和预防病毒传播的效果。儿童应被告知并学习适合其年龄的、与呼吸道病毒相关的基本知识，包括症状、并发症、如何传播以及如何预防传播等。学龄前儿童应注重良好健康习惯的培养。学龄期及青春期儿童应逐渐培养其形成预防病毒传播的知识体系。将适当的健康教育纳入到所学知识中，倾听并解答儿童关于常见呼吸道病毒感染NPIs的疑惑。强调他们在呼吸道病毒预防中的重要作用，告知其实施呼吸道病毒感染的NPIs对自己和他人的健康具有重要意义。家庭及学校的卫生教育能够激发自我效能感，增强个人卫生意识并提高儿童NPlS的实施和预防效果109。3总结呼吸道病毒是儿童常见的感染性病原体，临床医师和家长需了解儿童常见呼吸道病毒的种类、传播能力和传播途径。儿童对呼吸道病毒普遍易感,且与成人的互动交流及免疫债进一步增加了儿童的易感性。NPIs能够有效阻止呼吸道病毒传播，预防儿童呼吸道感染。培养儿童正确的佩戴口罩、进行手卫生、清洁和消毒物体表面、保持社交距离、增加通风和遵守呼吸礼仪等，对减少呼吸道病毒传播，降低儿童呼吸道病毒感染的疾病负担至关重要。
