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省人民医院康复医学科日常生活活动能力（ADL）评价表科别：床号：住院号:姓名：性别：年龄：（岁/月）家庭住址/电话：临床诊断：项H评分标准得分日期得分一日期得分一日期大便O=失禁或昏迷；5=偶尔失禁（每周1次）；IO=能控制小便0=失禁、昏迷或需导尿；5=偶尔失禁（每24h1次）；10=能控制修饰O=需帮助；5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须如厕O=依赖；5=需部分帮助；10=能自理进食O=依赖；5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；10=全部自理转移O=完全依赖（需2人以上帮助）；5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；Io=需少量帮助；15=能自理活动（步行）O=不能活动；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮助（体力或语言指导）；15=独立步行（可用辅助器）穿衣0=依赖;5=需一半帮助；IO=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）上下楼梯O=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；Io=能自理洗澡O=依赖;5=能自理总分：能力缺陷程度：评定者：备注：ADL能力缺陷程度：020=极严重功能缺陷；2545=严重功能缺陷;5070=中度功能缺陷；7595=轻度功能缺陷;100=ADL自理
