《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识2023版更新内容.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识2023版更新内容.docx（12页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识2023版更新内容中性粒细胞减少是应用化疗药物最常见的血液学不良事件和剂量限制性不良反应。化疗导致的中性粒细胞减少（CIN）和粒细胞减少性发热（FN）会增加侵袭性感染的发生风险。近期，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会在肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少的诊治专家共识（2019版）的基础上，对共识进行了更新，形成了2023版专家共识。共识更新点（1）将严重的中性粒细胞降低的定义更新为中性粒细胞绝对计数（ANC）0.5109L或ANC10109L但预计在随后的48小时将下降至0.5x109/L（,（2）更新了常见的可能引发
2、FN的高危或中危化疗方案。（3）更新了影响FN发生风险的患者自身因素。（4）新增了预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）临床获益的支持数据，短效重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）和长效聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-GSF）的机体清除途径及PEG-rhG-CSF的机制，并增加了rhG-CSF和PEG-rhG-CSF的疗效、安全性以及成本效益的比较，补充了rhG-CSF和PEG-rhG-CSF的用法和禁忌证。（5）增加了介绍中国已上市的rhG-CSF和PEG-rhG-CSF药物。（6）增加了G-CSF不良反应及处理原则。（7）增力口了MASCC风险指数的内容和适用范围
3、，并增加了稳定状态发热性中性粒细胞减少临床指数(CISNE)评分系统的内容和适用范围，以及具体抗生素选择的指南参考。一、ClN的诊断及分级CIN是指使用骨髓抑制性化疗药物后引发外周血ANC的降低,即血常规结果中ANC2.0103/L根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准5.0版，将中性粒细胞减少分为以下四级。1级：ANC(1.52.0)x109/L;2级：ANC(1.01.5)109L；3级：ANC(0.51.0)109L;4级：ANCseanftRA*r)*An* *Maneraaii 一 HVtBVKVi V *I Vn.Oa.M*VII I * n* 、 KK比V*eQ*“IM we
4、 -i *Ma*Kxz*te*t i t*n c*v. 4c * Ma*f*RM*Citv*史 1 m、*，aMM*M*Citfjae e*K.n，M*M .“ 0*巴nMM- * tnItV”中*nnc * *A*HCAHaKll4KM *a * rswf 便 Vn ”*，!：*. 1* *cttv*wu*e*lMtH w- wt4*n*cit 算行新内c 巴vauS *lt ，* *“I *MT r*tM*.*CltVaVtt*R2 IiCitVuBl *1 WMttM M*ftff)ff Mttff UN* lttK* 0*长*119，*e1111-114，1、*方*(4e|1岭-*na
5、avtA9)M(*r ta*ttaM.M*ff l.M* *iO)mtttv*kRtt*nM色vnM“ItQWAVbSWHttFe*l .ftK-IK*an* rM. ta*cas*tt*Ntwn*rctvMMaftnfla*A* BMMMnHJMtM v am*AV*ftnMinl，,“” * MlR*ctt*. now MH-FtHsffth*-f * k“”耳n* ；、，wsfl*WH-MM*tt ；， r m,tt桁*m*,kBAfx*MftnA*A*4*axnmn*#2发生中危、凤用的化疗力案稷病8算化Hl化-腺发好不，的也也A角他液，多向他媒*版电(I)tAffiftiOML-T1
6、1Ctt：ViKKit?!tW)I(3)1；IW*麓也图叩托泊替（2）耸杉仇瞬帆IE托箱仲Mh4）g7Ff*IAfiKtt|nfox方塞（M我哝唯*叶航河，9S冷trnN跋华金滞也仪（I）GirZr蜜（内他假*堆塞米松*总拘IcffDt（三）CHOP力案I杯9假眩*多ttK#Iai法圮松）；3啕虫览司订优竹儡印胃1帕/伊也昔里Ir小帼IHMilMU)*IWiUh(2tr/氏IMe清M3)111*内M*(4)Pffi*UWi(5)PrttHW卵气(I)WI；(2)*5W小举IliM锦()*4tM11is(2)Ktfl*丸神（1）HEP方*（博*雷*俄托泊件他）M2）假把的许MHA似y&L皮睇t内
7、他4注：门h4修减少性段隽：中危心UIa见指、*4*1sNwx办；日4件发由*所的中危方*Jt他人包优在内的化疗仙也方案件住发1、中UU5的旧使增加FN发生风险的患者因素：（1）年龄65岁且接受全量化疗；（2）既往接受过化疗或放疗；（3）持续中性粒细胞减少症（10天）；（4）肿瘤侵犯骨髓；（5）近期手术和（或）开放性创伤；（6）全身体能状况较差，合并其他疾病，如肝（血清胆红素超过正常值2倍以上）、肾（肌好清除率450ml/min）、心、肺、内分泌等基础疾病；（7）营养状况差；（8）慢性免疫抑制状态，如人免疫缺陷病毒感染、器官移植和移植后的长期免疫抑制等；（9）晚期疾病。临床上需要根据患者的具体
8、情况进行个体化的判断和决策。四、预防性使用G-CSFG-CSF预防可用于FN的一级预防、二级预防以及接受根治性剂量密集方案化疗的患者在化疗后进行G-CSF的支持治疗。1.FN的一级预防一级预防指首次使用具有骨髓抑制的化疗药物后2472小时使用G-CSF,以预防FN的发生。以下情况推荐使用G-CSF进行一级预防：（1）接受FN高危化疗方案的患者；（2）接受FN中危化疗方案的患者如果伴有上述Al个患者自身风险因素；（3）接受根治性或辅助性化疗的患者，为保障化疗剂量足量进行；（4）接受辅助或根治性剂量密集方案化疗的患者，如尿路上皮癌接受新辅助剂量密集MVAC方案（氨甲喋呛+长春花碱+阿霉素+顺钳）、
9、高危乳腺癌接受剂量密集AC-T方案（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇）等。以下情况不推荐使用G-CSF进行一级预防：（1）接受FN中危化疗方案且不伴有患者自身风险因素的患者；（2）接受FN低危化疗方案的患者；（3）接受姑息性化疗患者G-CSF的预防作用尚无定论，需要医师和患者双方评估风险-效益比。2.FN的二级预防二级预防指患者在第2个周期和后续每周期化疗之前要对患者进行FN风险评估，如果患者前1个周期化疗在未预防性使用G-CSF的情况下发生过FN或剂量限制性中性粒细胞减少性事件，下次化疗后预防性使用G-CSF03.rhG-CSF和长效PEG-rhG-GSFG-CSF预防使用可选择短效rhG-CS
10、F多次注射，也可选择半衰期更长的PEG-rhG-GSF单次注射。有研究显示，PEG-rhG-CSF至少达到与短效剂量相似的疗效，但应用更加方便。目前中国已经上市的rhG-CSF和PEG-rhG-CSF药物见表3,表3中国已经上市的rhG-CSFfllPEG-rh(i-CSF药物类别药物名称商品名HGCSF垂组人粒细胞刺激因子注射液Fi重组人粒细胞刺激因子注射液里亚金重组人粒细胞刺激因子注射液保力津重组人粒细胞刺激因子注射液泉升重组人粒细胞刺激因子注射液津恤力重组人粒细胞刺激因子注射液赛格力重组人粒细胞刺激因子注射液金磊赛强重组人粒细胞刺激因子注射液洁欣IjEG-IhG-CSF聚乙二醇化重组人粒
11、细胞刺激因子注射液津优力聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液新瑞IzI硫培非格司亭注射液艾多注：rhC-CSF：重组人粒细胞集落刺激因子；PEGThG-GSF:聚乙:醇化重组人粒细胞刺激因广；信息来源为tls：/vuw.nnHi.gov.er(klusra11/seurch-rrsult.hlnl(1)rhG-CSF短效，每日剂量为5g/kg,1次/天，化疗后次日即开始每天使用，最长使用至化疗后34天内开始每天持续用药，直至中性粒细胞恢复正常或接近正常水平，但对于接受14天化疗方案的患者，应该在化疗开始后的第7天注射PEG-rhG-CSFo(2)PEGrhG-CSF长效，单次剂量为成人6mg,
12、儿童100mcg/kg(单次最大剂量为6mg),平均半衰期47小时，每周期仅需注射1次。基于已有证据，PEGrhG-GSF可用于3周或2周化疗方案后中性粒细胞下降的预防，每周化疗方案不推荐使用；每周期化疗后24-72小时使用，推荐与下一周期化疗至少间隔时间为12天。特别说明：(1)同步放化疗患者不推荐预防性使用rhG-CSF;(2堀细胞-巨噬细胞集落刺激因子沙格司亭不再推荐用于FN的预防；(3)皮下注射是所有rhG-CSF的首选给药方式;(4)预防性使用G-CSF的患者，若化疗前1天的中性粒细胞30109/L或白细胞计数50x109/l,则本周期G-CSF用量需减半；(5)rhG-CSF和PE
13、G-rhG-CSF禁止用于对G-CSF有严重过敏反应史的患者和有严重肝肾心肺功能障碍的患者，对于有药物过敏史或过敏体质的患者应慎重给药；(6)rhG-CSF不可与氟尿嚓咤类、依托泊昔、放线菌素D等化疗药物配伍，以及不可与头抱类抗生素、甲硝理、克林霉素、低分子肝素钠、甘露醇、吠塞米等药物配伍；(7)rhG-CSF不可与替吉奥和卡培他滨等口服化疗药同时使用，待白细胞和中性粒细胞恢复正常后可考虑恢复口服化疗药的使用。五、中性粒细胞减少患者治疗性使用G-CSF治疗性使用G-CSF是指针对已经出现中性粒细胞减少的患者进行治疗性应用G-CSFe对于确诊FN的患者，需要分以下情况进行处理。(1)对于本周期化
14、疗后曾预防性使用PEG-rhG-GSF的患者，不建议额外补充rhG-CSF(2)对于未预防性使用rhG-CSF的患者，需进行风险评估，如果存在并发感染风险因素，可考虑治疗性使用rhG-CSF;如果不伴有并发感染风险，不推荐治疗性使用G-CSFe治疗性使用G-CSF的具体用法为rhG-CSF5g(kg-d),皮下注射，持续给药直至ANC恢复正常或者接近正常水平。治疗性G-CSF不推荐使用PEG*rhG-GSF六、G-CSF不良反应及处理原则1.骨痛10%30%的患者发生轻度至中度骨痛，非留体类抗炎药通常可以有效控制症状.2.过敏反应包括皮肤、心血管系统或呼吸系统的过敏反应。3脾脏破裂脾脏破裂多发
15、生在潜在造血功能障碍患者、实体肿瘤患者和健康的外周血造血干细胞供者中。如果患者出现腹痛（尤其是左上腹）、恶心呕吐及逐渐加重的黄血等临床症状，需警惕脾破裂的风险。4.肺不良反应见于霍奇金淋巴瘤患者接受含博来霉素方案化疗，尤其是ABVD方案（阿霉素+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪），每2周给予1次博来霉素后G-CSF治疗可引起肺不良反应。5.其他潜在不良反应急性呼吸窘迫综合征、肺泡出血、镰状细胞危象等。七、感染预防和治疗通常根据FN和严重并发症发生风险的高低将患者分为低危和高危组。低危患者是指预计严重中性粒细胞减少持续时间7天、无共存疾病、无严重肝肾功能障碍的患者。高危患者为预计中性粒细胞减少（AN
16、C7天的患者。此外，如果中性FN患者存在持续性共存疾病或严重肝肾功能障碍，无论其中性粒细胞减少持续多久，均认为是高危患者。目前认为大多数因实体瘤接受常规化疗的患者属于低危患者，而成人血液系统恶性肿瘤患者及造血干细胞移植受者属于高危患者。MASCC总分21分者，被判定为高危患者，其余为低危患者；高危患者建议入院接受静脉广谱抗生素的治疗，低危的部分患者入院或门诊接受口服抗菌药物的治疗。CISNE评分系统用于对FN患者进行风险分层，包含6个与严重并发症相关的因素。CISNE3分的患者可在医院观察4-72小时或门诊随访,CISNE3分的患者有发生严重并发症的高风险，建议住院。表4癌症支持治疗多国协会风
17、险指数项目内容评分（分）疾病负荷无或伴有轻微症状5伴有中度症状3伴有严重症状0合并疾病没有高血压（收缩压90mmIlg）5无慢性阻塞性肺部疾病4实体肿瘤或血液肿瘤既往没有真菌感染的病史b4没有需要胃肠外补液的脱水症状3状态发生的粒细胞减少性发热时患者处于门诊状态3年龄（岁）6022600注：疾病负荷是指患者发生粒细胞减少性发热时一般的临床状态J既往真菌感染包括病原学确诊的也菌感染和经验性抗真菌治疗1无FN患者抗感染的预防通常使用广谱抗生素对无发热的中性粒细胞减少患者进行抗患者预计严重的中性粒细胞减少（ANC0.5x109/l）持续时间7天时，不推荐常规使用抗生素预防。高风险中性粒细胞减少患者推
18、荐使用针对铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌的预防性方案，常用药物有左氧氟沙星（1次500或750mg,1次/天，口服）或环丙沙星（1次500或750mg,2次/天，口服），2.FN患者抗感染治疗超过60%的FN患者可能合并感染或隐性感染，致死率极高。为避免进展为脓毒综合征及甚至死亡，对于所有伴中性粒细胞减少性发热的患者，其中包括已经接受预防性抗生素治疗的患者，要求在完成血培养等必要检杳后（就诊60分钟内）立即开始经验性广谱抗生素治疗。低风险患者可在短时观察或短期住院后，进行口服抗生素的门诊治疗。推荐的初始经验性口服抗生素方案包括一种氟喋诺类药物（环丙沙星750mg,口服，2次/天，或左氧氟沙星7
19、50mg,口服，1次/天）联用一种B内酰胺类药物（如阿莫西林-克拉维酸，500mg/125mg,口服，3次/天）。对于粒细胞缺乏超过7天并有高危因素的患者，需要预防性使用抗真菌药物.高危中性粒细胞减少患者出现发热，均需要长期入院并接受静脉抗生素的治疗，治疗方案可考虑采用广谱抗假单胞菌的P内酰胺类药物（如头泡口比肪、美罗培南、亚胺培南或哌拉西林三理巴坦）进行经验性单药治疗，在初始治疗方案的标准用药中不推荐包含万古霉素（或另一种针对革兰阳性球菌的药物）；而对于疑似中心静脉导管相关感染、皮肤或软组织感染、肺炎或血流动力学不稳定的患者，应加用抗革兰阳性菌的治疗。对于伴有复杂表现（如低血压、中心静脉导管相关感染、皮肤或软组织感染、肺炎）的患者，则应扩大抗菌谱，覆盖可疑致病菌（如耐药性革兰阴性菌、革兰阳性菌和厌氧菌，以及真菌）。来源：中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识（2023版）J.中华肿瘤杂志,2023,45（7）:575-583.DOI:10.3760112152-20230224-00076
