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1、2022微创技术在常见急腹症诊治中的应用（全文）摘要急腹症是往往以急发腹痛为主要表现的腹部疾患的总称，临床上常见急腹症包含急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠梗阻等疾病，其特征为变化大、进展快，误诊率高、术后并发症发生率高以及病死率高，准确诊断和早期治疗可获得良好的预后。随着对急腹症疾病发生、发展的深入了解及循证医学的发展，微创技术在常见急腹症的诊治上起着举足轻重的作用。诊断上腹腔镜能很大程度明确疾病类型，对于尚不能行手术者，内镜下减压引流，在治疗决策上提供了多元化方案；微创技术在胆源性胰腺炎、阑尾炎、胆管炎的病因治疗上符合疾病的发生、发展，内镜技术在处理并发症的应用
2、上更符合微创理念。急腹症是以急发腹痛为主要表现的腹部疾患的总称。其特征为变化大、进展快、误诊率高、术后并发症发生率高以及病死率高，一直都是临床工作中不得不面对的挑战，准确诊断及早期治疗能给患者带来极好的收益。随着医学的发展，微创技术的理论和技术都得到了发展，从”损伤控制手术”外科微创化”治疗多元化”及“精准医学”等理念更新，到腹腔镜技术、内镜技术、自然腔道外科技术以及机器人技术的发展，说明微创技术已经渗透到医学各个领域。尤其在近几十年来微创技术发展迅速，2002年，克氏外科学首次论及急腹症腔镜探查，2012年欧洲内镜外科学会(EUre)PeanAssociationforEndoscopicS
3、Urgery,EAES)和美国胃肠和内镜夕卜科医师协会(SoCietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurgeons,SAGES)发布的第三版SAGES手册，详细阐述了急诊腹腔镜探查作为急腹症诊断的标准技术之一，标志着腹腔镜探查已经走向成熟1。不仅如此，内镜技术也广泛应用在急腹症并发症及复发方面。现就微创技术在急腹症诊治中的应用现状及进展作一综述。1急性阑尾炎急性阑尾炎(ACUteappendicitis,AA)是外科最常见的急腹症，是由多种病因导致的阑尾的急性感染，伴随局部或全身症状，随着病情发展，严重者发生组织炎症水肿及血供障碍导致阑尾穿孔，
4、可引起急性腹膜炎。其特点是发病急、进展快。研究表明，AA导致急腹症时间持续24h,穿孔风险可达近33%2,3,及时诊断和早期治疗能防止病情进一步发展。1.1 急性阑尾炎的诊断AA典型症状为转移性右下腹疼痛，可伴有消化道症状。当前AA常用的临床诊断评分有AA反应评分以及成人阑尾炎评分,一定程度上能评估AA的病情程度，但具有典型临床表现的AA不足50%,仅凭临床表现诊断阑尾炎的准确度为70%78%4,实验室检查与影像学是必不可少的部分。腹部B超具有高效便携的优点，作为首选检查，其敏感性及特异性达86%和81%5o对排除其他腹部急腹症及鉴别诊断而言,CT仍占优势,敏感性及特异性高达93%和96%6o
5、尽管如此，有研究结果显示其误诊率为15.5%,且老年人和育龄期女性误诊率更高7,鉴于此，欧洲腹腔镜外科学会(EUroPeanAssociationforEndoscopicSurgeryzEAES)的指南指出，假如腹腔阑尾炎切除术中发现患者的临床症状可能并不是阑尾炎引起的，则应该保留阑尾8。1.2 微创技术在急性阑尾炎中的应用中国腹腔感染诊治指南(2019版)指出，单纯性AA可行保守治疗，但应强调非手术治疗存在复发与中转手术风险刀。对于复杂AA,腹腔镜下阑尾切除术为首选治疗方式。腹腔镜较开放性阑尾炎而言，24h内行腹腔镜阑尾切除术具有恢复快、疼痛轻、感染概率小等优点，术后并发症发生率的风险明显
6、降低。腹腔镜手术在肥胖、老年人群、儿童、未妊娠女性和合并疾病患者中更具优势9。诊断性腹腔镜检查和结肠镜检查最近也已用于AA的诊断10。内镜下逆行阑尾炎治疗术(EndoScoPiCretrOgradeappendicitistherapy,ERAT)是一种新型的内镜下微创技术,可经内镜下直视观察以及内镜下逆行阑尾造影来明确诊断11,解除阑尾管腔梗阻，引流脓液，冲洗管腔，从而控制炎症。治愈AA的同时还能有效防止阑尾炎复发。ERAT技术对于已形成包裹的穿孔性阑尾炎可获得良好的治疗效果，同时也成功应用于阑尾周围脓肿患者的治疗12,13。该技术可在明确诊断AA的基础上达到高效、安全、无创的治疗效果，并保
7、证阑尾开口黏膜完全愈合,避免或减少阑尾炎复发14。2急性胆囊炎急性胆囊炎是由胆囊管堵塞和细菌感染引起的胆囊急性炎症反应，以胆囊结石导致的急性胆囊炎最为常见，1%3%的胆囊结石患者每年都会发生急性胆囊炎15,其发病率占所有急腹症的3%10%16急性胆囊炎如未及时处理，可导致近远期并发症，近期最危险的并发症为胆囊穿孔，远期并发症包括胆囊结肠瘦、胆囊十二指肠瘦等17,急性胆囊炎导致死亡的概率为1%,但仍需要重视16。2.1 急性胆囊炎的诊断急性胆囊炎的检查手段多样，其首选检查方法为超声检查，其灵敏度和特异度分别为81%和83%o对于病情进展迅速者，并高度怀疑坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎时，增强CT检查
8、灵敏度较高，Stoker等18报道急腹症CT的确诊率为89%,近年来多排螺旋CT已普及并应用于临床，准确率可达84%94.4%19,20,21.笔者结合近年诊治的经验，CT对胆囊三角和肝门部血管的走行方式有较好的提示作用，能有效避免损伤胆管和血管，对于反复发作的胆囊炎、胆囊结石细小者，建议行磁共振及胆道水成像，能对各级胆管显示有独特的优势，并可及时发现胆总管结石。2.2 微创技术在急性胆囊炎中的应用急性胆囊炎患者应首选腹腔镜胆囊切除治疗，手术时机往往能影响手术的难易程度，一般认为，在急性胆囊炎起病的72h内行胆囊切除术,可获得良好的近、远期预后。也有不同观点，在柳己海21的研究中，认为以症状发
9、作的48h内行手术治疗的患者平均手术时间最短，中转开腹率最低，是手术的最佳时机。腹腔镜下胆囊切除术要点及难点在于胆囊三角解剖，东京指南2018(TGI8)提出了标准化安全步骤,强调胆囊后三角解剖的重要性，能有效避免术中损伤胆管23。腹腔镜胆囊切除仍为急性胆囊炎的首选术式，但对于中、重度急性胆囊炎及轻度急性胆囊炎内科保守治疗无效，建议早期或紧急行胆囊引流。主要的引流方法有：(1)经皮肝穿刺胆囊弓I流(Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD);(2)经皮肝穿刺胆囊抽吸；(3)内镜下胆囊引流：包括内镜逆行胰胆管造景乡(EndoSeOPiCr
10、etrogradecholangiopancreatography,ERCP)引导下内镜经乳头胆囊引流(EndOSCoPiCtranspapillarygallbladderdrainage,ETGBD)和超声内镜引导下胆囊引流(Endoscopicultrasound-guidedgallbladderdrainage,EUSGBD)等。PTGBD因其创伤小、不良反应发生率低，且操作较简单，适用范围较广，可作为胆囊引流的首选方法。但研究表明内镜下胆囊引流(如ETGBD和超声内镜引导下胆囊引流),与PTGBD相比在成功率和不良反应发生率上无明显区别，推荐在内镜技术成熟的医疗中心进行23。其中E
11、TGBD仍适用于合并严重凝血功能障碍、血小板减少或解剖学上难以到达病变位置的急性胆囊炎患者，可结合患者情况选择内镜鼻胆囊引流或胆囊支架置入术。只有当手术时间长、患者全身情况情况差、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下，需果断中转开腹手术。对于胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜有可疑占位性病变的患者，术中应送快速冰冻病理学检查，以免漏诊胆囊癌。结合笔者单位治疗急性胆囊炎的经验，腹腔镜下胆囊切除具有创伤小、住院时间短、并发症发生率及病死率低的特点，联合快速康复治疗可取得不错的效果。3急性胆管炎急性胆管炎指肝内外胆管的急性炎症，临床上常使用Grade分级，可将急性胆管炎分为轻度、中度、重度3级；
12、轻、中度胆管炎在行抗生素治疗后能有效控制病情进展。但重症胆管炎患者发病急、进展快，如果进展为感染性休克,可导致多器官功能障碍综合征,具有很高的病死率。研究表明，1980年之前，急性胆管炎病死率高达50%,21世纪以来，随着内镜微创技术的发展，现病死率为2.7%10%,但仍为目前的医学提出了严峻的挑战24.3.1 急性胆管炎的诊断胆管炎常见的病因是胆管结石。腹部超声对于急腹症患者来说，具有无创、易获取、费用低等特点，可作为筛查的首先检查，但影响因素诸多，比如进食、肠道气体等因素的干扰，其敏感性只有73%25,相比而言,CT受干扰少，检查范围大，敏感性可达65%93%,特异性为68%96%,可发现
13、阳性胆道结石，还能检查出多数胆管或胰腺的肿瘤26。MRl+MRCP具有无创性、精准性等特点，可明确胆管梗阻的位置。但由于急腹症的情况紧急，MRIMRCP难以成为急诊胆管炎的首选急诊检查方法。内镜技术在急性胆管炎的诊断尤为重要，ERCP对于胆管结石导致的胆管炎,既能诊断又能治疗,ERCP诊断胆管结石敏感性为67%94%,特异性为92%100%27,治疗上，有Meta分析结果显示，ERCP较腹腔镜和开腹手术,在取石率、病死率和并发症发生率方面无明显差异28。3.2 微创技术在急性胆管炎中的应用急性胆管炎的治疗不仅仅要控制炎症，全身支持治疗，更要及时解除梗阻、通畅引流。对于病情进展迅速患者，首先评估
14、其严重程度，建议行全身治疗的同时，尽早行胆管引流。随着内镜微创技术的发展，胆道引流的方式包括经皮经肝胆管穿刺置引流(PerCUtaneoUStranshepaticCholangialdrainage,PTCD)、内镜下胆管引流、腹腔镜胆道引流等，内镜下胆道引流是急性胆管炎的主要引流方式，包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopicsphincterectomy,EST)x内镜下经鼻胆管外引流(Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)和内镜下胆道支架内引流(Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)3种方式29。轻
15、度急性胆管炎多数行保守治疗即可控制，再针对病因治疗，中度急性胆管炎在抗菌药物治疗及全身治疗的同时，尽早行胆管引流。其中EST不仅能胆管引流还能取出结石解除梗阻，但术后可能引起反流性胆管炎，EST导致反流性胆管炎的概率可达1%。PTCD可作为内镜下胆管引流的替代方案，是解决肝门部以上的胆道梗阻的首选方式。此外还能在行PTCD后经皮经肝胆道镜取石解决胆道梗阻，但对于凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗的患者彳亍PTCD和EST者B会增力口出血风险建议患者行ENBD和ERBD30.4急性胰腺炎急性胰腺炎(ACUtepancreatitis,AP)作为急腹症的常见病之一。其中急性胆源性胰腺炎(ACUtebi
16、liarypancreatitis,ABP)是AP的最主要类型，是一种由胆道系统疾病引起的AP症。占AP发病总数的30%70%,其中严重并发症发生率为20%40%31ABP的病因众多，如：胆道结石、蛔虫、异物、内镜逆行胆管造影(EndOSCOPiCretrogradecholangiopancreatography,ERCP)、感染等,其中以胆系结石最为常见,尤其是微小结石(5mm)o微小结石造成胆胰管梗阻，引起胰管压力增高，胆汁流入胰管，胰酶进入胰腺发生自身消化，最终导致APo4.1 急性胰腺炎的诊断内镜微创技术在AP中的应用越来越广泛，随着内镜技术的发展，内镜技术不仅在AP的诊断上具有重要
17、作用之外,在其他方面也发挥着重要作用，李兆申32详细阐述了内镜技术在胆源性胰腺炎的治疗决策、病因治疗、处理并发症、预防复发以及肠道营养等方面的作用。内镜下超声检查作为非侵入性成像技术，不仅能检查出微小结石，而且在预测胆源性胰腺炎严重程度方面具有价值，即建立内镜下超声检查严重度评分，其敏感度为89.7%、特异度为84.2%,阳性预测值为88.9%,阴性预测值为91.2%,同时严重度评分在区分轻型和重型AP的准确率为87.9%,能够准确预测AP患者的严重度和病死率33。4.2 微创技术在急性胰腺炎中的应用微创技术在胰腺炎病因治疗上有重要作用。胆管结石是ABP的主要病因，除此还有蛔虫、异物、感染和胆
18、胰肿瘤等。轻中型胆源性胰腺炎合并胆管炎和持续性胆管梗阻的患者，24-72h内行ERCP能降低胆源性胰腺炎患者的病死率34。但对于不伴随胆管炎的胆源性胰腺炎患者35,美国胃肠病协会指南指出，行ERCP可加重胰腺炎的严重程度。需要重视的是重型胆源性胰腺炎无论是否合并胆管炎,都不宜行ERCP36微创技术对AP并发症的治疗也是至关重要的。胰腺坏死治疗遵循”升阶梯”的治疗理念，以降低总体并发症的发生率。AP发生4周是胰腺发生坏死的高峰期，当出现胰腺坏死继发感染、腹腔内出血、月旦道梗阻、腹腔间隔室综合征以及残余感染期的腹腔并发症时，应积极行外科干预降低AP的病死率3刀。经皮穿刺置管引流术(PereUtan
19、eOUScatheterdrainage,PCD)为“升阶梯”第一步,有研究表明，25%50%的患者能获得有效的疗效38。其中假性囊肿和包裹性坏死是胰腺炎常见的并发症。若经消化道管壁透壁引流可导致穿孔出血。随着内镜技术的迅速发展，内镜超声广泛运用，可精准地施行穿刺引流术,内镜超声可对包裹性坏死范围、位置和成分充分评估，内镜超声引导下穿刺引流具有住院时间短、患者精神压力小、住院费用低、引流部位多、生活方便等优势32。多元化微创技术也逐渐应用在重型AP的治疗上。除上述微创技术外，还包括视频辅助在腹膜后坏死组织清除术、经皮肾镜坏死组织清除术、腹腔镜胰腺坏死组织清创术38。微创技术在胆源性胰腺炎的病因
20、治疗、并发症处理方面的应用更适用AP疾病发生、发展，更符合微创理念。对于胆源性胰腺炎的并发症的处理,建议在初发得胆源性胰腺炎的患者发病4周内行腹腔镜胆囊切除术，能有效降低胰腺炎的复发率和相关并发症的发生率。5消化道穿孔消化道穿孔是胃十二指肠溃疡的常见和严重并发症，随着H2受体抑制剂和质子泵抑制剂的使用，消化道溃疡的发生率显著降低，但有研究表明并发消化道穿孔的概率并未下降，甚至达20%390起病急、进展快、病情重是其特点，若延误诊治可因感染性休克导致死亡。5.1 消化道穿孔的诊断通过病史、症状体征和腹部X线诊断消化道穿孔并不困难，螺旋CT检查具有高敏感性和准确性，腹腔镜探查不仅能诊断而且能确定穿
21、孔的病因并进行治疗。5.2 微创技术在消化道穿孔中的应用随着医学的发展,有50%70%的消化性溃疡穿孔患者可行保守治疗。对于内镜检查中或术后24h内医源性消化道穿孔的患者，可在内镜下行金属钛夹闭合术，具有较高成功率40,41。腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术是消化道穿孔的主要术式。1990年，M。Uret等42首先报道腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术以来，随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜手术已逐渐代替传统的开腹手术治疗消化性穿孔43。其术式多种，其中以单纯缝合修补术为目前治疗胃十二指肠穿孔的主要术式。与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术具有以下优势：Q）创伤小，疼痛轻，切口美观；（2）手术操作对腹腔器官刺
22、激小，便于患者术后恢复，可缩短住院时间，降低并发症发生率44。6肠梗阻急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，系由于各种原因使得肠道阻塞或者肠道麻痹导致肠道内容物通过受阻从而导致的病理生理学改变。急性肠梗阻的分类及分型复杂，目前肠梗阻最常见的病因依次是肠粘连、肿瘤、疝以及炎，性肠病。21世纪初急性肠梗阻具有较高的病死率,随着医学的发展，近年研究结果显示，急性肠梗阻的住院病死率为3%7%,绞窄性肠梗阻病死率则高达15%456.1 急性肠梗阻的诊断X线、螺旋CT、小肠镜都是急性肠梗阻常见的病因诊断方法但常易漏诊；腹腔镜探查能明确肠梗阻的病因、梗阻部位以及梗阻程度，同时也是治疗肠梗阻的有效途径，刘昭晖等46
23、研究中对肠梗阻病因不明，经腹腔镜探查确定病因后的患者有针对性地进行治疗，取得了较好的治疗效果。6.2 微创技术在急性肠梗阻中的应用1991年,Bastug等47报道了首例腹腔镜小肠梗阻手术，由于腹腔粘连导致手术操作视野受限，以及术后造成粘连性肠梗阻即“越开越粘”情况发生，肠梗阻曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。随着微创技术的成熟及理念的改变，腹腔镜下解决肠梗阻已被临床接受。杜晓辉和杨华夏48详细阐述了腹腔镜治疗肠梗阻的适应证和禁忌证。对保守治疗无效、反复发作的不全性的机械性肠梗阻，尤其是单纯性粘连性小肠梗阻，腹腔镜下对比开腹手术具有病死率低、并发症少、再手术率低、平均手术时间短、住院时间短和恢复快
24、等优点，但在术后并发症方面，两者并无明显差别。对不宜建立气腹、术野显露困难、操作空间小等腹腔镜手术难以解决的肠梗阻,既往有腹部复杂手术史、肠管扩张严重、有高度腹胀的各种原因引起的肠梗阻，腹腔镜手术中转开腹的概率上升，尤其腹腔出血或明确肠绞窄穿孔坏死者,病死率高达60%80%.常见的原因有肠系膜动脉栓塞和血栓形成，根据情况行介入或开腹取栓。综上所述,微创技术在常见急腹症的诊治上起着举足轻重的作用，不仅仅是疾病诊断方面，更体现在治疗决策、病因治疗、处理并发症、预防疾病发生各方面。随着对急腹症疾病发生、发展的深入了解,循证医学的发展，微创技术可以越来越精准干预疾病的发展，推动医学理念和技术的进步，患者可以最小的创伤获得最好的诊治效果。
