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1、肝胆外科胆石病疾病诊疗技术英国的一项尸检研究发现，在各年龄段中，大约12%的男性和24%的女性都存在胆结石。北美胆石症的发病率与英国相似，有10%30%的胆石症患者有症状。美国本土胆石症的患病率更高，在2544年龄组中，男性患病率为50%,女性患病率为75%o遗传因素是胆石症的重要病因。英国每年要实施4万例胆囊切除术，而美国每年要实施50万例胆囊切除术。约有12%的胆囊结石患者在行胆囊切除时或切除前发现有胆总管结石，这就意味着英国每年要清除至少4000例胆总管结石。一、成因和风险因素通常将胆囊结石分为三种：胆固醇结石、混合性结石或胆色素结石。仅有20%的胆囊结石是纯粹的胆固醇和纯胆色素结石，混
2、合性结石是胆固醇结石的变种，因为它们通常含有超过50%的胆固醇，约占欧美国家胆结石的80%o化学分析显示，混合性结石由一个连续光谱的结石组成，而不是三个相互独立的结石类型。人群中胆囊结石发病率的两个最重要的决定因素是年龄和性别。一般来说，胆结石的发病率随着年龄而增长，女性的发病率至少是男性的2倍。青春期女性胆囊结石的发病率尤为明显，再次分娩和口服避孕药也会增加胆囊结石的发病风险。胆固醇结石的其他相关危险因素包括肥胖、回肠疾病或回肠切除、肝硬化、胆囊纤维化、糖尿病、长期使用肠外营养、胆囊排空障碍、摄入氯贝丁酯、心脏移植，以及低脂饮食时期。既往胆囊切除术家族史也可增加胆固醇结石的发病风险。越来越多
3、的证据表明，结肠运动障碍可以导致结石的形成，故推测增加结肠运动可以预防胆囊结石的发生。胆色素结石的主要成分是胆红素钙，胆红素钙聚合和氧化形成“黑色”结石，非多聚结合形成“棕色”结石。无菌的胆汁形成黑色的石头，而胆道系统中胆汁淤积和炎症感染将形成棕色的石头。黑色的结石只有在胆囊因高结合胆红素引起溶血的情况下形成，这些情况包括维生素B12和叶酸缺乏导致的红细胞生成无效，并诱导非结合胆红素的肝肠循环。慢性胆汁淤滞和厌氧菌感染可导致在胆道系统的任何一个部位形成棕色的结石。厌氧菌分泌酶，水解连接胆汁脂类和钙离子的酰胺键，分解成不溶性阴离子或钙盐。这些沉淀物形成阻塞的因素，例如小的胆固醇结晶、胆囊内形成的
4、黑色石头、寄生虫卵和虫骸或吸虫。亚洲人棕色结石症最明显的表现是肝内胆管结石综合征。二、临床表现胆石症的临床表现与结石的位置有关，不同位置的结石有不同的临床表现。（一）胆囊结石局限于胆囊内的结石可以表现为急性胆囊炎、胆绞痛、反复发作的轻微胆绞痛引起的慢性复发性腹痛，或通常称为胃积气消化不良的一系列模糊的症状。1.病理生理学胆囊颈部结石嵌顿引起胆囊痉挛可导致胆绞痛的发生，一旦结石退回到胆囊内或因胆汁排空，疼痛就能得到缓解；反之，胆囊颈部结石持续嵌顿会引起持续的疼痛。聚集的胆汁成分改变，产生局限的炎症反应，引起更为剧烈的绞痛，可持续几天才能缓解。胆囊继发感染、毒血症，进而发生胆囊积脓、坏疽、胆囊穿孔
5、等并发症。胆囊积脓患者表现为疼痛、右上腹部压痛和高热。此时，保守治疗效果不明显，积极的干预措施是必要的。随之而来的胆囊水肿和内部血管的缺血可导致胆囊壁的坏疽，继而发展为胆囊穿孔。胃积气消化不良”的病理生理学机制目前还不清楚。当有临床症状不明显的炎症发作时，胆囊可以是皱缩和收缩,但在因胆结石引起“胃积气消化不良”而行胆囊切除术的患者中，发现一个外观正常的胆囊并不少见。传统的观点认为餐后不适的原因是胆囊收缩挤压了结石，但在一般人群中，这种症状和胆石症之间的相互关系不是很密切。黏液腺囊肿就是空虚的胆囊中结石影响到哈特曼袋而形成的。胆囊结石阻塞胆管之后，胆囊继续分泌黏液，使胆囊持续增大，这样使增大的胆
6、囊易被扪及。2.临床特点胆囊壁的病理检查所见和临床特征之间的关系不是很大。通常情况下，急性胆囊炎呈现锐性的、恒定的右上腹疼痛，这种突发的、频繁的疼痛往往早几年于进食后腹部不适出现。疼痛在刺激或运动后进一步加重，常常放射到背部或右肩胛骨顶端，并与恶心、呕吐或食欲缺乏相关，可能持续数天。实验室检查提示毒血症。腹部检查见右上腹软，典型的墨菲阳性体征可被引出。大多病例可以触及炎性包块，这是由于水肿的、增大的胆囊被周围的网膜包绕的结果。一旦临床上出现高热、心动过速、心肺功能受损伤的体征，将明显提示胆囊积脓形成。弥散性的上腹部腹膜炎体征是胆囊穿孔的标志。黄疸表明存在胆总管结石，但需与胆总管炎性和水肿受压相
7、鉴别（MiriZZi综合征I型）。急性胆囊炎的胆绞痛与之相类似，但通常不受运动影响,并且仅持续几个小时。通常在进食油腻食物后出现并会自行缓解。胆结石引起的慢性疼痛常归咎于胃积气消化不良”，其特点是餐后饱胀、暧气、恶心、反胃等。胆结石患者常有家族史，这有可能是胆结石发生的诱因。那些胃积气消化不良或胆绞痛反复发作的患者实验室检查几乎无任何异常。（二）胆总管结石1 .病理生理学并不是所有的胆总管结石（commonbileduct,CBD）都有症状。传统观点认为胆总管结石不发生胆绞痛，因为胆总管不含平滑肌，而胆囊切除之后右上腹部疼痛是胆管结石存在的征兆。阻塞在胆总管下段的结石可伴有恶心、呕吐。Oddi
8、括约肌和十二指肠乳头括约肌痉挛时可有放射性的背部疼痛。当结石阻塞胆胰结合部狭窄处或者壶腹部时，会导致梗阻性黄疸。如果结石自然掉落，黄疸就可以自然消退，也可能存留继续影响，直至被清除。胆总管下段的结石还可以阻塞胰管引起胰腺炎，同时伴有黄疸。胆道梗阻和胆汁引流不畅可以引起逆行胆道感染。约80%的胆总管结石患者的胆汁里可以检测出大肠菌群。胆道梗阻继发胆道感染表现为典型的查科三联征，包括腹痛、梗阻性黄疸、发热（有或没有寒战）。急性胆管炎可能进展为急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为腹痛、梗阻性黄疸、发热、低血压、精神障碍（Reynolds五联征），需要早期识别和及时行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）解除胆道
9、梗阻以挽救生命。2 .临床特点胆囊切除术后出现一段时间右上疼痛，胆总管结石的可能性较大。然而，大多数的胆总管结石因为无症状而不易被发现，常在胆囊切除术后或胆总管结石并发梗阻性黄疸、胰腺炎、逆行胆管炎感染时才被发现。腹痛与梗阻性黄疸是由于胆结石嵌于胆总管下段，需与恶性肿瘤相鉴别。除了尿中存在胆红素和大便灰白色外，梗阻性黄疸还可引起瘙痒和脂肪泻。体格检查通常不能扪及胆囊，而是出现胰腺炎的特征性表现。一旦胆道逆行感染将会出现黄疸伴有寒战和发热。患者颜面潮红、心动过速、血压下降是菌血症或败血症的表现。三、检查根据临床表现诊断胆石症并不确切，胆石症的诊断主要依赖于相关的实验室检查和影像学检查。胆结石引起
10、的疼痛与其他急腹症引起的疼痛相鉴别时应做的检查包括直立位胸片和腹部平片。小于10%的胆结石是不透射线的，因此从腹部X线片检出率比较低。肠梗阻时，偶尔在胆道里同时可以看到空气，提示存在胆囊肠痿或胆石性肠梗阻。1.血液检查对怀疑有胆石症的患者应常规做肝功能（LFT）检查，虽然对胆囊结石患者没有多大意义，但是可以检查出胆总管结石。肝前性黄疸过度溶血时，可有单纯性非结合胆红素增加。肝细胞性黄疸时，比如肝炎，生化指标变化是结合或非结合胆红素之一升高、谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT）水平升高，以及高碱性磷酸酶（ALP）相对正常或略微升高。肝后（阻塞）性黄疸表现为单纯结合胆红素升高、ALP升高、A
11、ST和ALT正常。阻塞性黄疸或急性胆管炎时，转氨酶水平随着肝细胞损伤过程而升高。胆总管无梗阻性结石时可发生轻微的肝功能异常。这些轻微的肝功能异常在条件允许的情况下鼓励行术中选择性胆管造影。尽管有肝功能异常的患者不一定都有胆总管结石，但大约有60%的胆总管结石患者（包括无症状结石）都有一个或多个肝功能指标异常。胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶(GGT)是最敏感的测试指标。急诊时，血清淀粉酶或脂肪酶的水平应作为排除胰腺炎诊断的指标。白细胞计数升高可支持急性胆囊炎的诊断。2 .超声超声是诊断胆石症使用最广泛的检查方法。超声易于操作，几乎不引起患者不适，同时避免了辐射和潜在的有毒造影介质，还可用于
12、证实和评估上腹部的其他结构。超声检查可以测出胆囊壁的厚度和胆囊内容物，这可能为治疗方案的管理提供更多有用的信息。虽然超声可以识别增粗的胆总管和胆囊里的小结石，但是难以识别胆总管结石。如果无法识别胆囊，且在胆囊区域中存在回波聚焦，就几乎可以断定扩张的胆囊中存在结石。用高品质的超声可以检出至少95%的胆囊结石患者。超声在检测胆总管结石的可靠性为23%80%,这取决于被检查者的体型和检查者的经验。3 .超声内镜(EUS)Prat等报道超声内镜检测胆总管结石的敏感度为93%,特异度为97%,更接近ERCP(89%和100%)o超声内镜比经腹方法检查更敏感。Norton和AlderSon报道，在44例“
13、特发性”胰腺炎患者中使用超声内镜检查发现14例有胆石症。4 .计算机断层扫描(CT)CT比超声更能准确地识别胆总管结石，在确诊由胆总管结石引起的梗阻性黄疸的敏感性达75%o然而，CT对胆囊结石的检出率相对低，在某种程度上可能是因为胆固醇结石与胆汁在CT上是等密度。新一代螺旋CT和磁共振成像(MRI)可能会更好地帮助确诊胆总管结石，但它们和腹部超声扫描相比，潜在的优势并不明显。螺旋CT下静脉输注造影可以准确地重建胆囊管和胆总管的解剖，对于那些因严重黄疸而不能行磁共振胰胆管造影术(MRCP)的患者，可显示胆总管结石的轮廓。5 .放射性同位素扫描静脉注射得标记的羟基亚氨基二乙酸(HIDA)可分泌到胆
14、汁中，可用于检查胆道系统或胆肠吻合口是否通畅，但诊断胆囊结石效果不佳。由于胆囊管阻塞使胆囊无法显影，有助于急性胆囊炎的诊断，但由于图像太差，无法提示胆总管结石的存在与否。HIDA扫描对右上腹部疼痛、发热、胆结石和右下叶肺炎患者的诊断有帮助。牵涉痛和压痛可混淆临床症状，存在有功能的胆囊不太可能诊断为胆囊炎。HlDA扫描对重度黄疸病例没有诊断价值，因为同位素不能进入阻塞的胆道系统。6 .磁共振胰胆管造影(MRCP)快速的图像采集和处理软件使得对胆胰系统的成像细节足以和ERCP媲美。MRCP依靠液柱成像的原理，可以清晰地显示胆道、十二指肠和胃的细节。对于扩张胆道的成像更明显，胆汁流动会被误认为是胆结
15、石而出现假阳性结果。MRCP诊断胆总管结石的灵敏度为95%,特异度为89%,准确度为92%。它是否能用于检测肝外胆管解剖变异仍不明确。按非侵入性试验的标准，Liu等将怀疑有胆总管结石的患者分为四组，对于那些有极高风险的胆总管结石患者行ER-CPo高风险的胆总管结石患者行ERCP确诊见到结石后再行MRCP检查。结果发现，MRCP诊断胆总管结石的准确率达90%,这使得许多患者免于行不必要的ERCP检查。7 .经皮肝穿刺胆管造影（PTC）PTC对于有胆道扩张的患者效果最佳，但不包括那些怀疑结石梗阻致胆道扩张的患者。尽管使用很细的穿刺针头，但是仍有胆漏的风险，对于有凝血功能障碍者有出血的风险。8 .经
16、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）ERCP被认为是在术前检查胆总管结石的金标准。使用一个侧视十二指肠镜直接观察十二指肠乳头，乳头可以选择性地插套，以提供胰腺和胆总管的图像。水溶性造影剂注入胆道中可显示出胆道系统的图像，并提供优于其他胆道成像技术的图像。在检查时还可以行乳头括约肌切开和取石等治疗。ERCP在处理胆总管结石中的作用将在本章后面讨论。四、胆囊结石的处理（一）无症状的结石对于无症状的胆囊结石患者是否一定要做手术切除胆囊仍存在许多争议。美国的一项研究观察了无症状胆囊结石患者的自然病程，经超声确诊为胆结石的患者被纳入一所大学的健康保健计划中。其调查结果显示，只有2%的患者因为每年出现胆绞痛或较
17、轻的胆囊炎症状经检查后发现胆囊结石，并没有出现更严重的并发症如黄疸、脓胸、严重的胆囊炎等。MCSherry和GIenn的调查发现，只有10%的无症状结石患者在未来大约5年中出现症状，而只有7%的患者需要手术治疗。虽然胆结石无疑可以增加胆囊癌的患病风险，但是在该研究中，691例无症状的胆结石患者中只有1人最终因为癌症而接受外科手术治疗。要阐明胆囊结石和胆囊癌的关系还有待更多的研究数据。最近瑞典的一项人群调查发现，胆囊切除术后平均15年患食管腺癌的风险较之前有微微增加，是标准化发病率的L29倍。可能的原因是胆囊切除后增加了食管暴露在胆汁下的机会。更多的随机调查研究表明，手术仍然是有症状的胆结石最好
18、的治疗措施，但对于高龄患者，保守治疗需在考虑范围内。（二）胆结石的非手术治疗1 .溶石法在20世纪70年代初，人们对用溶解剂治疗胆石症表现出极大的兴趣。溶剂主要是鹅脱氧胆酸（CDCA）。溶解治疗胆石症的先决条件有：有功能的胆囊、多发小结石（其与溶剂接触时有更大的总表面积，而不像数量较少的大结石）和X线透亮的结石（提示为无钙或无钙杂质的纯胆固醇结石，而含钙结石阻碍溶解）。对于大多数患者来说，要达到疗效的时间是漫长的，通常以612个月之后超声检查发现结石消失作为治疗有效的判断标准。治疗的副作用包括腹部绞痛、腹泻和偶尔的肝功能异常。乌索脱氧胆酸盐(UDCA)和鹅脱氧胆酸(CDCA)一样可有效溶解胆结
19、石。ODonnen与Heaton发现用溶解剂治疗胆结石的患者复发率在最初几年里增长迅速，1年的复发率为13%,3年的复发率为31%,4年的复发率为43%,11年的复发率为48%o虽然复发性结石容易被再溶解，但一般经溶解治疗后易再复发。2 .碎石术碎石术成功治疗肾结石使人们想到用相同的方法进行胆结石的治疗。早期的碎石机浸泡在大水缸中，后来很快被更小的设备所代替。这种设备通过一个充满水的缓冲垫接触小范围的水。然而，胆道解剖使其不能像肾结石一样重复地观察到胆结石的存在。进出胆囊的胆汁和多个胆结石的存在都有可能是该技术失败的因素。Ahmed等报道，接受碎石术的胆结石患者有45%需要后续的胆囊切除术治疗
20、，因此，碎石术只能在内镜无法取出结石时采用。(三)胆结石的手术治疗1.开腹胆囊切除术在腹腔镜胆囊切除引进以前，开腹胆囊切除术治疗胆石症的手术死亡率已经下降，许多文章报道手术死亡率低于1%。胆总管探查使开腹胆囊切除术的风险增加了48倍。比较北美和欧洲中心的研究发现，12%14%患者有并发症发生，在多伦多有8.6%的患者要进行胆管探查,而在日内瓦有17.9%要进行胆管探查，胆管探查发生率分别为61%和73%o增加术后死亡率的风险因素包括高龄、急诊入院、3个月内再次入院、出院次数多。该研究还表明，只有18%的患者术后死亡与胆结石或手术有关，而心血管或呼吸系统疾病造成的死亡占48%。关于开腹胆囊切除术
21、损伤胆管的发生率尚不十分明确，现有的调查数据表明每300IoOO名手术患者中仅有1人会发生胆管损伤。损伤的原因主要是未仔细解剖胆管和对胆管解剖位置认识不足。虽然解剖异常或病理变化确实会增加胆管损伤的风险，但是值得注意的是，一项瑞典的调查报告提示，年轻的女性、之前未进行任何手术治疗的苗条女性胆管损伤的风险最大。Bates等对区域综合医院在19801985年接受胆囊切除术的一组连续患者进行了详细分析，把年龄和性别进行匹配,无胆囊结石的作为对照组，结果表明胆结石患者胃积气消化不良更频繁，但和同一时期对照组相比，手术能显著减少症状的发生。在胆囊切除术后1年，有不少于34%的患者仍会出现腹痛，35位患者
22、回院检查，无一例发现有胆管残留结石。多因素分析表明，术前胃肠胀气和持续疼痛时间较长是术后不良事件的危险因素。2小切口胆囊切除术在腹腔镜胆囊切除术问世前几年，小切口开腹胆囊切除术曾风靡一时，即所谓的微创开腹胆囊切除术，这样有助于减少开腹手术的创伤。目前已有少数对照试验，有些人认为腹腔镜胆囊切除术优于其他术式，另一些则认为小切口开腹胆囊切除术更好。最近的一次随机试验再次证实，尽管腹腔镜胆囊切除术操作时间较长，但是操作数量仍保持平稳的上升。该技术依赖于拉钩在外科医生的手不进入腹腔的情况下显露胃底。术中可以进行胆管造影，但是多数报告中并没有进行造影。有学者的经验表明，要观察胆囊管与胆总管的位置，术中胆
23、管造影的方法并不能和腹腔镜手术相比。小切口开腹胆囊切除术胆管损伤的确切发生率不明，不能等同于大切口开腹胆囊切除术。3.腹腔镜胆囊切除术尽管缺乏随机对照试验，但是采用腹腔镜技术进行胆囊切除术的热情依然不减，其主要原因是患者满意，腹腔镜可以减轻术后疼痛并能早期恢复正常活动;可以提供良好的手术视野而受到外科医生的青睐，腔镜手术时可以清晰地看到胆囊和胆道系统；可以缩短住院时间而受到医疗服务提供者和购买者的喜欢，这可以极大地节约住院费用。(1)有症状的胆结石：所有有胆结石症状的患者，只要他们的心肺功能可以耐受，都可以采用腹腔镜手术治疗。在所有需手术的患者中，有95%可以用腔镜完成手术。肥胖、急性炎症、粘
24、连和之前有手术史的均可行腹腔镜手术治疗，但需要术者熟悉腹腔镜技术才能完成手术。腹腔镜胆囊切除术的技术已经在前面详细阐述了，包括在局部麻醉下采用腹腔镜治疗慢性肺疾病孕妇和肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术已经被广泛地报道。欧洲7个中心的大数据统计显示，在一项对1236例患者行腹腔镜胆囊切除术中，有96%的患者成功完成了腹腔镜手术,仅有4例患者胆管损伤，无术后死亡，中位住院天数为3天，中位恢复正常活动时间仅为11天。（2）急性胆囊炎：担心腹腔镜胆囊切除术在治疗急性胆囊炎时可能会增加感染播散或损伤胆管的风险显然是不必要的。有几个大宗病例报道显示，虽然腹腔镜术中胆管损伤和中转开腹手术的发生率仍然比开腹胆囊切
25、除术高，但是它的操作过程是成功和安全的。在一些困难的病例中，要改善胆囊三角的显露需要额外置腹腔镜套管或调整腹腔镜套管的位置，使用倾斜视角的镜头和合理安置钻孔的位置。对肿胀或发炎的胆囊进行减压有可能提高手术的成功率。（3）并发症：对于一个风险承受能力高的择期手术患者，腹腔镜手术的死亡率小于1%,手术风险通常来自并发症。与开腹手术相比，腹腔镜技术可以降低伤口感染率。此外,最近的一项meta分析表明，预防性应用抗生素也不能保证低风险患者不发生并发症。（4）日间腹腔镜胆囊切除术：在世界范围内，门诊开展腹腔镜胆囊切除术在术前要做好患者选择、改进技术，并改善患者术后疼痛、恶心和呕吐等症状。(5)针孔镜胆囊
26、切除术：这种技术是使用一个2mm或3mm器械和一个3mm腹腔镜。一个随机调查研究表明，慢性胆囊炎患者使用该技术治疗可以减轻疼痛，手术的瘢痕也会更小。腹腔镜胆囊切除术仍在不断发展，如多端口技术、减少端口的尺寸和仪表改进。目前还没有证据表明单孔腹腔镜技术的优势在哪里，但是由于受损的人体工程学性能，可能会增加切口疝的发生率。(6)胆管损伤；欧洲和美国的多中心研究报告并没有证实使用腹腔镜胆囊切除术会增加胆管损伤的发生率，其报道胆总管损伤的发生率为200300例手术中有1例。苏格兰西部正在进行一项腹腔镜胆囊切除术的前瞻性研究，48名外科医生分别对5913名患者行腹腔镜胆囊切除术，其结果显示37例有胆管损
27、伤。大部分胆管损伤的定义为损伤大小超过胆管直径的25%,肝总管和胆总管被横断，或术后发生胆管狭窄。在37例胆管损伤患者中，有20例是按此定义分类的，胆管损伤的发生率为0.3%；还有19例患者术后才发现胆管延迟损伤，虽然有人向笔者提出术中胆管造影在检查胆管损伤时没有作用，但是值得注意的是，仅有8.8%的患者做了术中胆管造影。在这项为期5年的研究中，胆管损伤的年发病率在第3年最高为0.8%,最后一年下降到了0.4%。一份超过10万例手术的meta分析报道，胆管损伤的发生率为0.5%oArcher等强调了有监督的外科手术培训的重要性，这样在有经验的外科医生的帮助下可以缩短年轻外科医生的学习曲线；还强
28、调了术中胆管造影对早期发现胆管损伤的重要性。Way等从认知心理学的角度分析胆管损伤得出的结论是解剖上的认知错误而不是因为技能或判断误差导致了胆管损伤。这一结论被总结为一些规则，有助于避免胆管损伤。4.胆囊造痿术对于治疗前急性胆囊炎症状未缓解的患者，在开腹胆囊切除术极有可能会损伤胆道系统的情况下可进行胆囊造痿术。胆囊造痿术可在局部麻醉下进行，造痿后可行胆囊减压取出结石，并留置引流管。随着急性胆囊切除术可以安全地施行，胆囊造樱术已经成为一种不常采用的术式。这种术式目前常常在超声或CT引导下经皮穿刺进行，用于心肺功能不能耐受长时间手术的年老体弱者和凝血功能异常禁忌手术者。当碰到一个困难的腹腔镜胆囊切
29、除术时,中转开腹的风险仍然很大的情况下，行胆囊造疹术的价值不是很大。在这种情况下，可通过插入一个5mm的套管，重新插入的一个新的tro-car引流管直接插入胆囊中。5 .胆囊次全切除术如果胆囊与肝致密相连或者在胆囊三角位置存在大的血管，胆囊管已经清晰确认或通过造影确认的情况下，可结扎切除胆囊管后，将胆囊后壁完整留在肝表面。这种情况最有可能出现在肝硬化门静脉高压的患者中。6 .术中胆管造影(IoC)关于术中胆管造影益处的辩论已经从开放手术时代持续到腹腔镜手术时代。(1)常规10C：许多外科医生在行开腹手术前常规做胆管造影，但是在腹腔镜胆囊切除术时放弃造影，因为他们认为腔镜手术造影比较困难。在西澳
30、大利亚的一项大宗人群研究中，Fletcher等得出的结论是术中胆管造影对预防胆囊切除术并发症的发生有保护作用。在一项超过150万例医保患者行胆囊切除术的大型研究中，Flum等证明，那些术中行胆管造影的医生胆管损伤的发生率比不行胆管造影的医生低，而当不使用胆管造影后这种差异就消失了。有学者认为，术中胆管造影在腹腔镜胆囊切除术中发挥着重要作用，不仅可以检测胆总管结石，而且可以明确胆管的解剖，因为胆管损伤的严重程度似乎远远大于腹腔镜手术。腹腔镜胆囊切除术中行胆管造影的时间是比较短的。因此，不应在一些较为困难的手术病例中学习术中胆管造影，而应该是腹腔镜胆囊切除术中进行的常规操作，但术中仍需要仔细解剖胆
31、囊壶腹和接近胆囊部位的胆囊管。通过解剖这些结构的前方和后方，移动胆囊(有时称为“标志”技术或关键视图)可以使外科医生能够看到胆囊后面，从而最大限度地减少对肝门部结构的损伤风险。常规IOC还有助于外科医生成功探查胆总管。(2)选择性的I0C：有数据支持在开腹和腹腔镜胆囊切除术中做选择性的IOCo腹腔镜胆囊切除术中常规胆管造影意外发现石头的概率仅有2.9沆术中因为不做造影而造成残余的胆总管结石引起症状的患者只有0.30%o选择何种胆管造影取决于术前调查的预测值。许多研究已经调查了胆总管结石的危险因素，多因素分析表明胆总管的直径增加和多发（10个）胆结石是显著的独立影响因素。7 .腹腔镜超声检查（L
32、US）超声探头可以通过腹腔镜气腹孔，更精确地测量胆总管的直径和胆囊里结石的位置。腹腔镜超声力学扇形和线性阵列探头都可以用做探查胆总管结石，作用和胆管造影相似。LUS创伤小、耗时少、辐射低，当由熟练人员操作时，失败率与IoC相似。在一项大宗病例研究中，肝总管和胆总管的识别率分别为93%和99%o确诊胆管结石的灵敏度和特异度分别为92%和100%。LUS检查示胆总管直径正常提示胆总管内无结石的可能性较大。该文章的同一作者后来得出结论，LUS可以取代IOCo有人则认为LUS和IOC两者应为互补的技术，而不能将它们对立起来。尽管LUS准确识别胆管解剖是否可以减少胆管损伤仍有待观察，但有利于选择性造影的
33、抉择。成本效益也是需要考虑的方面，毕竟添置设备是需要投入资金的。五、胆总管结石的处理胆总管结石的自然史是很难预测的。在一项前瞻性研究中，调查IOoO个有症状的胆囊结石患者，发现有73%的患者有胆总管结石的体征，但是术中并未发现有胆总管结石，因此认为术中操作时，结石可能已经掉到胆管下段去了。胆总管内形成的原发性胆管结石通常是由于壶腹狭窄、胆管狭窄、憩室或损伤的胆管蠕动所致。对于这种情况常常需要根据具体的情况和患者的年龄，选择做胆肠吻合术。行胆总管切开取石及T管引流术治疗原发性胆管结石，复发率高达41%o对于高年资的外科医生而言，尽管担心有发生长期胃肠反流的可能，但是腹腔镜胆总管十二指肠吻合术仍是
34、一种选择。继发性胆管结石来源于胆囊内结石，多发生在胆囊切除术前2年之内。在接受手术治疗的有症状的胆囊结石患者中，大约有12%的患者有胆总管结石。他们当中有90%以上的患者有诸如黄疸、胰腺炎、肝功能异常等术前症状，但其中5%10%的患者除了术中胆管造影有阳性体征（如充盈缺损、胆总管末端充盈缺损、造影剂延迟或不流入十二指肠）之外,并没有胆囊结石征象。如何处理胆总管结石目前仍然是一个有争议的话题。接下来，我们将按顺序讨论笔者认为处理胆总管结石最实用的方法，并展示流程图。（一）腹腔镜下经胆囊管胆总管探查腹腔镜胆总管探查可以通过胆囊管或胆总管两种方式进行，使用的器械有纤维手术器械和影像引导下的金属丝网篮
35、或球囊通过胆囊管或胆总管。对于通过胆囊管途径探查胆总管，加强对提高这一技术的重视是因为容易关闭，不必增加体内缝合技术；另外，其术后恢复类似于单纯胆囊切除术。通过胆管造影仔细评估胆总管的直径和石头的位置来决定最佳方式是必要的。笔者早期首选的腹腔镜探查方法是使用C形臂影像增强机，C臂机具有可动性特点，可以提供动多角度的动态图像透视。我们使用的是5.5Fr和70cm长的无线不透射线的尼龙导管，这种导管尖端柔软，底部有端孔和侧臂，侧臂连接到一个注入造影剂的导管。当打开胆囊管插入胆管造影导管时，如果未看到胆汁回流是一个信号，这是可挤压胆囊管向后拉伸使在胆总管里的石头能挤出来，而不是将它们推起进入胆总管中
36、。进行胆管造影，注意观察胆囊管和胆管直径、结石的数量、结石的大小，以及它们在胆道系统的分布情况。如果胆总管结石的大小适合通过胆囊取出，结石的数量不是很多，这样经胆囊胆总管取石的成功机会较高。清除结石时使用的是一个75cm长的取石器。取石篮筐尖端应位于套管末端内，以避免在管道穿孔。一旦套管末端在C臂机影像帮助下进入胆管，取石筐向前插入结石，把结石圈套在取石框里面，经由胆囊管向外拉取出结石。一开始先去除近端结石是有用的，避免在十二指肠里打开取石篮筐或通过壶腹时拉出打开的取石篮筐很重要。任何嵌顿的结石可置入一个4FrFogarty导管，越过石头，球囊充气膨大后将导管撤出。嵌顿结石取出失败时，需要行胆
37、道镜检查并行碎石术治。在传统开腹手术中，术后留置T形管使胆总管减压，直到胆汁可以通过壶腹并确认无胆漏。大多数腹腔镜经胆囊胆总管探查未报道常规放置胆总管引流。常规会放置肝下引流。有越来越多的证据表明，其中包括3个随机试验，有60%70%的患者都能通过胆囊清除结石。(二)腹腔镜胆总管切开术将近有35%的患者在进行腹腔镜胆总管探查时会失败，那么接下来我们将考虑行胆总管切开术。胆总管切开术的唯一绝对禁忌证是胆总管直径小于8mmo胆总管探查术适应证如下。(1)经胆囊管探查失败。(2)胆囊管直径小于结石。(3)胆总管直径8mm。(4)多发大结石。(5)术中胆管造影显示壶腹部憩室。(6)胃毕11式手术史。(
38、7)ERCP术失败史。(8)有ERCP术后禁忌证。(9)无法进行ERCP术。另外，我们还需注意，近1/3的患者会出现自发性的胆管结石，而胆管较小将增加患者的患病率。所以，腹腔镜胆总管切开术适合经验丰富的医师操作。一旦腹腔镜取出了胆总管中的结石，那么置入T形管或者是在壶腹部放入支架都是可行的。因为置入T形管或是放置支架可以明显增加术后胆汁的引流，从而降低胆总管压力。由于壶腹部是最容易受到石头冲击的，因此壶腹部已行撑开手术的患者和胆管炎患者，放置肝外引流是必需的。(三)传统胆总管切开术要想成功进行胆总管探查，只能通过一个适当大小的胆总管切开以取出明显的石头和进行胆道镜检查。由于许多外科医师报道大部
39、分患者并没有残余结石，因此开放性胆道镜手术在20世纪70和80年代逐渐下降，大概从10%降至1.2%o在一开始的近端胆总管探查中，如果有扩张，通常能看到数段胆管。一旦我们确定上段胆管通畅，那么就能检查远端胆管了。必须要看到壶腹部的结构后才能退出胆道镜。一旦发现石块，就可以通过取石网将石头取出，直到胆管通畅。胆总管可以放置或者不放置T形管。对于经验丰富的医师，后面的步骤不是必需的；但对于经验不足者，这有助于确定术后胆管的通畅性以及无须进行再次手术就能检查。随着腹腔镜胆管探查技术的进步，最重要的区域就是在有大的胆管结石和慢性胆囊炎形成的MirizziIIIV型侵袭区域。用剩余的胆囊壁重建胆管或胆肠
40、旁路时，最好的方法就是开腹手术。(四)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)随着腹腔镜胆囊切除术的出现，ERCP和内镜下括约肌切开术(ES)成为胆总管结石的常用取石方法，尽管腔镜技术并未广泛普及，考虑中转行开腹胆总管切开术的因素：(1)经胆囊管胆总管探查失败。(2)腹腔镜胆总管切开失败。(3)胆总管多发结石(10枚)。(4)胆总管大结石。(5)肝内或近端胆管结石。(6)结石嵌顿。(7)ERCP失败或无法实ERCP。此外，随着ERCP和ES技术的应用，在进行胆囊切除术时并不要求进行胆总管造影，但是这样也增加了患者额外的、不必要的操作。腹腔镜胆总管探查无论采取哪种方法，在处理胆囊结石或胆管结石时都具有优势
41、。人们普遍认为内镜取石是胆囊切除术后患者的首要选择；另外，对于有些高危患者，如急性胆源性胰腺炎和急性胆管炎患者，当患者胆囊存在时同样适用。有学者认为，当经胆囊管胆总管探查失败时，ERCP同样可作为一种选择，但不宜是所有胆总管结石的首选方法。括约肌切开能够清除90%95%患者的结石，而内镜下取石的成功率为85%90%,有经验者成功率更高。将近10%的患者会出现并发症，常见的并发症包括出血、急性胰腺炎、胆管穿孔和十二指肠后端穿孔，但死亡率不到1%。但是随着基础疾病严重程度的不同，其30天死亡率最高可达15%o对于结石直径小于15mm的患者，乳头括约肌扩张术相较于切开术能够降低死亡率。内镜下去除胆总
42、管结石的常见困难包括解剖异常等，例如壶腹部憩室或之前接受过手术。结石直径大于15mm或者是肝内结石、胆管狭窄近端结石，同样增加了结石取出难度。辅助技术包括机械碎石、冲击波碎石或者化学溶解。据报道，虽然这些方法能使80%的患者去石，但是它需要多次治疗以及接下来的ERCP去石。在进行腹腔镜胆总管探查前行ERCP取石,从而避开开放性取石（会显著提高死亡率）。因此，ERCP常用于之前接受过手术的高危患者以及某些年轻的胆总管结石患者。在腹腔镜时代，可以依据当地的内镜以及腔镜资源和专业技术，采取相应的管理策略。1 .ERCP支架置入将近有5%的患者取石不完全或是无法取石，经鼻支架置入能够降低胆管压力和防止
43、远端胆总管结石嵌顿。这种方法能够提高临床患者的身体条件，直到患者能逐渐达到内镜完整取石。胆道内支架置入能够降低昏迷或者不配合患者鼻导管脱落或移位的风险。虽然几个月后，支架可能会阻塞，但在支架旁边仍有胆汁通过；另外，支架的存在能够避免胆总管下段结石形成。在术前准备时，如果患者出现黄疸，那么支架置入是必要的。从长远来讲，胆管炎反复发作时易继发性形成胆汁性肝硬化；因此，在完整施行手术前应该仔细考虑患者的身体状况。2 .术前ERCP对于有些患者来说，在进行了MRl或是CT扫描检查后，ERCP可以作为术前清除胆总管结石的一种方法。这种方法的优点是在进行手术前就能将石头取出。ERCP作为一种探查可疑结石的
44、手段，患者无须进行成像检查手段且避免了不必要的内镜检查。一项随机研究表明，术前进行括约肌切开与开腹胆囊切除和胆总管探查并没有显著差异。尽管如此，ERCP和ES仍然是胆总管结石最受欢迎的治疗方法，越来越多的外科医师不愿意行手术胆总管探查而倾向于依赖ERCP。胆囊切除术仍需常规排除胆总管结石，除了那些条件太差或不适合麻醉的患者。据推测，在进行ERCP或ES后仍保留胆囊，则会有近47%的患者会再次出现胆管事件，大部分仍需再次施行胆囊切除术。3 ,术中ERCP近年来有几项报道显示该技术取得了成功，但大部分中心并不认为有必要行此项检查。4 .术后ERCP如果术前不怀疑结石，那么在IOC下进行腹腔镜胆囊切
45、除时同样能够进行检查；如果外科医师无法进行胆管探查，那么在术后行ERCP发现胆总管结石称为术后内镜检查。这种方法将大大减低常规ERCP的检查次数和术前ERCP的选择性检查。这样的话，只有很少的ERCP未能清除结石的患者需要再次手术。如果是经验丰富的医生进行腹腔镜胆总管探查，那么ERCP只需要在少部分失败的患者中进行。最近有随机研究表明，这种方法是安全有效的。目前为止，ERCP的精确性还有待明确，且很可能决定于专业知识和实践水平。对于胆囊切除术后怀疑有胆总管结石的患者，大部分流程图显示这种方法是可以进行的。保留直径小于5mm的结石仍存在争议。一项小规模试验在进行33个月的随访后发现，有近29%的
46、患者出现症状，但经ERCP治疗后基本都能解决。5 .腹腔镜胆总管探查与术前或术后ERCP目前，依照当地条件，有一系列指导我们处理胆总管结石的指南。对于开展ERCP技术的医院，其外科医师并不需要经历腹腔镜学习的曲折过程。而对于那些未开展ERCP技术的医院，在进行腹腔镜胆总管取石时将会有更多的焦点问题。术前ERCP和腹腔镜胆总管取石被认为是非常有用的方法，但经胆囊取石的患者住院周期更短。有项研究表明，术前ERCP与腹腔镜胆总管取石的效果是一致的，但是胆囊切除率低且石头再次出现率高。术中放置支架提高了术后ERCP的成功率和取石率。随着经验的积累，对于胆总管取石，外科医师将会有越来越多的选择。没有一种
47、方法能完全适合取出任何石头。总体来讲，如果石头较少，直径较小(Vlcm),或位于胆总管远端，那么探查将会有较高的成功率。但如果石头较大、较多，或位于肝内胆管或肝总管内，或直径5mm,那么胆道镜探查可作为首选。在腹腔镜或开腹手术中，如结石碎片无法取出，尤其是在壶腹部，术中碎石可作为一种治疗选择。在气压一定时,使用激光或电液碎石需要一定技巧。这使得十二指肠切开治疗显得过时。当需要进行腹腔镜探查时，术前的充分准备能够显著降低复杂程度。当探查失败时，外科医师可有以下三种选择:(1)结扎胆囊管，完整切除胆囊和依靠术后ERCP。(2)腹腔镜胆总管切开。(3)进行剖腹探查和开放性胆总管检查。如果腹腔镜胆总管
48、切开失败，那么接下来的选择包括:放置T形管且于6周后经T形管取石；术后ERCP或括约肌切开；或是开放性胆总管探查。具体选择哪种方法视情况而定，但是术前应该充分讨论患者的病情。在高胆总管结石的风险患者，术前ERCP被证明是最实用的方法，且有研究表明这能降低并发症和促进恢复。有学者认为，最有效的方法是腹腔镜胆囊切除术、IoC和胆囊管结石清除，对于残留结石可行ERCP。因此，学习这项技术是值得的。最近有回顾性文献表明，腹腔镜胆总管探查是所有胆囊结石患者最安全有效的方法，甚至优于ERYP取胆总管结石。（五）胆总管结石残留或复发胆总管结石复发率约为10%,在一项包括169位患者的长达19年的回顾性随访研
49、究中，原发性胆管结石、结石直径大于16mm以及壶腹部憩室患者的复发率较高；而在进行过胆总管胰十二指肠吻合术的患者，发病率最低。术后T形管造影发现残留结石时，ERCP是最好的处理方法。如果ERCP取石失败或者不能进行，经T形管窦道胆总管探查是必要的。T形管胆道形成通常需要至少6周时间，在此期间，可以进行经皮胆道镜和放射学检查。胆管造影需要在结石自发通过之前立即进行。在T形管移除之后，在原位保留导丝，可操纵导管或胆道镜下降到下段胆总管进行探查。对于胆道镜技术，该技术的其余部分在开放手术时同样可以执行。操作导管技术、透视和进一步的胆管造影可作为取石网取石的方式。如果不能确定结石是否完全取干净，那么还可以放置直管作为以后取石的方式之一。这两种方法取石的成功率可达到95
