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1、心脏瓣膜病护理教学查房查房内容：心脏瓣膜疾病患者瓣膜置换术后抗凝治疗护理查房形式：三级查房查房地点：胸心外科病房参加人员：护士长、责任护士小李、护师小周、护师小孙、护士小甄、护士小陈、护士小张、护士小徐、护士小陆、护士小单、护士小沈、护士小孙、护士小朱、实习护士小姜、实习护士小吴护士长：您好，王女士，我们大家一起来看您，目的是为了更进一步帮助您康复，从中您还有可能获得有关自己疾病的一些知识。各位同道，大家好，由于各种原因导致心脏瓣膜病变，失去正常功能，使瓣膜开、闭受到影响，引起瓣膜狭窄或关闭不全，心脏的收缩和舒张负荷增加，心功能逐渐衰退。因此，必须行瓣膜置换术才能从根本上解决问题。心脏瓣膜置换
2、术后抗凝治疗是维持手术效果,促进患者长期生存的关键。今天，我们就心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的护理展开教学查房。请管床护士小李汇报病情。责任护士小李：下面我向大家作病史汇报。患者8床，王某，女性，34岁，体重55kg,10年前发现“心脏病，由于经济原因未进行治疗。此次因活动后胸闷、心慌、心悸明显加重3月余至我院心内科就诊。心脏彩超提示：二尖瓣狭窄十关闭不全（MS+1）,心功能m级。心电图提示：房颤心律。为行手术治疗于20XX年7月3日转人我科。术前给予地高辛强心，氢氯嚷嗪、螺内酯利尿治疗。经各项术前准备，于20XX年7月7日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术（MVR）,置换的是27号双叶机械瓣，术后入
3、ICU监护治疗。患者病情稳定后，于术后8h顺利拔除气管插管，并于20XX年7月9日（术后第2天）转人我病区普通病房，转入时心脏临时起搏器使用中，自主心律，心率96min,右颈内静脉置管一根接三通管，接液体三路：一路接极化液（GIK）,一路接多巴胺180mg+生理盐水42ml,5mlh,一路接肾上腺素Img+生理盐水19ml,3mlh,右手臂静脉置管一根接抗生素，留置纵隔、心包引流管二根接一次性胸瓶，留置尿管接尿瓶。20XX年7月10日（术后第3天）10:00先后停用心脏临时起搏器,拔除临时起搏导线，拔除纵隔、心包引流管及尿管，并于当晚19:00口服华法林开始抗凝。20XX年7月12日为术后第5
4、天，多巴胺及肾上腺素逐渐减量于9:00停用，拟今日极化液滴注结束予拔除右颈内静脉置管，同时停用抗生素拔除右手臂静脉置管，现患者末梢温，前24h尿量为1450mL护士长：（边听取汇报边检查患者的护理状况，各种管道、伤口、皮肤、卧位、头发、口腔、手脚、会阴等部位清洁度的状况及阳性体征的检查；了解病历中的记载状况与各种检查化验的异常情况，与患者交流询问病情及了解责任护士小李的服务态度、操作的满意度、健康宜教的落实情况等），小李汇报得很详细!患者对小李的服务、操作及宣教等工作也很满意。我们将在今天的教育查房中再补充健康教育的薄弱环节。刚才小李汇报病史提到该患者心功能III级。心功能的分级是每个心脏外科
5、护士必须掌握的内容，当患者一人院，责任护士就要对患者进行心功能评估，并根据心功能情况给予分级护理。小周，你来给大家说一下心功能如何分级？护师小周：好，目前通用的心功能分级是1928年纽约心脏病学会（NewYorkheartacademy,NYHA）提出的，根据患者活动能力分为四级：心功能I级（心功能代偿期）：患者有心脏病体征，但普通的体力活动不引起症状，为心功能代偿期。心功能11级（心功能不全I度）：普通的体力活动可引起症状，休息后很快缓解。心功能IH级（心功能不全II度）：低于普通的体力活动即可引起症状，明显的体力活动受限。心功能IV级（心功能不全IH度）：任何活动甚至休息时也出现症状。护士
6、长：患者术前口服地高辛，该药属于洋地黄类药物。此类药的治疗量与中毒量很接近，用药期间需严格观察。请护士小张来回答一下洋地黄类药物的作用和用药注意事项。护士小张：洋地黄类药物的作用有正性肌力、减慢心率、增加心搏量。洋地黄类药物除口服地高辛外，还有毛花昔C,可静脉使用。当患者胃肠道吸收功能差或者手术后早期不能经口进食时，选择静脉应用毛花昔C强心治疗，用药时要注意：静脉使用毛花在C时应缓慢推注，用药期间要观察电解质的变化，及时补充钾盐，并注意观察尿量。避免与钙剂合用，必要时须间隔30min以上。如出现恶心、呕吐等胃肠道不适或黄视、绿视，同时发现心率60/min,应及时停药，检查地高辛浓度。护士长：该
7、患者术后使用临时起搏器，请护师小孙来给大家讲一下心脏起搏器的作用原理及模式。护师小孙：人工心脏起搏器由脉冲发生器（包括电池及线路）、导线及电极组成。电源供应电能，使脉冲发生器发出电脉冲，经导线传到电极，电极与心肌接触而使电脉冲刺激心肌，使心房或心室按一定的频率有效地收缩。这位患者临时起搏器的模式是心室按需起搏（VVI）e护士长：讲了起搏器作用原理及模式，请小甄讲一下使用临时起搏器的适应证及护理观察要点。护士小颈：适应证：急性心肌梗死。心室率45/min。心动过缓引起的早搏或室速。心肺复苏后111房室传导阻滞（AVB）,心室率50/min时。体外循环心脏手术后。频繁发作的阿-斯综合征，在安装永久
8、性起搏器前可暂先放置临时起搏器。护理观察要点：给予心电监护，观察起搏脉冲信号、起搏频率、脉冲与QRS波的关系是否正常以及起搏阈值的变化等，一旦发现异常即应通知医师予以及时处理。护士长：好!回到主题，因为心脏瓣膜换机械瓣膜的患者需要终身抗凝，所以术前、术后检查凝血酶原时间尤为重要，这位患者入院查凝血酶原时间（ProthrombintimePT）是多少秒？护士小陈：12。6s,在正常范围。护士长：为什么术前要查PT时间？责任护士小李：术前查PT时间是了解该患者的凝血情况及为术后抗凝作对照，护士长：是的，该患者术前还进行了三科（五官科、妇产科、口腔科）会诊，小陈，为什么患者术前要进行三科会诊？护士小
9、陈：三科会诊是心脏瓣膜置换术前的常规检查。五官科会诊，检查有无鼻窦炎等；口腔科会诊，检查有无牙周炎、朗齿等；女患者妇产科会诊，检查有无子宫肌瘤、附件炎等。若存在相关的慢性感染病灶，及时在术前治疗，以祛除病灶，避免术中和术后细菌人血发生严重感染，导致心脏瓣膜心内膜炎，同时也避免抗凝后再次手术引起出血或抗凝调整不稳的问题。护士长：该患者术前PT时间正常，三科会诊无感染病灶，无手术禁忌证，于20XX年7月7日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，谁来讲一下什么是体外循环？护士小徐：由于二尖瓣置换术需在心内直视下手术，这就要求阻断循环，使心脏停搏，为手术提供无血视野。在阻断循环期间，把人体内静脉血引流至体外
10、人工心肺机（即膜肺）内进行氧合，然后经过血泵把氧合后的血液输回人体供组织使用。这种血液不通过人体心肺而进行全身循环的转流方式叫体外循环。护士长：患者前天拔除胸管，晚上开始口服华法林，这是一类抗凝药，该患者为什么要进行抗凝治疗？护士小张：因为患者接受了心脏瓣膜置换术。正常情况下，血液在心血管系统中流动通畅，血液自身具有凝血及抗凝血功能，两者处于一种动态平衡状态。但当血液与非正常的心血管内膜或非生理性的人工瓣膜材料表面接触，机体始动凝血反应，导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成，引发血栓。因此，心脏瓣膜置换术后均需接受抗凝治疗。护士长:是的。刚才小张讲到血栓，请护士小徐讲一下人造瓣膜引起血栓的机制。护
11、士小徐：血液与非正常心血管内膜的表面接触，始动凝血反应，导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成。血栓的相对成分是血浆纤维蛋白凝块或血小板凝集,取决于局部血流的速度。在血液流经瓣膜缝环进入瓣口前，流速减慢或形成再循环，因此，该处瓣口邻近血流的切变率低，也可形成涡流，使血液较长时间地停留在人造瓣膜表面，因而凝血因子被激活，前凝血质增高，最终形成血浆凝块。红细胞进入纤维蛋白网后构成红细胞栓。它主要发生于瓣膜后面与缝环四周；人造瓣膜突出于血流中的瓣架部分，血流活跃，切变率较高，血小板黏附瓣架的表面，可引起一系列“释放反应，使血小板保持在开始时的聚集状态，形成白血栓（血小板血栓）。护士长：好!徐护士把血栓引起
12、机制讲得非常仔细，临床目前置换的瓣膜有机械瓣膜和生物瓣膜两种，两者在抗凝治疗方面有不同吗？护士小张:两者术后均需进行抗凝治疗，不同的是,机械瓣膜需要终生抗凝;生物瓣膜一般只需要抗凝6个月，但一部分患者（房颤患者）也需长期抗凝治疗。护士长：对。这位患者使用的是机械瓣膜，因此需要终身抗凝。在抗凝治疗时，我们如何了解抗凝效果?实习护士小吴请你回答。实习护士小吴：监测凝血酶原时间，也就是PT值。护士长：对，PT值正常值范围是多少？实习护士办姜：对于未进行抗凝治疗者，正常值是ll-15So该患者入院时的PT值是12。6s.在正常范围内，但手术后抗凝治疗患者是必须根据个体情况调整PT值，使PT值维持一定的
13、范围。护士长：目前临床上抗凝药物有哪些?临床首选哪种药？护师小周：有肝素和香豆素衍生物两大类。肝素口服无效，一般静脉注射或静脉滴注给药，静脉注射作用迅速，很快达到高峰，排泄快，半衰期短，仅O052h,因此肝素在临床上一般只作短期应用。肝素的分子颗粒大，不能通过胎盘，不影响胎儿的凝血功能，可应用于孕妇。香豆素衍生物类抗凝药有醋硝香豆素和华法林等，还可以应用抗血小板药物，临床上华法林最常用，一般仅对华法林过敏者才用新抗凝。华法林口服简单易行，发挥作用慢，须1224h才出现药物作用，3648h才能达到抗凝作用的高峰，是换瓣手术患者的抗凝首选。一般不主张华法林+阿司匹林或肝素+阿司匹林的联用方案，因容
14、易并发出血。护士长：是的，华法林的抗凝特点是服用方便、使用安全、效果满意。你能说说华法林抗凝的原理吗？责任护士小李：血液中具有凝血功能的主要是两大类物质，即血小板和凝血因子。凝血因子是一种有凝血功能的蛋白质，多数由肝脏合成，合成时需要维生素K的参与，因此维生素K的缺乏或肝功能不全会使凝血因子减少。华法林主要对抗维生素K的作用，服药后使人体凝血因子减少而起到抗凝作用，当加用维生素K或停用华法林后，则又可恢复正常。护士长：现有的华法林剂量有几种？护士小陆：目前有国产的和进口的两种。国产的每片2。5mg,进口的每片3mg护士长：该患者服用的是哪一种？责任护士小李：患者服用国产的每片2。5mgo护士长
15、：心脏瓣膜置换术患者何时开始抗凝，该患者是如何进行抗凝的？责任护士小李：要等患者拔除纵隔、心包引流管或者无创口后才能开始抗凝,否则服用华法林后凝血酶原时间延长会引起创口出血。心脏瓣膜置换术患者大多是在拔除胸管的当天晚上七点钟开始抗凝。该患者也是同样，患者术后第3天拔除胸管，晚上19:00服用首次剂量华法林7。5mg,昨晚服用3。75mg,今晚拟服用华法林2。5mg,医嘱已经开出，以后根据PT值调整药物剂量。护士长：对，服用华法林后PT时间会延长，表明华法林开始发挥抗凝作用。由于个体对华法林的敏感性不同，由此产生抗凝效果的差异，而抗凝不足或过量都会影响患者的手术效果，因此在术后早期要通过监测PT
16、值来调整华法林药量。换瓣膜患者的理想PT值是多少？护士小陆：换瓣膜患者的理想PT值应维持在正常对照的1。52。0倍，低于或超过该范围，可酌情加或减维持药量的1/41/8,注意分药要均匀准确，在调整剂量后3天复查PTu护士长：由于检测PT试剂批号、仪器工作状态及其他条件，各单位检测的值有所不同，为使PT报告标准化，近年来倾向采用国际标准化比率来表示抗凝强度。国际标准化比率(interna-tionaInormaliZedratiO),也就是我们所说的INR,INR的得出来自公式PTRSi=INR,即PTR经国际敏感度指数(ISl)的标准处理得出INR。ISl表示标准品组织活酶与每批组织活酶PT校
17、正曲线的斜率。每批出售的组织活酶都被注明其ISI值，ISl愈接近I00,就说明该试剂愈敏感。1982年WHO规定此后应以INR作为PT的报告形式，旨在提高反映抗凝强度的正确性,也使各医院的报告具有可比性。近年来新型人造瓣膜的抗凝性能优于早期人造瓣膜，因此，现在抗凝也趋向低强度，一般主动脉瓣置换术患者的INR在1。52。0.二尖瓣置换术或主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换术患者的INR在1。72。5。目前，PT检验报告单均有INR的显示，不再需要用患者PT/正常PT均值来计算倍数。但是有些边远地区由于检验条件的限制，还是要用小陆护士讲到的PT的倍数来计算，以确定服抗凝药的剂量。患者王某：那我什么时候开始查
18、PT,以后多长时间查一次PT值？护士长：你明天早上查PT,在你住院期间，医生会根据报告单上INR的值为你调整华法林的维持量，直到调整相对稳定。手术后的最初3个月PT、INR值有一定的波动，检测次数要多一些，术后第1个月一般每周检测12次，稳定后第2个月每2周检测1次，以后至少1季度检测1次，有条件的最好1个月检测1次。抗凝治疗是一个长期工程,患者要积极与医生联系，以便自己掌握药量。护士长：该患者明早要查PT、INR值，请告诉患者如何根据PT、INR值调整华法林的剂量？护士小陈：（对患者）INR值若1。3时，华法林加1/4片，若INR2。5,华法林就减1/4片，3。O则停服1天，第2天早再查PT
19、,服用同一剂量35天后复查PT、INR值。在您住院期间，医生会根据您的检查结果进行药量的调整,我们责任护士也会给你及时记录的，但是你也要关心一下，这样出院后心中就有数了。患者王某：我出院后要每天服用华法林，我想知道哪些药物会影响PT、INR值？护士小单：影响抗凝作用的药物有很多，通常分为增加和减弱两大类。增加抗凝作用的有苯巴比妥类、阿司匹林、双喀达莫（潘生丁）、口引噪美辛、甲硝哇、氯霉素和新霉素等；削弱抗凝作用的有苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素一、利福平、维生素K等。如需服用上述药物，必须在医师的指导下使用，并注意及时复查PT,调整抗凝药物的用量。护士长：患者出院后将终身服用华法林，那
20、么服用华法林有什么不良反应呢?护师小周：偶有恶心、呕吐、腹泻、皮疹、过敏反应及皮肤坏死，过量易致出血，出血是抗凝治疗的首要并发症，患者1年发生率国外报道0%7。9%,国内为0。8%9。2%o早期表现皮肤瘀斑、紫瘢、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈，女性月经量过多，个别有泌尿系统及消化道出血，可有血尿及黑便等。护士长：对，出现上述不良反应时应及时就医。除此之外，患者还必须作好药物使用的自我管理，了解相关注意事项是非常重要的。患者王某：那要是我对华法林过敏怎么办？护士长：你也不要着急，如果对华法林过敏还可以用醋硝香豆素，请甄护士告诉大家患者服用华法林的注意事项。护士小甄：（对患者）王阿姨，您出院
21、后，可以正常饮食，但每日食用绿色蔬菜，如菠菜、葛苣、水芹等，还有绿茶、牛肝、奶酪等的量要大体相当，因为它们的维生素K含量高，食用过多会使凝血酶原时间缩短，突然食用过少又可能会使凝血酶原时间延长，都会影响抗凝的稳定。另外要定时服药，将药物存放在阴凉干燥处，注意每片药物的失效期、剂量，有无潮湿、发霉、变质，以免影响抗凝效果，同时要避免幼儿或他人误服。若发生误服，应查PT、INR值，并可用维生素K来对抗华法林的抗凝作用。还有，如果出现口角歪斜，肢体偏瘫，要警惕这可能因抗凝不足而引发了脑血管栓塞，要及时去医院求医；若发现皮肤紫斑、牙龈或鼻出血等，有可能是抗凝过量，要及时复查PT、INR值。患者王某：为
22、什么食用过多的绿叶蔬菜会引起凝血酶原时间缩短？护士长：我们小甄护士刚才讲的是因为绿色蔬菜维生素K含量高，食用过多会使凝血酶原时间缩短，突然食用过少又可能会使凝血酶原时间延长，都影响抗凝的稳定。患者王某：那我每天什么时候服用华法林？护士小沈：每晚19:00较为合适，但是相差12h没有关系。一旦遗忘服药，也不必太紧张，第2天按时服用，但3天后最好复查一次PT、INR值.护士长:在抗凝期间若需要手术，怎么办？护师小孙：如有外伤出血可作局部压迫或缝合加压包扎止血，不用停抗凝药。如大出血或某种原因需要急症手术可注射维生素KI注射液2060mg,复查PT值正常后行手术。术后3672h,在局部无继发性出血的
23、情况下，重新开始抗凝。如择期手术，可在手术前停服抗凝药23天，查PT值，接近正常后手术。患者王小花：再过23天我就要来月经了，经期要吃抗凝药吗？护士小朱：要吃的。服用抗凝药后，妇女月经量一般不会增多，放环妇女可能稍多些。如有异常增多，可减药量1/81/4片，但不可停药，月经过后立即恢复原剂量。护士小陆：护士长，我想问一个问题。我主管的3床患者是一位年轻女性,还没有生育，她行换瓣手术后还可以生育吗？护士长：对希望生育的妇女，一般在换瓣手术后23年可允许妊娠，但因华法林可进入胎盘，有致畸的报道，故妊娠前3个月要停用华法林，替代使用肝素皮下注射进行抗凝。同时，在妊娠期间应和医生保持密切联系，接受治疗
24、和生活上的指导，并在预产期前13周住院。患者王某：我出院后哪里购买华法林？护士办陆：当地医院可以购买，我们医院也有邮寄服务，你可汇款到长海医院胸心外科实验室，有专人会给你办理的。但你应提前1个月购买，以避免邮寄延误而中断抗凝治疗。患者王某：药物放置有什么要求吗？护士小陆：把药物放置在干燥、阴凉、小孩拿不到的地方，注意有效期。患者王某：如果其他人误服了怎么办？护士长:如果他人误服了也不要惊慌,到当地医院就诊,观察有无出血情况、PT时间；必要时给予维生素KJO20mg肌内注射。患者王某：我还想知道一下，我的瓣膜病理报告回来了吗？护士长：还没有，一般在5天后回来，我会及时告诉你的。小李，根据病史，考
25、虑该患者心脏瓣膜病变的病因可能是什么？责任护士办李：可能是风湿性，这是我国心脏瓣膜病变最常见的原因。护士长：为什么风湿会引起心脏瓣膜病？责任护士小李：这是因为风湿病是累及全身结缔组织的一种变态反应性疾病,主要累及心脏、关节、肌腱、浆膜、皮肤和脑等组织。本病常反复发作，以心脏和关节最常受累.本病的发病机制目前尚未完全清楚，一般认为是由于A组溶血性链球菌咽部感染后，细菌使机体产生与结缔组织交叉反应的抗体，这些抗体除作用于链球菌本身外，还作用于全身结缔组织，引起风湿性病变。由于链球菌M蛋白与心肌原肌球蛋白有共同抗原性，其细胞壁上多糖又与心瓣膜的糖蛋白有交叉抗原性，因此，风湿热反复发作，常引起心脏炎和瓣膜炎。风湿病虽与链球菌感染有关，但人群感染链球菌后，仅有1%3%发生风湿病，研究表明与人体免疫状态、环境及遗传易感性有关,近年有人认为与病毒等感染有关,但尚未证实。患者王某：谢谢，你们为我想得非常周到，我对你们的护理也非常满意。护士长：本次查房，我们围绕换瓣患者的抗凝指导，展开教学查房，使患者接受了一次抗凝治疗康复宣教指导，我们的护士也得到了一次业务培训，责任护士准备充分，患者对我们的护理表示满意，感谢王某患者与我们本次查房的合作。谢谢！
