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1、肠造口并发症的分型与分级标准2023版摘要肠造口并发症是腹部外科常见并发症。其发生与造口类型、部位、操作技术及患者临床特点等有关。目前，肠造口并发症分型尚缺乏统一的标准,不同文献根据并发症的发生时间、临床表现及解剖改变等进行归类，缺乏同质性和可重复性。并发症概念和诊断要点不够明确，很难准确判断其严重程度和干预级别与医疗消耗之间的关系。此外，外科医生和造口治疗师对于造口并发症的关注点、认知和处理原则也呈现显著差异。为此，中国造口管理协作组、中华护理学会伤口造口失禁护理专业委员会、中国医师协会外科医师分会结直肠医师专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会和中华医学会外科学分会结直肠外科学组共同牵头
2、，联合组织全国腹部外科专家和护理专家，讨论制定了肠造口并发症的分型分级标准以形成规范，便于学术研究的开展、临床诊疗实施及进行培训教育。随着外科技术的进步和损伤控制理念的推广，肠造口术的应用范围明显增加，除永久性粪便转流的目的，在部分直肠癌低位保肛手术、腹部急诊手术和肿瘤姑息手术等临床场景中，肠造口也成为了必要环节。值得关注的是，预防性造口的比重逐年增高，良性疾病造口亦不少见口-2。肠造口相关并发症发生率处于较高水平，严重影响患者生活质量3-6。造口种类或方式多样，可根据时限（临时或永久I肠段（小肠或结肠方式（祥式、端式或双腔）、部位（右下腹、右上腹、左上腹或左下腹）等不同维度归类。而造口类型不
3、同，其并发症发生率也有区别3-4,6-8。由于肠造口相关并发症种类较多、相关表述不一、分型和概念定义模糊，严重影响着学术交流及临床工作的开展。在此背景下，中国造口管理协作组、中华护理学会伤口造口失禁护理专业委员会、中国医师协会外科医师分会结直肠医师专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组共同牵头,联合组织国内43家大型医疗中心的61位专家进行了2轮函询和4次现场讨论会，对肠造口相关并发症的分型及定义进行了分类和统一描述。按照Delphi法则，形成了本共识，其中所有专家对分型及每个并发症的描述进行投票，得票数之80%认为是同意。旨在为临床医师和肠造口师提供具有
4、临床操作性的肠造口并发症分型分类和分级标准，以便客观、便捷和准确记录造口并发症的类型、成因、严重程度和临床转归，并期待在临床推广应用中不断更新和完善。本共识共包括分型分类和分级两大部分，分型分类为肠造口并发症分型,反映并发症解剖学来源和成因；分级为改良ClaVierl-Dindo分级，细化现有ClaVien-Dind。并发症分级系统，反映了并发症严重程度、干预级别和医疗消耗。一、肠造口并发症分型分类系统的构建逻辑及相关定义本并发症分型系统的构建，主要依据解剖学位置，以及造口手术-并发症的相关性。肠造口具有腹壁新鲜切口+腹壁缺损+造口肠管(粪性污染源)三位一体的属性；这3种因素间的交互作用，是发
5、生各类并发症的根源。根据上述角度，将各类常见肠造口并发症根据其发生特点初步归类于5大类，即I级指标：肠造口周围皮肤并发症、造口处腹壁切口并发症、腹壁造口隧道并发症、肠管及系膜并发症和肠功能紊乱并发症。二、造口并发症的分型(一)肠造口周围皮肤并发症肠造口周围皮肤并发症为因造口所致造口周围区域，通常为造口底盘覆盖区域皮肤、真皮及附属器的并发症。包括刺激性皮炎、过敏性皮炎、真菌性皮炎、撕脱性皮肤损伤、坏疽性脓皮病、黏膜肉芽肿、假疣性增生和毛囊炎等8种并发症。该分型以病因为划分依据，使该维度容易理解。该类并发症与造口器具、防漏软膏等使用以及早期肠造口师护理干预的关系密切，易于被肠造口师早期识SlL既往
6、研究有称作造口周围皮肤并发症、造口周围皮肤炎或造口周围皮肤刺激等，在造口相关并发症中发病率最高，占10%70%不等，多出现于术后30d内，以在回肠造口多见，且与造口位置不理想相关3-6,8-9。文献中所描述的造口周围皮肤并发症，包括刺激性皮炎、真菌性皮炎、坏疽性脓皮病和假疣状增生等，但由于观察对象和并发症定义以及诊断的方式不同，各研究间可比性较差5,10-12。1.刺激性皮炎：因肠道排泄物长时间刺激造口周围皮肤而引起的皮肤炎性病变和破损，主要表现为皮肤发红、肿胀、疼痛和皮温增高。2过敏性皮炎：因特异性体质对接触的造口用品过敏而引起皮肤损害，表现为皮肤瘙痒，皮肤接触部位出现红斑、丘疹、水肿、脱皮
7、或水疱，皮损范围与造口用品形状相近。为确诊此症，必要时可采取斑贴试验。3真菌性皮炎：因真菌感染导致造口周围发生感染性皮炎，以白色念珠菌感染多见。常表现为造口底盘或造口袋下方出现界限清楚的皮肤红斑，呈卫星状丘疹脓疱。真菌检查可确诊此症。4撕脱性皮肤损伤：因造口袋选择不恰当，未使用黏胶祛除剂而强行将底盘从皮肤剥离，或频繁更换造口底盘，而导致造口周围皮肤不规则剥离性损伤。5.坏疽性脓皮病：是一种以皮肤破坏性溃疡、快速进展为特征的反应性炎性皮肤病。典型的临床表现为疼痛性溃疡、坏死，边缘绕以暗红色或紫色炎性红晕。皮损可单发或多发，部分可融合成多中心、不规则溃疡，可能与慢性全身性疾病如炎性肠病、类风湿性关
8、节炎等有关口3-16。病理活检有助于鉴别其他疾病。6.黏膜肉芽肿：因黏膜上皮增生及浸润而形成的境界清楚的黏膜结节状病灶。表现为在黏膜与皮肤交界处或造口黏膜出现一枚或多枚围绕造口边缘生长的质脆、易出血、不规则的组织。病理表现为巨噬细胞及其演化的细胞局部浸润和增生。7假疣性增生：因肠内容物与造口周围皮肤长期接触而引起的皮肤慢性炎性病变及皮肤良性增生病变。表现为紧邻造口的皮肤区域出现疣状突起,质硬；多伴有疼痛、瘙痒感。须病理活检除外造口处肿瘤复发。8.毛囊炎：因细菌感染（常见于金黄色葡萄球菌）而引起肠造口周围皮肤的毛囊及其周围组织的化脓性炎性病变，偶可由更换造口袋时牵拉损伤毛发引起。初起为红色丘疹，
9、逐渐演变成丘疹性脓疱，孤立散在，伴轻度疼痛。血常规、细菌培养和血糖检测可协助诊断此症。（二）造口处腹壁切口并发症造口处腹壁切口并发症为造口腹壁开孔处皮下脂肪组织、浅筋膜及深筋膜的并发症。分为非感染性愈合不良和感染性愈合不良。本维度借用了切口部位感染（SUrgiCalsiteinfection,SSI）的定义和评价标准，描述真皮、皮下脂肪组织至浅筋膜（深筋膜）的愈合不良、死腔形成、积液、感染等17-19o相较于原有部分分离、完全分离等描述词汇，更便于记录及后续处理。既往皮肤黏膜分离的临床场景，大多可归纳于本分型20。此类并发症与皮下组织切除范围、热损伤、死腔闭合、缝合方式及引流等因素密切相关。1
10、.非感染性愈合不良：因非感染因素导致肠管-皮肤缝合处血运不足，表现为肠管与腹壁各层如皮缘、真皮层、皮下组织层分离。范围可为1个或多个针脚开裂，严重时肠管可全部与皮缘脱离，不伴造口及周围皮肤的疼痛、压痛、肿胀、红斑、脓性分泌物或皮温升高。是临床常见的造口并发症类型.2.感染性愈合不良：因明确的感染性因素导致肠管与皮肤切口皮缘、真皮层、皮下组织部分或全部分离。造口及周围皮肤可出现疼痛、压痛、肿胀、红斑、脓性分泌物或皮温升高，严重深部感染可出现发热。真皮层以下的浅筋膜、深筋膜(脂肪组织)直至腹壁筋膜或腹膜，出现下列一项或多项表现都可归为此类：(1)造口周围腹壁出现红肿等炎性表现；(2)软组织内死腔形
11、成；(3)浆液性或脓性渗出；(4)深层组织与肠管分离；(5)局部细菌培养阳性；(6)需要局部清、脓液引流干预；(7)影像学提示腹壁积液或脓腔形成，或部分与腹壁肌肉层、腹腔相通的感染灶形成。感染性愈合不良的病因多样，既可能由造口切口死腔或污染引起，也可继发于造口旁痿等肠管系膜并发症。（三）腹壁造口隧道并发症腹壁造口隧道指外科医生制作的经筋膜层、腹壁肌肉及腹膜至腹腔的隧道。在腹直肌投影内，包括腹直肌前鞘、腹直肌肌束、腹直肌后鞘、腹横筋膜及腹膜；在腹直肌投影外，包括腹外斜肌及腱膜、腹内斜肌及腱膜、腹横筋膜及腹膜。该维度是较为抽象的分型，不具体指向解剖结构，而是医源性创造的腹壁隧道空间（腹壁缺损）6,
12、21-24。腹壁造口隧道并发症（标记Tunnelofabdominalwall）共5种，见表1造口脱垂或造口回缩在于没有制作与肠管尺寸服帖的适合隧道，肠管与腹壁隧道贴附不佳，导致层次间无法形成有效粘连，进而在腹压改变时发生肠管位移。造口凹陷或造口狭窄则与腹壁隧道的形状、切开时的腹壁损伤和后续修复以及隧道周围的缝合相关；造口旁疝则主要与筋膜层的切开方式、缝合固定理念及手法密切相关25-28。此外，腹腔内近端肠管长度、活动度、腹部压力改变等因素也可能对此维度并发症有影响。本维度并发症的归类问题争议度较大。部分专家认为，造口脱垂和造口回缩应属于肠管与系膜并发症，而非筋膜隧道并发症。例如有认为造口脱垂
13、主要因为腹壁内肠管过于冗长导致,即肠管及系膜维度。Maeda29认为，肠管与腹壁存在间隙（隧道过宽1肠管冗长及腹内压升高，均与造口脱垂相关。故单一从腹壁造口隧道维度或肠管（或系膜）维度都不能全部概括其特征。虽然从临床观察和识别角度,将脱垂归于肠管（系膜）并发症更为直接而简单。但从手术操作方法来看，归属于腹壁造口隧道似乎更易理解，且对于外科医生制作直径大小适宜的隧道，有较强的提示意义（毕竟术者无法完全裁剪、改变肠管或系膜的尺寸）30-31。1.造口脱垂：是指造口肠管全层或部分（系膜）通过造口部位由内向外翻出，或经由穿过腹壁（皮下脱垂）或皮肤（外部造口脱垂）脱出。是临床常见的造口并发症23,32-
14、35。2.造口回缩：是指造口肠管黏膜最高点回缩至皮肤水平或皮肤水平以下7,36.3造口凹陷：是指各种原因导致切口瘢痕收缩引起的造口皮缘低于周围腹壁高度，多伴造口周围皮肤轮廓变化。4造口狭窄：是指造口处皮肤、筋膜层或腹壁隧道全层挛缩，使造口口径逐步缩小，导致排便功能受限，严重者可出现不完全或完全性肠梗阻。常继发于造口缺血、坏死、回缩、造口处切口并发症及腹壁隧道瘢痕挛缩等其他并发症。有文献指出，造口狭窄的造口直径应15cm。但个体差异性较大，故推荐定义结合形态及临床表现予以诊断。5造口旁疝：是指腹腔内容物（腹腔内组织或器官、腹膜）通过造口处腹壁缺损进入皮下组织，突出于造口周围所形成的局部腹壁膨出。
15、其本质为一种特殊的腹壁切口疝，是永久性肠造口最常见的远期并发症之一27,37-39,（四）肠管及系膜并发症肠管及系膜并发症是指发生在通过造口位置提出的肠管及其供血系膜结构的相关并发症，如出血、坏死、淤血等。包括造口水肿、造口出血、造口旁痿和造口坏死。肠管（系膜）并发症可能继发于腹壁隧道制作不当或提拉、缝合损伤等。1造口水肿：是指肠造口黏膜不同程度的肿胀，呈淡粉红色、半透明状。2造口出血：是指造口及造口隧道组织内的出血，多表现为肠造口黏膜与皮肤连接处黏膜机械性损伤所引起的小静脉及毛细血管少量出血；少数为因肠系膜小动脉结扎线脱落或未结扎引起的大量出血。3造口旁痿：是指造口腹壁段的肠管或腹腔内邻近造
16、口处的肠管，由于各种原因与腹腔或腹壁皮肤之间形成异常开口，并导致肠内容物渗漏及其他感染性并发症。多见于腹壁内缝合时，缝线贯穿肠壁全层后因打结过紧导致肠壁局部坏死，形成痿管。4造口坏死：是指造口组织由于血运不足、肠道张力过大等原因而造成的造口缺血坏死。表现为局部或全部的造口颜色由暗红色或紫色逐步变成黑色；慢性造口缺血坏死则为肠造口黏膜干燥、苍白，逐渐变成灰褐色40。（五）肠功能紊乱并发症肠功能紊乱并发症指肠造口手术后肠功能紊乱而导致造口排出量异常的并发症。本维度主要是高排量临时性造口。对于继发的肾功能损害、脱水等，通过ClaVien-Dindo分级来记录其严重程度、干预及转归。将高排量造口作为主
17、要记录并发症考量如下：预防性回肠造口已是肠造口手术的主体；文献报道，祥式回肠造口患者中脱水发生率高达30%,也是回肠造口术后最常见的再入院原因，可达16.9%,严重者可发展为肾功能衰竭41-44。多位专家建议增加便秘、慢传输型造口等并发症，但由于目前尚缺乏相关文献报道，暂且将此类并发症归于其他肠功能紊乱。1高排量造口：是指肠造口排量24h内1500ml,持续n3do对于成人而言，如24h肠造口排量2000ml3d,可导致机体电解质紊乱、脱水或肾功能损害等。2其他肠功能紊乱：如便秘、慢传输型造口等，其诊断可根据造口师随访经验，或参考便秘罗马IV标准等。三、肠造口并发症Clavien-Dindo分
18、级（改良Clavien-Dindo评分系统）ClaVien-Dindo并发症评分系统被广泛应用于评价外科术后并发症，是目前国际范围内形成较早、也是较常用的并发症分级系统。该分级系统于1992年首次由Clavien等45提出。2004年，Dindo等46提出了一术后并发症的简单分类，使CIaVien-Dind。系统得到临床的认可。后续研究也证明，QaVien-Dindo分级系统客观性强，很大程度提高了不同中心之间对于并发症的判断和分级匹配度47。肠造口并发症是外科手术并发症之一,多为Clavien-Dindo分级的I级并发症。肠造口并发症种类较多，临床处理多样化。除传统外科干预如药物或手术外，尚
19、有局部药物或敷料更换等治疗。现有并发症QaVierI-Dindo分级系统，主要关注ID级及以上需要手术介入的情况，而针对于III级的并发症分型不够细致，并不能很好反映造口并发症临床实践。改良STOMAClavien-Dindo并发症分级是在Clavien-Dindo(2004标准基础上根据并发症的严重程度、干预措施和医疗资源消耗，将I、级并发症进行细化，分为Ia、lb、IIa和Ilb级，以便更好地指导肠造口的管理和诊治。总结此次提出的肠造口并发症分类分型分级标准是基于文献回顾、专家讨论及Delphi法函询形成，可为外科及皮肤科医生、护理人员及造口治疗师提供肠造口并发症的规范性记录提供依据，有助于并发症的识别、评估及诊治。
