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1、品管圈在提升PlVAS质量管理中的作用-“降低PIVAS冲配药品调剂差错率摘要:目的：尝试运用品管圈方法对PIVAS内部质量进行有效管理，一方面降低内差提高工作安全性，为临床患者提供合理有效的静脉用药物治疗；同时提高工作人员间的沟通与协作能力，逐步形成一种“自下而上的全员参与管理的意识。方法：首先以头脑风暴法及评价法选定本期活动主题，按照“问题解决型”品管步骤进行活动计划拟定、现状把握、解析、目标设定、对策拟定、对策实施与研讨、效果确认、效果维持、讨论与改进。结果：通过在PlVAS推广实施品管圈活动，有形成果和无形成果均收效显著:有形成果：内部的调剂差错件数及调剂差错率明显下降，由改善前的平均
2、每周28.5件降为活动后的平均每周11件；调剂差错率由改善前的1.81%。下降为0.53%;目标达成率达110.34%,目标进步率为70.72%;经过3个月的连续跟踪观察，本次活动的效果维持良好，在2016年11月至2017年1月PlVAS调剂差错率分别为0.42%.0.45%）及0.29%。，均处于目标值以下；无形成果：使每位圈员了解了品管圈手法的运用，激发圈员头脑风暴及逻辑思维的整合能力，并增进了圈员的自信心、责任心、积极性及沟通能力、合作意识、凝聚力等，并由此优化了药品调剂的工作流程，使退药制度、人员培训制度标准化；附加成果获得一项避光储药盒的实用新型专利。结论：运用品管圈方法可有效提升
3、PlVAS工作流程中的管理质量，优化工作流程，提高工作效率，确保配液质量，进一步提高患者静脉用药的安全性；并且增加团队的凝聚力，提高每位圈员参与管理的主动意识，提升医院整体药学服务的质量。关罐词：品管圈；质量管理：静脉用药集中调配中心品管圈（QCC）主要是由同一工作现场、工作性质类似的基层人员为自发进行品质管理活动而组成的小组。它注重营造愉快、团结的团队氛围，鼓励每位圈员积极参与，充分发挥自身聪明才智，灵活运用各种品管手法，以全员参与的方式不断维护及改善工作现场。我院药学部PIVAS自2009年全面服务于临床，目前承担全院48个病区的长期及临时医嘱的调配工作，每口调剂量约5000组。由于PiV
4、AS人员多，环节多，任务多的特殊性，如管理不善容易导致内部差错发生。只有通过科学的管理模式来转变服务理念，增强责任意识，才能保证患者用药安全。为此，我们尝试应用品管圈模式12来减少PlVAS中的差错，提升内部质量管理，收效甚好，并形成标准化流程及制度。1.资料与方法1.1资料资料来源于2016年1月至2016年8月在PIVAS开展QCC活动前、后阶段药品调剂过程中各环节造成的差错件数记录，并对数据进行统计比较。1.2方法1.2.1组圈与主题选定本着自愿的原则，我们于2016年1月20日成立了PIVAS品管圈，圈名为“优配静品圈”寓意着热情、真诚、团结的静配成员以敬恪的态度为临床提供优质的静脉药
5、物治疗，同时不断优化我们的配液流程，精细输液品质管理。针对PlVAS存在和需要解决的问题，全体圈员展开头脑风暴，提出5个候选主题，并以评价法选定主题，通过打分选定了降低冲配药品调剂差错率”作为本次QCC活动的主题（见表1）。以平均每周差错件数作为最终的衡量指标。表主题选定结果主题评价题目可行性迫切性圈能力上级政策总分顺序主题选定降低配液差错率534551471962降低冲配药品调剂差错率555544532071缩短输液成品配送流程时间393925451485降低药品损耗率373547371563提高肠外营养治疗不合理医嘱干预率3741334315441.2.2现状把握和计划拟定根据PlVAS工
6、作流程及调剂工作环节，收集2016年2月药品调剂中的各种原因差错数据，统计每周差错件数（见表2）,得到活动前柏拉图（见图1）,对工作各环节内容进行讨论分析，确定容易发生差错的因素。依据“二八法则”，差错的主要表现为数量错误、品种错误、外观相似，因此本次主题的改善重点即为这三项指标。差错率（%。）=平均每周差错件数/平均每周总调剂量XlOO0%;累计百分比（%）=累计平均每周差错件数/平均每周总差错件数XlO胱。表2改善前调剂差错健分析差错类型平均每周错误件数差错率(%)百分比事)累计百分比数量错误14.50.9250.8850.88品种错误6.500.4122.8173.69外观相似4.OO0
7、.2514.0387.72贴签错误1.250.084.3992.11漏摆药品0.750.052.6394.74审方错误0.500.03L7596.49一品多规0.500.03L7598.24多摆他种药品0.500.031.75100.00一品多厂0.000.000.00100.OO总计28.51.81100图1改善前柏拉图1.2.3目标设定改善后差错率目标值设定为0.65%(见图2)。设定理由：目标值=现况值-改善值=现况值-现况值X改善重点X圈能力=L81%。-(1.81%87.72%73%)=0.65o其中，改善重点是根据二八法则”得出的累计百分比:圈能力可根据圈的实际情况设定，一般为50
8、%100i,我们的圈能力是根据圈员对圈能力的赋分情况统计之后进行计算得出的，圈能力=(0.85X1+0.8X4+0.7X40.6X2)/11=0.73。图2目标设定柱状图1.2.4解析解析即是对“优配静品圈”在本部门现状把握中所得到的改善重点进行对应的分析，找出问题产生的要因，为下一步对策拟定提供依据。解析一般都可分为三个阶段，即查找原因、要因分析和真因验证。1.2.4.1特性要因图首先以为什么会产生调剂差错问题开始思考，从人员、管理、环境、软件、物品五方面查找问题，共列出18项原因（人员因素包括：工作强度大、注意力不集中、核对不仔细及业务技能不足；管理因素：排班不合理、未实行绩效考核、岗位职
9、责不清及工作流程简单粗糙；环境因素：摆药区域混乱、空间小、噪音大；软件因素：药品汇总、人工审核、医嘱丢失、批次规则；物品因素包括标签不清楚及药品易混淆），见图3;然后再分别针对根据“80/20”法则得到三个差错主要原因（数量错误、品种错误及外观相似）进行具体分析，分别绘制出鱼骨图，找出各自原因（见图4,图5,图6）。管理人员医轴制团工作强度大:未与经济构药品汇总批ix三AT审棱jMM空间小MH环境物品软件为什幺入仓前调剂药二B英:UU会出错I磁剧0:人不认0.带好带享天身训不*施（业*棚环总I用末人员少Itttf睡蹴才两2M少岗位职责不清人员汇年标不一乙力不集而EfrMMk一一一生年I工r意大
10、7NH#TJWwft图3入娥t调剂药品差错特性要因图管理责任心不足量药品汇总批0cM划pRMSi*Mt*新嚷卷世JifWTO错误jUJ5三人员*M*fWl单亚鹏刷人员少Jwi坏清人汇单7AJ：分能次井，干我一坯境软件物品图4调臧量错雕性要因图人员lkUkW*W1生来工作量大出收人5少排货f，备IB不MhWUftTj品种错AFlI-T误药品汇总退药归位於细外*人员责中物品软件vj程简单粗糙时职责不名)争值励疝*:)作强度X环境ra情情不性罩天:咏振夏野十人手*区管理人工分瓶次JC力不集定4ts.构i员少磐总挤挂呐批J图5调剂品种错误特性要因图管理人员未休事好+人不认上C疥集Qyj对不商二赭推不I
11、w天W传他一一&w掘环星二:表基AF未主H避人，ESMCl.M一避养Ffll人员典H升界子批工作时算天lWi三tliU区域?雪外观相似.环境物品图6调剂外观相似特性要因图1.2.4.2因果关联图法要因分析“要因即为主要因素或关键的中间因素。运用因果关联图法来进一步确定主要因素。我们将主因和关键中间因素选定为主要影响因素即重点改善对象，包括：排班不合理、软件系统落后、人员培训不到位、退药管理疏漏及调剂空间小，结果分析见图7。由于调剂空间小属于基础设施原因，改造起来比较困难。经圈员讨论认为调剂空间小目前虽无法解决，但可以通过改善环境区域划分或药品标识如“目视管理”等手段来对现状进行改善，并将重新整
12、合班次，加强人员培训，优化PlVAS管理软件，加强退药管理纳入改进内容。图7主要因素的因果关联图1.2.5对策拟定与实施1.2.5.1对策拟定优配静品圈的全体圈员在圈长的带领下运用头脑风暴、员工访谈、文献查证等多种方法进行思考并提出对策，全体圈员采用对策拟定评分表，依据评价指标和评价等级对所有的对策进行打分，即针对寻找出的真因排班不合理、软件系统落后、人员培训不到位、退药管理疏漏及调剂空间小等方面提出对策，优配解品圈”圈员从可行性、经济性、效益性三个方面进行打分，制定负责人实施计划，具体对策拟定内容见表3。表3对策拟定评分表真因对策方案评价总分采用提案人实施计划负责人B策编号可行性经济性效益性
13、4月5月6月排班不合理仍分组排班，排班前相互沟通协商25252575未杨XX统一排班，确保调剂人员及核对人员均衡434541129已穆XX第1周潘乂X1护理人员参与调剂增加调剂人员25二93195未潘X软件系统落后引进PlVAS专属工作平台PIVASmate软件，实现药品汇总、自动排批次等功能454545135已解XX己于2月份实施安装，测试工作，预计6月份完成穆XX2增加调剂人数，汇总摆药由核对药师完成33332793未卖X增加审方药师人数药品汇总数量由审方药师提前计算出27253183未XX人员培训不到位制定全员各岗位培训计划、内容及考核制度.针对调剂差错率高的人员重新培训考核，合格后方可
14、上岗454545135己冯X第3周穆XX3-1定期继续教育培训，对内部差错进行分析总结454045130已王X第3周潘XX3-2针对差错制定惩罚制度33272787!=二-三-三=三一I.=三-二三=二=t三图5-3船内实时扫描图5T医嘱审核界面图5-4护理站签收且喷U5校得Kmu2171680图5-5医生工作站gj品名称数显规格润知长春西江注经%g金纳多银杏叶注斤Jz5mg兰索拉哇粉针剂奥玩g斯普的小牛牌提桁二.图5-6药品汇总单效果C处置A直至6月底PIVASmate在全院推行以来，我们同时也完成了其他对策的实施，并均取得较好的效果，差错率呈逐月下降的趋势。7月份的差错率为0.54治不仅与
15、4、5、6月相比有了明显的改善，而且低于了目标值0.65%。结果说明软件系统的改造和完善对提高药品调剂的正确率有明显效果。Ll将PIYASmaIe的工作优势向其他同行进行分享，推动天津地区PIVAS工作的整体发展水平快速提升。表6PDeA循环图对策三对策对策编号名称（3）真因37制定全员各岗位培训计划、内容及考核制度。针对调剂差错率高的人员重新培训考核，合格后方可上岗3-2定期继续教育培训，对内部差错进行分析总结人员培训不到位计划P现况说明8由于PIVAS工作强度大，人员变动较其他药品调剂部门更频繁。派遣药师的聘用也是为了缓解PIVAS人员缺口的问题。派遣药师即是具有药学专业技术人员，一般为医
16、学专科学校毕业的药学专业学生。主要在PIVAS从事药品调剂和药品冲配等最基础的药学工作。这些药学专业人员在校时从未接触过无菌操作概念及仪器设备的使用及养护，所学的药品知识也多与实际工作脱节。因此对他们的系统培训非常重要，包括专业理论培训及实际操作培训。目前也多采用带教合一的形式，即在实际工作中由有经验的操作者进行指导培训，系统性较差；而且针对差错原因的总结分析工作也不到位。对策内容37对新入职人员制定为期2周的岗前培训计划，按不同岗位设置不同的培训内容和计划。包括调剂药师岗前培训计划及课程；审方药帅岗前培训计划及课程；护理人员岗前培训计划及课程。并许对此次品管圈活动中查检出的差错率较高的人员进
17、行了重新培训及考核。3-2利用每双周例会时间总结内部差错，对典型事例进行分析总结；年中或年末进行不同形式的维教培训和考核。实施D3/Whc:圈长穆殿平WhereTIVAS工作现场When:2016年4月中下旬why:人员培训不到位How:4月第三周完成调剂人员岗前培训内容及课程，根据查检表列出调剂差错发生5次以上的人员共8人。利用工作之余（由于无法实现全脱岗培训）有针对性的对这8名药师进行专业理论和实际操作再培训（其他药师同样可以参加）。培训后进行考核。培训内容及课程设置见表6-1。PHt*rMabNn*.MUHWJJ.WI#WWI4MH*U4Mft*iVJf.*IMteHM*MM4*M.Mu
18、2VWttiMLW二1*f.I.tt0FiIXIKAAW*UU2IMI1.aUlAMTMIjornirftI4-*,QM*A二tftM也jkiHh-EdWntq表6T培训计划及课程表3-2Who:圈长穆殿平WhererPIVAS工作现场及药学部会议室When:2016年4月中下旬why:人员培训不到位How:利用每双周例会时间总结内部差错，对典型事例进行分析总结；大家集中讨论过程见图6-2.图6-2差错问题总结分析会效果C处置A经过对个别药师的专业技能再培训与考核及定期对差错事例的分析讨论，使大家的专业水准大大提高。如药品通用名与商品名辨识达到100%;药物分类及特性掌握达到了98%。L将新入
19、职人员的培训及全员的继续教育纳入人员管理制度：制定岗前培训计划、培训课程及时间表。2.严格差错管理制度，完善各环节的差错记录，并纳入口常管理文件3.在全科范围内推广专业培训讲座，如差错分析讲座等表7PDCA循环图对策四对策对策4T退药归位双人核对，专人负贵编号名称4-2制定退药管理制度，包括退药归位及病区退药等(4)真因退药管理疏漏现况说明:在应用PIVASmate工作程序前后均存在退药归位不准确而导致调剂药品差错的情况C一般所退回的药品均会被混放到个药品筐中，再由当班药帅逐个品种挑拣放计划P回到相应药品盒中。由于一个人操作而缺少核对环节容易发生差错，尤其是外观相似药品:而且在病区退回的药品中
20、发现有药品(尤其青霉素类)批号不-致或近效期的药品。对策内容：4T退药工作规定由调剂岗正常班药师负责，由审方药师岗的正常班老师负责核对：并由调剂组长王茹老师专人负责该项工作的清场。4-2昔对病区退回药品必须仔细核对药品种类、批号、效期及完整性，制定退药管理制度。实施D4-1:Who:调剂组长王茹Where:PIVAS调剂室When:2016年5月第1周Why:退药管理疏漏Ilow:将原来1名药师退问药品改为由2名药师负责，其中一人先对退同药品进行分类然后按药品名称找到相应药品盒，另一名药Wi进行核对.操作如图7-1,7-2,7-3.:溺窿图图7-1图7-2图7-34-2Who:审方药师冯柏Wh
21、ere:PlVAS工作现场When:2016年5月第1周Why:退药管理疏漏How:针对病区退药及退药归位制定管理制度效果C在5月份第一周完成了退药管理制度的制定及退药归位流程培训后，我们于第二周每天退药工作完成后由调剂组长随机抽取抗菌药物10个品种，普通药品20个品种检查药品盒中药物的正确性，结果显示药品致性为100%,即退药归位差错率为0.处置A1.退药归位操作流程纳入日常管理规范2.形成退药管理制度.并纳入药品管理制度。表8PDCA循环图对策五府策编号(5)对策名称5T合理配置调剂区域，将抗菌药物和普通药物调剂区分隔，并将打包药物调剂另设区域；自行设计药品盒。5-2各区域及药品标识实行目
22、视化管理，尤其听似看似等易混淆药品明显标记，特殊药品同样有标记5-3分批次调剂、药品核对在成品核对区完成真因调剂空间小计，划P现况说明I药品调剂区域为独立的调剂室，与贴签区及成品核对区相邻。内部分为抗菌药物调剂区、普通药物调剂区及打包药品调剂区。在调剂工作高峰阶段调剂室尤显拥挤工作现场比较混乱，相互干扰也是导致调剂差错的原因。并且调剂药品由于用量大，原来的药品盒不足装卜一日用量，多用药品管代替。这样一来，一方面药品标识不清楚另一方面避光药品贮存不合标准。同样是导致差错的原因。对策内容：57将打包药品调剂区移出调剂室至临时医嘱调剂区；设计药品避光储存盒；5-2引进目视管理项目，标识清楚，特殊标记
23、5-3重新设计调剂时间，按批次调整，调剂核对在成品核对区完成，确保调剂问保持安静有秩序的工作状态。实施D5TNho:王茹、潘筱琳、穆殿平When:2016年5月第2周WhCrc: PIYAS 调剂室Why：调剂空间小How:在临时医嘱调剂区设置长期医嘱打包区，与物流出口相邻便于成品运输；调剂与核图8 1长期医嘱打包调剂区图8-2避光药盒专利证书5-2:Who:穆殿平、杨荣兰、潘筱琳Where:PIVAS工作区域When : 2016年6月第1周Why:调剂空间小对人员共4人I引时移除调剂室:匕小丁获实用新型专利如图8T,8-2.HOW:更换各区域标识（尤其药品调剂区域），药品标识清晰并根据药物
24、特性设置特殊标记,在药品调剂过程中以示提醒，如图8-3,8-4。图8-3药品标识5-3:Rho:冯柏When :2016年5月第3周图8-4药品标识Where:PlvAS调剂室Why:调剂空间小How:按批次时间点进行调剂，调剂核对在成品核对区进行。一批于10:30-11:30调剂,主要为下午16:00治疗时间的长期医嘱，此时调剂间共3人；二批于12:00-2:00Pnl调剂，主要为次日8:00治疗时间的长期医嘱，此时调剂间共5人。效果C次对策实施共用了近一个月的时间，但实施后效果非常明显。调剂区域划分，人流物流走向更加合理；各区域标识清晰：调剂室人员大大减少，工作秩序安静且有条不紊：获得一项
25、实用新型专利。我们对该项对策实施过程中的6月份差错数据进行了统计，结果显示为0.58%。已低于了目标值，收效显著。处置A1.改善后调剂流程纳入标准操作规程2.获得实用新型专利2.结果2.1有形成果通过对比改善前（见表2,图1）与改善后（见表9,图8）平均每周调剂差错率可知，调剂过程中的差错率由改善前的平均每周1.81%。,降为改善后的平均每周O.53%,目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）x1OO%=11O.34%,达到预定目标；目标进步率=（改善前值一改善后值）/改善前值XlOo=70.72%。结果表明，通过差错原因解析，制定相应措施并落实执行后效果显著，大大降低了调剂差错率。
26、表9改善后调剂差错数据分析差错类型平均每周错误件数差错率（%）百分比（%）累计百分比毒）数量错误3.750.1834.09%34.09%品种错误1.000.059.09%43.18%外观相似1.500.0713.64%56.82%贴签错误3.000.1527.28%84.10%漏摆药品0.250.012.27%86.37%审方错误1.000.059.09%95.46%一品多规0.250.012.27%97.73%多摆他种药品00.000.00%97.73%一品多厂0.250.012.27%100.00%总计110.53100%一件数/周-累计百分比图8改善后柏拉图Ie2.2无形成果实施“优配静
27、品”圈活动以来，工作流程更加顺畅，各岗位人员的工作压力减轻，全面提升了PlVAS的管理品质，增加了自身的核心竞争力。圈员们在沟通配合、解决问题方面的能力得到显著提升，同时工作的积极性得到很大提高，责任心增强，团队凝聚力越来越强，对品管手法的运用越来越娴熟(详见图9)。在活动中，优配静品的全体圈员会经常一起沟通，对工作中出现的问题进行讨论交流，同心协力改善目标，在PlVAS形成了良好的工作氛围。雷达图表明圈员能力提高，方向为正向。若动闻活动后无形成果雷达图图9无形成果雷达图2.3附加成果确认优配静品圈”获得避光药盒实用新型专利1项(CN204618860U)。2.4标准化经讨论，将以上实施效果良
28、好的对策保留，进行标准化，以此规范操作行为，并纳入PIVAS日常操作规范，进行可持续发展。如制定差错登记统计制度，制定各级新入职人员标准培训制度，制定标准调剂流程，建立药品退回归位制度，排班与调班制度等，并作为PlVAS标准化文件，在日常工作中落实执行，以提高工作质量与管理水平。2.5检讨与改进对优配静品圈每个环节进行回顾，对存在的优缺点进行汇总分析总结，并确定努力方向。QCC体现了高度的民主性，按照PDCA循环理论，任何改善都不可能十全十美，老的问题解决了，在新的平台上又会产生新的问题，PDCA循环贯彻于活动步骤的始终，循环往复，循序渐进，实现管理品质持续不断地攀升提高。3讨论我院药学部PI
29、VAS通过QCC活动详细分析了导致内部调剂差错的各种原因，全体圈员集思广益，采取切实可行的对策并落实执行，使差错发生率明显降低，由改善前的平均每周1.81%,降为改善后的平均每周0.53%,目标达标率110.34%,实际改善幅度70.72机从而确保配液质量，提高患者的用药安全性。运用品管圈方法可有效提升PIVAS工作流程中的质量管理，优化工作流程，提高工作效率，确保配液质量，进一步提高患者静脉用药的安全性；并且增加团队的凝聚力，提高每位圈员参与管理的主动意识，提升医院整体药学服务的质量。因此QCC可以为医院药事管理持续改进提供有效的帮助，在医院药学实践各领域有着广阔的应用前景，值得重视和推广回
30、。参考文献1张幸国.医院品管圈活动实战与技巧M.杭州：浙江大学出版社，2010:52徐维恒，宋士卒，张爱玲，等.采用品管圈方法降低门诊药房调剂内部差错的探讨UL安徽医药，2013,17(6):1054-1056.3朱文韬，徐萍利用品管圈降低门诊药房调剂内差的实践与体会J.中国药房，2013,24(13):1186-1188.4胡小欣.我院静脉药物配置中心品管圈活动的开展和成果J.中国伤残医学，2014,22(24):221-222.5王婷.探讨优质护理中改变护士排班模式减少护理差错发生率J.中国伤残医学,2013,21(4):386.6王牛民，张文娟，董亚琳，等.品管圈在静脉配置中心的应用J.西北药学杂志，2014,29(3):296-299.7封卫毅，秦涛，李红等.条形码技术在医院静脉药物集中调配中心的应用探讨J.中国药师，2011,14(11):1691-1692.8杨安辉，刘建华，郭志军.品管圈用于降低静脉用药调配中心配置差错实践.中国药业J,2015,24(12):73-75.9郑必龙，刘俊.品管圈在改进医院药学服务质量中的探索和应用J.安徽医药,2014,18(6):1169-1171.
