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1、腹腔镜阑尾切除术护理教学查房查房目的：1掌握阑尾的局部解剖。2.掌握“腹腔镜阑尾切除术的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握腹腔镜阑尾切除术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“腹腔镜阑尾切除术术中护理问题及护理措施。查房重点：1阑尾的局部解剖。2.“腹腔镜阑尾切除术的手术配合一一洗手护士配合要点。3.腹腔镜阑尾切除术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.“腹腔镜阑尾切除术术中护理问题及护理措施。思考题：1.试述阑尾的在腹腔内的解剖位置。2.阑尾的血液供应有哪些？3.腹腔镜阑尾切除术的手术适应证有哪些？护士长：各位同事，下午好！今天，我们进行一例“腹腔镜阑尾切除术”手术配合进行护理查房
2、，请大家结合手术病历一起复习阑尾的局部解剖，熟悉手术步骤，重点掌握手术配合及专科护理新知识，以提高该类手术护理配合质量。下面请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料患者张某，女性，38岁，诊新：急性阑尾炎。因转移性右下腹痛，伴恶心、发热1天于20XX年5月6日收入院。入院体查：T38.8C,P88次1分,R18次1分，BP12075mmHg,发育正常，营养中等，自动体位，神志清醒，呼吸平稳，语声乏力；全身皮肤及黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无增大。外科检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进
3、。辅助检查：白细胞16.83X101,中性粒细胞88.11%,红细胞4.1XIO2/L,血红蛋白120g/Lo施行手术：于当日在全身麻醉下行“腹腔镜阑尾切除术二护士长:好的。阑尾炎是最常见的普外科急腹症之一，我们首先来复习一下阑尾炎的病因和临床表现。护士A：急性阑尾炎的病因主要包括：阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。造成阻塞的常见原因有淋巴组织明显增生、粪石、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，阑尾的解剖结构异常，如管腔细长，开口狭小，系膜短致阑尾卷曲也可引起阑尾管腔阻塞导致阑尾炎。细菌入侵：阑尾管腔上皮受损，使细菌侵入、扩散，可引起和加重感染。其他，胃肠道疾病，如急性肠炎直接蔓延至
4、阑尾。慢性阑尾炎大多数由急性阑尾炎转变而来，少部分开始即呈慢性过程。护士B：阑尾炎常见的临床症状如下：1.转移性右下腹痛疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定，数小时(68小时)后转移并固定于右下腹。腹痛特点可因阑尾位置及不同病理类型而又差异：单纯性阑尾炎仅表现轻度隐痛；化脓性阑尾炎者呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎者则表现为持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎患者可因阑尾腔内压力骤降而出现腹痛暂时缓解的现象，但并发腹膜炎后，腹痛又呈持续加剧。盲肠后位阑尾炎者腹痛在右侧腰部；盆位阑尾炎者的腹痛位于耻骨上区；肝下区阑尾炎者表现为右上腹痛；极少数内脏反位者呈左下腹痛。2.胃肠道反应阑尾炎早期，患者可出现厌食
5、、恶心和呕吐，部分患者还可以发生腹泻或便秘。如盆位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重和尿痛。3.全身表现多数患者早期仅有乏力、低热。炎症加重可出现全身中毒症状，如寒战、高热、脉速、烦躁不安或反应迟钝等。阑尾炎典型体征主要有：右下腹压痛：是急性阑尾炎的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，亦可随阑尾位置变异而改变，但始终表现为一个固定位置的压痛。腹膜刺激征：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等。这是由于壁腹膜受炎症刺激的一种防御性反应，提示阑尾炎症加重，有炎性渗出、化脓、坏疽或穿孔等。右下腹包块：部分阑尾炎形成阑尾包块和（或）脓肿的患者，在其右下腹可扪及位置固定、边界不
6、清的压痛性包块。护士长：谢谢。掌握阑尾的局部解剖，是我们进行精准手术配合的前提和基础。下面请护士C具体讲述一下阑尾的局部解剖知识。护士C：阑尾位于右骼窝内，为一蚓状盲突，系膜短，易蜷曲。阑尾一般长57cm,直径0.50.6cm,阑尾腔开口于盲肠内面回盲瓣下23cm处，阑尾根部位于盲肠末端内后壁3条结肠带汇合之处，其体表投影约在脐与右骼前上棘连线的中1/3和外1/3交界处，称McBurney点（麦氏点），阑尾炎时局部常有明显压痛。阑尾属腹膜内位器官，由三角形的阑尾系膜悬附于肠系膜末端，因此阑尾尖端活动度大，位置不恒定，炎症时产生的症状、体征也不同。阑尾常见的部位有回肠前位、回肠后位、盲肠下位、盲
7、肠后位、盲肠外侧位等，此外，还有高位阑尾（在右肝下方）、盲肠壁浆膜下阑尾以及左下腹位等特殊位置，均较少见。护士长：阑尾的血液供应都有哪些？护士D：阑尾系膜中有阑尾动脉和阑尾静脉。阑尾动脉起于回结肠动脉，为一终末支，一旦血液循环受阻，极易发生阑尾坏疽。阑尾静脉通过回结肠静脉到肠系膜上静脉入门静脉，因此在阑尾化脓时，极易造成门静脉炎或肝脓肿。护士长：好的。近些年，随着腹腔镜微创手术技术的应用，腹腔镜阑尾切除术已经基本取代了传统的开腹阑尾切除术。下面我们一起学习一下腹腔镜阑尾切除术的手术适应证与禁忌证有哪些要求。护士E：腹腔镜阑尾切除术的手术适应证：急性阑尾炎；慢性阑尾炎急性发作。禁忌证包括：急性阑
8、尾炎发病已超过72小时以上，或己有包块形成，阑尾局部炎症性水肿明显，此时期不适合手术治疗。有下腹部手术史，预计建立气腹困难。护士长：刚才，我们大家一起回顾了阑尾的局部解剖知识及腹腔镜阑尾切除术的适应证与禁忌证，下面我们将针对患者的具体病情进行讨论，提出护理问题及护理措施。巡回护士：由于该患者为急诊手术患者，因起病急，对疾病知识缺乏了解,对手术治疗缺乏足够的认识，思想上毫无准备，患者的心理处于高度应激状态。因此，我们应重点做好患者的心理安慰与调解，争取在较短的时间内与患者进行有效沟通交流，缓解和平复患者的高度紧张情绪，帮助其以积极、平静的心态去面对手术，提高患者对手术的耐受性，保障患者手术安全。
9、1紧张焦虑：与角色转换不适应及对疾病和手术知识缺乏有关应积极与患者进行沟通交流，对患者的不安与焦虑表示理解，并进行安慰和劝解，给予其心理的慰藉；须注意态度应诚恳，语气应和蔼亲切，语言通俗易懂，从而在最简短的时间内拉近护患之间的心理距离，取得患者信任，消除患者的陌生和紧张无助感;应尊重患者，注意保护患者的隐私，维护患者的人格尊严；尊重患者的知情权,进行各项操作前向其进行解释说明，对患者的疑问和要求进行合理的解释和适当解决，注意不可对其病情妄加评论，以免加重患者的心理负担；同时还需注意做好对患者的基础护理工作，如注意为患者保暖，尽量使其感到温暖舒适。2.感染的可能与阑尾局部炎症及手术无菌操作不严有
10、关术中须严格执行无菌技术操作原则。注意做好皮肤的彻底消毒，做好阑尾切除后断端局部的消毒处理，如有渗液或污染时，须对局部进行彻底冲洗；同时注意皮肤切口保护，对戳卡孔用碘伏充分消毒，防止污染导致切口愈合延迟。3.潜在性皮肤完整性受损，与高频电刀和冷光源使用操作不当有关应注意做好高频电刀和冷光源的操作和管理。术前应选择合适的电刀负极板正确粘贴于靠近手术部位且肌肉丰富处，注意避开骨隆突处，注意做好患者皮肤的保护，禁止患者裸露的皮肤与手术床的金属部位直接接触，以防发生旁路电灼伤；术中注意做好手术器械的管理，各种器械在暂时不用时应将电极导线拔除，以防止发生误激发而导致灼伤；因冷光源可通过导光束的热传导作用
11、可导致接触部位患者皮肤或物品的热损伤。因此，手术开始前，在导光束与光学视管未连接时须禁止打开冷光源；手术结束后，应先关闭冷光源或将调光旋钮调制最小后再将导光束与光学视管分离。护士长：好的。以上巡回护士介绍的几点护理问题非常重要。另外，腹腔镜手术中CO2气腹的管理也是我们应重点关注的护理内容。那么在腹腔镜手术中CO2气腹压力如何设定?在建立和维持气腹的过程中，我们应该注意哪些方面的内容呢？护士F：手术中宜根据患者的年龄、身高、体重及基本情况设定适宜CO2气腹压力，一般成人在1214mmHg,小儿在1012mmHg,新生儿在810mmHg在建立和维持气腹的过程中，我们还应注意做到以下几点：1.充气
12、前判断气腹针位置是否正确在建立气腹时，一般先在脐上缘切一小口,术者用两把布巾术钳提起腹壁,然后用气腹针盲穿，当出现穿破腹膜的落空感后，将气腹针连接装有生理盐水的注射器，回抽无血液、肠液后注水，确定注入无阻力，再将注射器针栓拔出，若生理盐水在腹腔内负压作用下被自动吸入腹腔，说明气腹针确在腹腔内，否则须重新检查或穿刺。2.控制初次充气速度和流量初次充气流量不宜过高,一般以12L/min为宜，边充气边注意观察腹壁膨隆的情况，如充气顺利，腹部缓慢隆起且均匀对称，腹内压逐渐上升，叩诊腹部呈鼓音，说明充气正常，即可改为快速59Lmin中高流量注气，直至达到预设压力。充气的同时还应注意观察患者心率、血压的变
13、化，防止发生意外。3.气腹的维持术中可使用自动充气功能，将气腹压控制在1214mmHg。注意观察患者的生命体征变化；当改变体位，或出现气腹压过高或不足等情况时，应认真检查充气管道有无阻塞或漏气，并根据气腹机的监测参数及实际情况加以分析，查明原因，而不宜盲目改变气腹压力或注气参数，以保障患者安全。4.术毕须排净腹腔内余气手术结束时，术者应在腹部轻轻按压，尽量将腹腔中的残余气体经戳卡全部排出体外，然后再拔出戳卡，以防止残余气体对患者产生刺激作用而导致术后不适。护士长:手术中如何做好沾染手术的隔离？洗手护士：空腔脏器内容物、感染坏死组织或脓液，均可造成腹腔内或手术切口的污染，也是造成术后感染的重要原
14、因。因此，在切断阑尾时，需注意应随时吸尽流出的渗液；切断阑尾后，应对创面进行消毒处理；取出阑尾时应将阑尾置于标本袋中取出；被污染的器械物品，应隔离存放,缝针和持针器应单独放置，避免混用；沾染步骤完成后，应移去被污染的物品，并更换手套，必要时加盖无菌单重建无菌区。护士长：好的，刚才我们针对该患者术中的护理问题及护理措施进行了详细的分析和讨论，希望大家在今后工作中认真执行。下面请洗手护士与巡回护士汇报一下手术配合步骤。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：外科腹腔镜器械包，剖腹器械包（备用），剖腹布类包，手术衣，手套，显影纱布，无菌持物钳，一次性吸引器连接管，180X30Cm无菌保
15、护套，11号刀片，2-0丝线，0号可吸收缝线，7X20圆针、10X34角针，7X7cm敷贴，病理袋。2.特殊手术器械：30。腹腔镜1个、IOmm戳卡1个，5mm戳卡2个，导光束1条、气腹管1条、冲洗管1条、单极电凝导线1条，超声刀1把，5mm抓钳2把、5mm分离钳2把、5mm剪刀2把（弯、钩各1）、5mm单极电凝钩1把、5mm缝合针持（或推节器）、5mm冲洗吸引器、5mm套扎线1根等。3.特殊仪器设备：腹腔镜设备，高频电刀，超声刀。二、麻醉方法气管插管全麻。三、手术体位平卧位转头低左倾位。四、手术步骤1术前准备。洗手护士提前20min上台，整理手术物品，将腹腔镜手术器械进行组装及功能检查，与巡
16、回护士清点器械、纱布等物品，将器械按使用顺序摆放好，以保证术中准确、及时的传递。2.协助消毒铺单。消毒范围：自剑突至大腿上1/3,两侧至腋中线。常规铺单。3.连接设备及管路。检查光学视管的性能，用酒精纱布清洁光学视管各导光面，并干纱布擦干（禁止酒精自然挥发）；与巡回护士一起将腹腔镜摄像头与光学视管连接,并将摄像头连接线套入腹腔镜套袋内，调节好白平衡,然后与导光束、气腹管一起固定好，将单极电凝导线、吸引器连接管、冲洗管等按照上肢等长”原则预留好长度，一起固定于术者一侧。4.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生一起执行TimeoUt程序，共同对患者各项信息进行核查确认。5.建立气腹。递尖刀，于
17、脐下缘绕脐切开皮肤长约1.5cm,插入气腹针，确认穿刺成功后，开启气腹机开始充气，先慢后快，设定压力1214mmHg。6.置入穿刺器。去除气腹针，递皮肤拉钩或布巾钳提起腹壁，于脐部切口置入第一个IOmm戳卡作为监视孔，连接充气管充气维持气腹；用碘伏或其他防雾用品擦拭光学视管表面后插入戳卡，进行全腹腔探查，确定手术切除方式；在耻骨联合上少血管区（有时也在右下腹近阑尾根部处）穿刺直径5mm戳卡、在左下腹部（麦氏点对称位置）穿刺直径5mm戳卡建立操作孔。7.阑尾的分离与切除。递给术者5mm抓钳及冲洗器，先吸净各部位脓液并初步冲洗，沿结肠系膜探查找到阑尾根部，用分离钳、电凝钩或超声刀逐步分离并切断阑尾
18、系膜及血管，阑尾根部用套扎线或2-0丝线重叠套扎两次，用电凝钩切断阑尾，用碘伏纱球消毒残端。8.取出阑尾。将阑尾装入小标本袋内，经脐部监视孔戳卡鞘管取出，移出过程由腹腔镜全程监视；重新置入视管，仔细检查腹腔有无出血，用冲洗吸引器对局部进行冲洗。9.清点器械、关腹。与巡回护士共同清点所有手术器械及用物无误，关闭气腹机，排尽腹腔内的二氧化碳气体，撤除所有腹腔镜器械和戳卡；用0号可吸收缝线缝合切口，7cmX7cm敷贴包扎。10术后整理。再次清点所有器械和用物，确保手术前后相符。按要求对各种物品并行分类处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术间准备。提前30分钟开启净化空调，调节好室内温湿度；准备好棉被
19、、枕头及各种体位用品；将各种仪器设备安置到位，并预先进行调试，确保功能正常；备齐各种手术器械和用物。2.迎接患者入室。仔细核对患者无误后将其接入手术间，积极与患者对话沟通，询问患者不适情况，回答患者的提问，解除其疑虑，并对其进行安慰，嘱其放松身体，切莫紧张；协助其脱去病员服，检查皮肤准备是否符合要求，注意遮盖保护其隐私，协助其躺卧舒适，盖好棉被保暖。3.建立静脉通道。向患者解释，在右侧上肢建立静脉通路，调节好滴速，并妥善固定。4.麻醉前三方核查。与麻醉医生、手术医生共同对患者的身份及手术信息进行核查确认。5.协助麻醉师实施全麻。注意守护患者，观察生命体征变化，保障患者安全；协助麻醉师进行气管插
20、管和固定。6.安置手术体位。患者取平卧位，头下垫头圈；右侧上肢置于脱手板上，用中单遮盖，外展小于90,约束带适当固定；左上肢用中单包裹固定于体侧；臀下垫软护理垫；双足踝部用软垫支撑；膝部用约束带妥善固定；抻平床单，检查患者身体与金属物体无接触，将电刀阴极板妥善粘贴于小腿腹侧，并将导线固定于床单上。7.协助消毒铺单，连接仪器设备。观察并监督术者消毒，保障消毒效果：与洗手护士一起清点手术器械及物品；协助手术医生消毒铺单，根据医生操作习惯将各种仪器放于合适的位置；妥善连接摄像头、冷光源、电刀、气腹管、冲洗管，开启设备开关，调节视频清晰度、光源亮度及白平衡，调试气腹机，设定气腹压力1214mmHg;检
21、测电刀及超声刀，连接中心吸引器备用。8.手术开始前三方核查。在切皮前，按照手术安全核查制度与手术医生、麻醉医生一起再次对患者手术信息进行核查确认。9.协助术者建立气腹。调整灯光利于术者操作，腹穿成功后，启动气腹机开始缓慢充气，提醒术者观察腹部膨隆情况，效果确定后改为快充，直至达到预设压力。密切观察患者生命体征变化，防止发生意外，必要时应暂停操作。监视孔建立成功后，将气腹机置于自动充气状态，关闭无影灯，适当调节冷光源及显示器参数，以保障显示效果。10.调整手术体位。根据术野显露情况，适当调整手术床角度，使患者处于头低脚高位左倾15体位，以利于手术操作。11术中观察与护理。随时患者生命体征变化；注
22、意观察患者局部皮肤有无皮下气肿出现；体位改变后，须注意检查患者身体受压情况，并防止患者皮肤与金属物体接触而发生电灼伤。做好静脉输液管理，保证液路顺畅。12.做好术中仪器设备管理及物品供应。根据术中需要及时供应所需；对术中设备出现的问题，须及时进行检查调整，保证手术需要。13.做好房间管理，保持室内环境整洁。14.手术结束前后，与洗手护士一起认真清点确认手术器械及物品，并做好记录。15.出室前三方核查。手术医生、麻醉医生、手术护士再次对患者的手术信息进行确认。16.护送患者出室。认真检查患者身体各部有无异常，为患者反穿衣物，带齐所有资料及物品，将其安全转运至下一单元，并认真做好交接工作。17.督促医生及时送检病理标本，并进行登记。18.整理房间，将所有仪器设备及用物清洁归位，指导保洁员做好房间的清洁及消毒。护士长：谢谢各位老师的精彩讲解。“腹腔镜阑尾切除术”虽然手术步骤相对简单，难度不大，但由于多为急症手术，患者病情程度往往不易确定，且由于准备时间较短，患者心理应激状态较为严重，所以术中的危险系数仍然较大。通过今天的讨论与学习，使我们对此类疾病又多了一些认识和理解，对我们今后的手术护理工作也多了一份安全保障。希望会后大家继续认真学习体会，争取把我们的工作做的更好。今天的查房到此结束。谢谢大家的积极发言!
