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1、1,腹腔镜阑尾切除术,郭慧升,新乡市第二人民医院,偶尔相遇，可能成为永久的朋友：我的电话：18613733112,请大家尽情骚扰,1,2,这是真的吗？,我经常碰到有医生问我，阑尾炎小手术做腹腔镜有必要吗？,2,建立腹腔镜思维新理念,内科思维（全面）外科思维（解决问题）胸科思维（大血管处理，肺漏气处理）骨科思维（比较粗矿）纤维外科思维（微循环，皮肤颜色）妇科思维（局限+专科）产科临床实践思维：由“接生”转变为集产科、新生儿、小儿外科、内科、影像医学、临床遗传学、临床遗传学、临床营养学以及胚胎学为一体的母胎医学。腹腔镜思维（改变传统手术器械的使用方法，入路，建立精准外科理念，用无血操作的微创思维模
2、式进行手术.,4,首先肯定：腹壁也是器官,也是非常复杂的多器官结构的复合体,4,5,从头到脚都在被盖的保护下,5,6,人的体表被盖是一个非常完整的系统器官,6,7,7,8,切开人体体表被盖的过程也是破坏的过程,9,切开人体体表被盖的过程也是破坏的过程,9,10,传统手术常用的切口部位,10,11,传统手术常用的切口部位,11,12,12,13,门诊清宫导致子宫及肠管破裂,13,14,14,15,最后导致伤口感染、裂开、肠管外露几乎形成肠瘘,15,16,16,17,肝破裂患者,17,18,肝破裂患者手术入路,18,19,手术对机体的影响,1、精神症状：由于病人对疾病的顾虑和对手术的恐惧可出现不安
3、，幻觉，幻想，意识障碍以及代谢紊乱（不思饮食）等不正常情况。2、代谢紊乱：内外环境均占一定比例，免疫功能降低。3、凝血机制改变：手术创伤可使机体凝血机制一过性亢进，可为形成血栓的条件，继续亢进又可激发纤维蛋白溶解系统，成为发生DIC的潜在病因。,19,另外：术中、术后输入的血液和血浆，可扰乱机体的凝血机制，这些因素虽然可以通过机体自身调节机制缓冲，一旦超过机体的缓冲能力，即可发生严重后果。,20,21,白手术可以减少出血,4、失血和体液的丧失：不足400ml的失血机体可自行调节，超过500ml以上的急性失血、失液，可使循环功能发生障碍，术中除经皮肤蒸发和随呼吸排除的水分外，胸腹腔手术时可自内脏
4、创面丢失大量水分。,21,精准手术可以预防出血,5、失血和脱水都是导致休克的因素。由于代谢增加和内环境的紊乱，可使肝肾的负担增加，手术切口越大，渗出也越多，小切口与大切口愈合后功能和美观有质的区别，有皮岛和没有皮岛同理，手术创伤越大，负担越重，越易导致肝肾功能下降。,22,23,6、对其它重要脏器的影响：胸腹腔手术后，因患者惧怕大呼吸带来的创口疼痛，不敢咳嗽以及卧位均可使肺活量下降，呼吸面积减小。分泌物排出不畅和肺活量下降是呼吸系统并发症的重要原因。,23,传统阑尾切除手术步骤,以阑尾炎为例来介绍腹腔镜,24,第一步:切开皮肤；,在脐与右髂前上棘连线的中外13交点的垂直线作一长约4-6cm长的
5、切口。如诊断不明确，可行右下腹直肌切口。小经验：切口长度三等分，上2/3,下1/3。,25,第二步：分离皮下组织；剪开腹外斜肌腱膜；,切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纤维方向剪开，其长度与皮肤切口相等。,26,第三步：分离腹内斜肌、腹横肌；,沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术者和助 手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。,27,第四步：拉肌肉、显露腹膜；,用两只直角拉钩垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。,28,第五步：切开腹膜；,用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。,29,第六步：剪开、扩大腹膜；,如
6、此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤 切口方向剪开腹膜，切勿损伤肠内脏器。,30,第七步：找回盲部；,进腹后于右髂窝找到盲肠(色泽灰白，有结肠带及肠垂脂)，沿结肠带于盲肠末端汇合即可找到阑尾根部。,31,第八步：处理阑尾系膜；,提出阑尾，在其根部系膜上无血管处戳一孔，持钳夹住系膜两端，切断、结扎（结扎要确实）。或：引入2根丝线，上下各结扎1道。（7号或4号线），然后切断系膜。,32,第九步：再次缝扎系膜；,在两结扎线之间切断阑尾系膜，近端系膜再结扎或续扎1道。（剪系膜时，系膜可留稍长）,33,第十步：缝扎阑尾根部；,用血管钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎2道，2道结扎线应稍有间距。,34
7、,第十一步：切除，消毒；,在结扎线远端05cm处夹一把血管钳，紧贴血管钳切断阑尾，用蘸石炭酸、酒精、和生理盐水的三根棉签（俗称三根棒）先后沾洗阑尾残端。,35,第十二步：打荷包；,距阑尾根部0.5cm处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合，收紧荷包时，助手用血管钳将阑尾残端向内送埋。,36,第十三步：缝合腹膜（此处粘连）,检查阑尾残端和系膜结扎点无出血后，用1号丝线间断缝合腹膜。如已穿孔，腹腔脓液较多，或已形成局限性脓肿，应用湿纱布塞入腹腔擦净脓液，或腹腔冲洗，或放橡皮管引流。,37,第十四步：冲洗伤口；,用洗必泰冲洗伤口、分层间断缝合腹横肌和腹内斜肌肌膜。,38,第十五步：缝合筋膜、皮肤、置管,分层间
8、断缝合腹外斜肌腱膜、皮肤。放置引流条。,39,周某某：男、53岁、获嘉某医院行阑尾切除手术，二个月时的情况：,40,41,阑尾术后窦道，曹xx、男、16岁、在新乡市中心医院手术，术后1年余，曾到郑州等多地诊治未愈,42,为什么会出现下列情况：曹XX、男、16岁、在新乡市中心医院手术，术后1年余，曾到郑州等多地诊治未愈,43,44,45,46,47,此里拉姆，女，6岁，藏族中甸三坝人。,传统手术感染后换去腐生肌中药第一次,第二次,第三次后没有再来,李XX，男，27岁，获嘉后寺人氏，诊断：巨大阑尾脓肿，多发性肠间隙脓肿，粘连型肠梗阻,化脓性腹膜炎；错过早期手术导致的不良结果！,52,53,结论：阑
9、尾炎不一定是小手术；,结论：阑尾炎不一定是小手术；它是误诊率最高的手术；最容易延误诊断的疾病如果延误手术时机即是难度较高的手术；,54,传统阑尾切除术不足之处,1、腹壁各层均要断离（包括肌肉、筋膜、血管、神经、微淋巴管、腹膜等别看这些外科医生不经意的损伤），使切口周围组织局部血液循环变差、渗液、积血、局部免疫力降低，容易感染。2、腹壁内的壁层腹膜切口大，容易与肠管粘连。,55,3、切口距离化脓的阑尾非常近，手操作容易将阑尾周围的脓液带出腹腔，污染腹壁切口，加上局部免疫力低下，容易感染。,56,57,这是真的吗？,我经常碰到有医生问我，阑尾炎小手术做腹腔镜有必要吗？,现在来回答这是真的吗？看小不
10、小！,57,58,人们为了减少手术后的疼痛进行了多种尝试,术后疼痛有80%以上来源于体表被盖的损伤，其次才是内脏神经痛，所以全世界的科学家在缩小切口上做了大量工作。1901年,俄罗斯彼得堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切口,插入窥阴器到腹腔内,用头镜将光线反射进入腹腔,对腹腔进行检查,并称这种检查为腹腔镜检查。,58,所以说：微创外科的目标是：,对病人机体所造成的局部和全身创伤达到最小；最小的出血量；使病人处于最佳的内环境稳定状态；最小的手术切口；最轻的全身炎疗反应；最小的和最美观的瘢痕愈合。,59,60,什么是 NOTES,无疤手术NOTES-Natural Orifice Translum
11、inal Endoscopic Surgery即经人体自然腔道（胃，膀胱，直肠，阴道，脐部）置入内镜，通过自然腔道的切口进入体内进行手术,60,61,NOTES优点无瘢痕疼痛更少恢复更快住院时间短术后感染或血肿的几率低更易到达某些体内空间 可探索更加新颖的术式和治疗手段,61,62,腹腔镜术的引进是医学史上一个最大的成功事迹.妇科医师在六十年代和70年代最初引进这个技术运用于诊断和治疗。也就是说：腹腔镜的早期应用主要是在妇科。,62,63,划时代事件,1987年3月，法国里昂的Philipe Mouret(穆雷)妇科医师在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病人做了病变胆囊切除手术获得成功，开创
12、了微创外科新纪元。但未报告；Philipe Mouret首次运用电视腹腔镜胆囊切除术LC成功，具有划时代的微创外科时代真正开始，被誉为外科手术发展史上的里程碑，此后微创外科的概念才逐渐被广泛接受。几十年来，从胃肠镜到腹腔镜，微创概念已深入到各医学领域。有国外学者将微创外科、基因工程、器官移植并称为21世纪医学发展三大主流。,63,1988年5月，巴黎的Dubois在开展猪的腹腔镜胆囊切除手术实验基础上也应用于临床，其结果在法国首先发表并在1989年4月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界。它首先震动了美国的外科界，在美国兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮，使腹腔镜胆囊切除术从
13、动物实验、临床探索阶段进行到临床发展阶段。,64,65,2007十月Hybrid 经阴道肾切除术Brazil,2008年一月 活体供肾切除术Gill,June 2007 猪；经阴道单通道 NOTES 肾切除术Clayman,2007四月 经阴道胆囊切除术 Jacques Marescaux,M.D.France Dr.Ricardo,2002 猪MAyo 经阴道腹腔镜肾切除术(Dr.Gettman),2004 NOTES(Dr.Anthony Kalloo at Johns Hopkins University 经胃肝活检术,Milestone of NOTES,March 2008猪：机械手
14、 NOTES,2007二月 猪经膀胱和 胃同时行肾切除术Portugal,2005 印度在人身上,经胃兰尾切除术 India(Drs.G V Rao and N Reddy),65,66,年香港中文大学医学院钟尚志院长率先在香港开展腹腔镜术,66,67,划时代：中国的腹腔镜信息传入,1990年8月，在香港召并的12届国际肝胆胰学术年会上，美国Befrcibefurisi的LC信息首次传人我国。1991年1月2829日香港中文大学威尔士亲王医院的医师钟尚志在广州医学院第一附属医院举办的首期腹腔镜手术培训班上演示了腹腔镜胆囊切除术。三周后的1991年2月19日，云南曲靖的荀xun祖武完成中国第一例
15、腹腔镜胆囊切除术，这也是中国第一例腹腔镜外科手术，标志着微创外科在我国开始。,67,钟尚志是在广州医学院第一附属医院演示腹腔镜手术,早！早！早！,68,69,So What?,69,70,任何腹壁的贯通切口都比thaoka损伤大,thaoka是一个最伟大的发明,断离是一个破坏的过程。戳是一个开门、关门的分离过程。,70,71,72,73,Chaoka是个伟大的发明。,Chaoka的优势：Chaoka造成的损伤比手术切口损伤的腹壁血液循环好、免疫功能好、疼痛轻、肠管表面磨损轻、水分蒸发量小等。（因为伤口愈合过程分为炎症反应期，修复期，愈合期23天，为争取伤口的顺利愈合，应尽量减少和防止组织破坏和
16、出血，组织破坏严重，出血较多，局部坏死组织多时，可使炎症期延长，且出血也为感染创造了条件。,73,无刀戳卡,74,不同戳卡退出时皮肤及组织裂隙,75,76,微 创,传统胆手术,迷你保胆取石术,迷你胆囊切除术,内镜保胆取石术,76,戳卡使用的最高境界穿刺到腹膜前停住,77,停住后推戳卡鞘进入腹腔,78,79,79,80,80,81,81,82,82,戳卡分离组织过程.mp4看不到断离的肌组织等；只能看到分离的肌组织等；,83,84,粪石梗阻引起的阑尾炎,84,85,粪石梗阻引起的阑尾炎,85,86,86,87,87,88,88,89,89,90,王某某：48岁，住17床，曾做过剖腹产，子宫全切术
17、，今急诊做急性阑尾炎。术后两天余换药情况。,90,91,王姐说：这次手术跟上两次手术相比简直就是享受。术后两天余走路情况。,91,92,微创外科新概念,英国泌尿外科医师Wickhanm于1983年首次提出了“微创外科MIS”的概念。,92,93,微创外科新概念包括以下几个方面。,1、减少手术损伤及利于功能的恢复：微创外科对身体的损伤最小，使机体内环境处于最佳状态，取得最准确的手术结果和最好的心理效应并改善创伤后的过程，利于机体恢复。2、不以切口大小为依据，微创比单纯的小切口有更深含义，比传统外科手术创伤更小，不增加病人的创伤，切口再小也必须切断腹壁各层组织，切口小时影响暴露，就须增加拉钩力度，
18、造成操作困难，单纯的小切口不等于微创外科。,93,94,3、重视微创外科的创伤及其对生理的影响，在不忽视病人心理创伤的同时，微创外科对病人体腔内操作所带来的创伤仍不能忽视。微创外科只限于手术方式和手术操作的最小损伤。如co2气腹可引起机体的生理功能紊乱而导致的一系列并发症，应加以重视。,94,95,4、微创外科是新技术 微创外科是外科领域的一种技术创新，是外科技术革命，但并不是外科学的革命，它并不改变外科的实质，而是一种外科的思维方式与哲学表现。微创外科不能脱离传统外科而独立存在，以传统外科做后盾。,95,96,5、新的医学模式的体现，微创外科兴起，源于20世纪70年代以来的整体治疗概念，在不
19、低于甚至高于传统治疗效果的前提下，尽可能减少病人因手术带来的近期和远期痛苦，是外科医师们的心愿。微创外科代表了以人为本的人文主义文化，是“生物社会心理”医学模式的一种具体体现。,96,97,6、高新科技发展的结果 高科技造就了微创外科，也是相互促进的必然结果，微创外科利用高清的图像系统及微型器械、将手术创伤减少到最少程度。,97,98,微创外科的优缺点,98,99,微创外科的优点,1、局部创伤小：腹腔镜微创外科手术切口小，称为钥匙孔（keyhold）切口，损伤轻，愈合的瘢痕小，全身炎症反应最轻且避免了脏器在空气中的暴漏。（1）照明深入手术野，照明效果好，有放大功能，腹壁小切口有管套保护，不受牵
20、拉，其损伤程度小。,99,100,（2）术者的手不进入腹腔：术者的手不进入腹腔操作，减少了对脏器被摸的损伤和脏器功能的干扰，也避免了手套，纱布，笨重器械等对内脏组织的损伤。（3）无血手术术野：腹腔镜手术操作是先凝固止血、再分离、或是边止血边分离，术中出血很少，如腹腔镜胆囊切除术(LC)平均出血25ml，腹腔镜下直肠癌切除仅45ml，切口小也是出血少的原因之一。,100,101,（4）腹内粘连少：脏器不在空气中暴露，无术者手指，手套，纱布器械等的直接刺激，干扰和损伤，即无腹内粘连等病理改变。（5）手术时间短:在部分水平高，经验多的医师，对新器械的应用熟练者以及腹腔镜的成熟手术，手术时间短，减少了
21、损伤。,101,102,2、安全有效：（1）内环境稳定；有最佳的内环境稳定状态，安全性高，手术效果好，能彻底地切除病灶。（2）全身反应轻；微创外科中，术后肾上腺皮质激素水平高于开腹组，其机体应激反应明显低于开腹组。,102,103,（3）微创外科手术后早期能比较好地保存细胞介导的免疫力。3、病人痛苦小。4、康复快；（1）并发症少：由于早期活动，从而使病人术后伤口并发症、肺部并发症减少。,103,104,（2）进食早；病人术后胃肠功能恢复快，在当日或次日即可进食，可以正常途径补充营养。（3）出院早；病人术后23d就可以出院，住院时间短。（4）工作早；术后710d可恢复正常活动并正常工作。,104
22、,105,5、兼有诊断和治疗作用；腹腔镜技术用在诊断评估和手术治疗两个方面，通过实验室检查和多种影像诊断技术检查难以确诊时，腹腔镜可显示其独特精确的诊断作用，可以弥补实验室检查和影像学检查的不足。腹腔镜探查术并发症少，痛苦轻，不仅能直接观察正常脏器和病变组织，能在直视下活检，取得病检的证据，外科医生进行精确地评估，而且可以辅助治疗。,105,腔镜可以对腹腔全方位探查，既替代了剖腹探查术，又避免了盲目的开腹手术，诊断清楚后立即手术治疗。腔镜在诊断方面，应用于腹部外伤，肝炎，结核腹水，腹部肿块，腹腔转移癌，肝癌的诊断，可避免不必要的开腹探查。,106,优越的腹腔镜探查正常.mp4,107,2015
23、-03-31_2343_秒某，女，25岁阑尾穿孔开始探查小短片.mp4,108,盆腔炎腹腔镜腹腔探查是绝对的优势.mp4突发性腹痛，术前诊断急腹症，具体诊断不详。,109,血的教训和结论,赵xx、男、82岁，4天前腹痛在乡医院诊断肠梗阻，以间断性腹痛4天、右下腹压痛反跳痛明显在辉县某医院诊断阑尾炎，术中发现阑尾正常，阑尾切除后在麦氏切口下放两根引流管，转中心医院诊断胃穿孔，家属拒绝手术，转我院拒绝手术回家。结论：阑尾炎的诊断很少达到100%，阑尾切口注定限制纠错，腹腔镜探查是避免失误的好方法。,110,话说腹壁不同的损伤引起不同的粘连,女性结扎手术引起的腹腔粘连.mp4,111,女性结扎术后腹
24、腔粘连情况,女性结扎术后腹腔粘连分离后创面,112,粘连创面下的病变,113,剖腹产术后粘连阑尾炎二次进入情况,114,分离后可见粘连的肠管,115,116,117,粘连分离完后探查阑尾区,118,阑尾坏死,119,120,121,122,123,124,125,126,发现病灶,127,分离病灶,128,分离完成,129,穿刺抽脓,130,显示囊状输卵管,131,132,133,关某、女、30岁，入院诊断可疑阑尾炎，探查子宫内膜异位。,134,135,136,137,138,微创外科的缺点,1、尚未普及。2、设备复杂，昂贵。3、危险性高；一是气腹针及套管针可引起并发症带来的危险，二是不熟练者
25、进行手术操作时，其危险性增加，三是人工气腹的并发症。4、手术的时间难以确切估计，临时性手术更是如此。5、癌手术的安全性和根治性尚待研究。6、有其局限性，只适于部分手术。,138,以下介绍几例从简单到复杂几例阑尾及探查病例！说明腹腔镜在阑尾炎手术中的优越性。,139,140,绝大多数阑尾属腹膜内器官，其位置多变，由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠的位置而变异，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚而越过中线至左侧。这么大的区域靠一个麦氏点切口会出现很大的失误。,140,陈某某、女、23岁，阑尾穿孔,进 镜,141,142,盆腔探查积脓,143,右结肠旁沟积脓,144
26、,肝下积脓,145,十二指肠上间隙积脓区别十二指肠溃疡穿孔,146,左结肠旁沟积脓,147,探查可见阑尾穿孔处,148,149,穿孔的阑尾,150,良好、可以结扎的阑尾根部，术后诊断，阑尾坏死穿孔并腹膜炎,151,问题思考：,上例阑尾炎只做阑尾切除是否正确？如果不正确阑尾麦氏切口还可以做那些？你是否认为腹腔镜做阑尾切除是小题大做？你是否会给病人第一时间推荐腹腔镜阑尾切除术？本人认为：首选腹腔镜探查，如果腹腔镜做不下来可以改开腹，如果先开腹，病变又特别简单则不能改腹腔镜手术！后悔莫及,152,童某某，女，22岁，37床，2个月前腰疼，2天前突发性全腹痛，第一天其父拒绝手术，第二天拒绝腹腔镜手术！
27、,153,右下腹粘连，积脓,154,左结肠旁沟积脓情况,155,156,157,158,159,160,161,分离肠间隙粘连，清除肠间隙脓肿,162,163,164,165,166,167,168,169,170,术后换药情况（伤口出现感染）,171,思考：,介绍到这里请大家思考：上例阑尾坏死及粪便性腹膜炎如果做传统手术合适的切口应该是多大？即便是延长传统切口能否彻底清洗腹腔？结论：上例阑尾坏死及粪便性腹膜炎腹腔镜优于传统手术！,172,反过来再看我院常规阑尾切除术,173,切开深筋膜,174,切开深筋膜、肌膜,175,顺行拉开肌肉,176,横行拉开肌肉，钳夹腹膜,177,切开腹膜,178,
28、切开肌层扩口,179,再扩开肌层,180,探查掏阑尾,181,可见大量脓液顺指而出,182,象掏井一样用纱布沾擦脓液,183,纱布塞入小口沾擦脓液能沾干净吗？,184,王平安困难的阑尾炎沾脓1.mp4,185,结论：,跟前边腹腔镜手术比较，在化脓性阑尾炎、复杂阑尾炎、不确定阑尾炎（可疑阑尾炎）等手术传统手术不能与腹腔镜相提并论，也可以说不在一个科技水平上！,186,下面再说说阑尾脓肿！,187,阑尾脓肿,188,阑尾脓肿,189,阑尾脓肿,190,191,192,女：十四岁，盆腔占位：腹腔镜探查避免腹部手术切口；,子宫后囊肿盆腔占位探查为盆腔脓肿；患者经常肚疼，其姥姥一直认为是岔气；入院第一时
29、间问其母亲平常有没有不舒服，其母坚定回答：没有任何不舒服，没有肚疼。术后追问早有症状！避免医生上当的好方法就是腹腔镜探查；此例患者应该成年后有较重的不孕症。,193,194,195,阑尾区域有大量大网膜粘连,196,197,198,确定盆腔占位是脓肿后经直肠盆腔脓肿穿刺（于星火院长操作）,199,切开直肠（手机拍照）,200,抽净脓腔,201,脓腔内置菌状引流管,202,203,关于阑尾炎腹腔镜好还是传统手术好？,这个问题不是我个人在研究，是全世界都在研究！阑尾周围脓肿首选腹腔镜治疗沈海王；2015年8月4日；结论：关于阑尾周围脓肿的治疗，孰优孰劣lie，一直存在争议，既往的回顾性研究支持保守
30、治疗是更好的选择，而最新的研究表明，腹腔镜手术是一种安全可行的办法，应作为首选！,204,关于阑尾脓肿的现状,针对腹腔镜手术相比于保守治疗是否具有优势，芬兰赫尔辛基大学中心医院进行了一项单中心前瞻性随机对照试验，探讨腹腔镜手术和保守治疗阑尾周围脓肿的有效性及安全性，结果发现：腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿优于保守治疗。Mentula博士等将这项研究成果发表在Ann Surg杂志上。,205,阑尾炎超过3天可以手术吗？,茹某某，男，16岁，转移性右下腹7天，右下腹压痛反跳痛明显，无肌紧张。WBC10.2109，超声诊断：阑尾炎并盆腔积液,206,207,208,209,210,腹痛探查优势,黄丹、女、25岁，突发右下腹疼2小时，右下腹轻度压痛，无肌紧张，自觉耻骨上疼痛明显，近2年来体重迅速增加10公斤，体态高大，双肩宽，力大。综合考虑：1、阑尾炎？，2、盆腔炎，3、多囊卵巢？。符合探查指征。,211,腹腔镜下可见阑尾充血、肿胀；,212,探查时可见脓性分泌物,多个囊肿,213,可见脓性分泌物,214,丝状脓苔,215,216,Thank You!,216,
