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1、骨科护理常规一骨骼肌肉系统护理常规共同点护理问题/关键点1疼痛2出血3呼吸道管理4并发症的观察S躯体活动障碍6石膏或支具护理7牵引护理8外固定支架护理9颈托护理10切口及引流管护理11用药护理12受伤的危险13教育需求术前准备I指导择期手术患者均衡饮食，以增强体质，提高组织修复和抗感染能力。2指导患者术后适应性训练，如练习床上大小便、深呼吸及有效咳嗽，练习术中所需的特殊体位，指导翻身及床上活动.3确定生命体征是否平稳，术前检查是否完善.4进行术前宣教，如遵医嘱禁食禁饮时间、个人卫生（洗澡、更衣、剪指甲）、睡眠要求、禁烟酒、疼痛评分、引流管留置注意事项等并作好护理记录。5术前根据医嘱予皮试、备血
2、、灌肠、剃头等准备。6心理护理。建立良好医患关系，提高患者信任度和依从性。7术晨监测生命体征，如有异常应报告主管医师，执行术前各项医嘱。8送入术前准备室前：8.1查对床号、病历号、姓名、手术部位与标记、术前术中带药、术前医嘱是否全部执行等。局麻手术的患者离开病房前应予留置针穿刺，遵医嘱使用术前药物。8.2检查手术前准备是否完成，如备皮、禁食、禁饮等，喉患者取下首饰、义齿、眼镜、发夹、手表等，去除口红和指甲油。8.3离开病房前排尽大小便，戴手术帽及身份腕带，穿手术衣，手术衣内不可穿任何衣裤。8.4确定是否携带需带入手术室的物品如支具、颈托、梯形海绵、穿刺针或放射片等。8.5由手术室工人接患者进入
3、术前准备室。病情不稳定患者由病房护士或医生送入术前准备室，特殊患者需电话交接。9患者送手术后，家属到手术等待区等待，术中如有异常情况，医生直接联系家属。术后干预措施1了解手术情况麻醉种类、手术方式、术中出血、尿量、术中补液、输血、用药及注意事项等。2监测神志、生命体征、血糖、血氧饱和度，必要时心电监护。3体位与活动术后搬运时应注意保护患肢，并根据麻醉种类、病情及医嘱正确安置体位，保持关节功能位。4饮食4.1一般全麻术后6小时即可根据病情及医嘱进食，鼓励多饮水。4.2腰椎前路手术一般肛门排气后开始进食流质或半流质饮食。4.3少量多餐，营养丰富，低脂、高热量、富含维生素和容易消化。4.4禁食期间做
4、好静脉营养的治疗。5呼吸道管理5.1监测氧饱和度、呼吸的频率和节律，听诊双肺呼吸音，观察有无痰鸣音、哮鸣音。5.2指导深呼吸和有效咳嗽，病情允许时可给予更换卧位、肺叩打一，促进痰液的排出，必耍时给予吸痰。5.3痰液粘稠者及颈前路术后患者予雾化吸入。5.4氧饱和度异常或自觉气促者给予吸氧，一般予鼻导管吸氧,24L分，必耍时改面罩610l分，如有气切选择气切面罩高频湿化吸氧。5.5有胸闷、胸痛、气急、氧饱和度异常及时通知医生。5.6颈椎前路术后常规备气切包48小时，必要时备吸痰装置。6切口护理6.1保持切口敷料清洁干燥，观察切口敷料有无渗液、渗血，及时更换。6.2观察切口有无红、肿、热、痛等感染症
5、状，对有切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。7引流管护理：各引流管均应妥善固定，保持引流通畅，观察引流液颜色、量、性质。7.1切口引流管护理7.1.1妥善固定，防止扭曲、受压，每班挤压保持通畅。7.1.2观察引流液的颜色、性质、量，有异常时及时报告医生。7.1.3观察引流管周围有无皮下气肿及敷料有无渗液。7.1.4拔除引流管后，如拔管处敷料渗液较多应及时报告医生。7.2导尿管护理7.2.1妥善固定，防止扭曲、受压，每班挤压保持通畅。7.2.2观察尿液的颜色、性质、量，尿少或无尿及时报告医生，并适当加快补液、补血速度。723保持会阴清洁，会阴护理每日2次。7.2.4每班记录尿量1-2次。7
6、.2.5根据病情、患者的体质和膀胱功能恢复情况选择拔导尿管的时间，无特殊情况术后尽早拔除导尿管。拔管后注意观察是否有尿路刺激征，必要时检查膀胱是否有残余尿液。8患肢护理8.1血供：观察足背或税动脉搏动情况，观察肢端皮温、颜色、毛细血管充盈情况。8.2活动：评估四肢肌力。上肢观察肩、肘、腕关节及手指的活动情况；下肢观察靓、膝、踝关节及足趾的活动情况。有助于早期判断有无神经损伤。8.3感觉：评估有无感觉减退、麻木、异样感。8.4肿胀：评估肿胀的部位、肌张力、肢体周径以及是否出现水泡，有无皮肤破溃。9疼痛护理9.1评估疼痛的部位、性质、程度、诱发因素、伴随症状、疼痛的进展情况、疼痛与功能活动的关系等
7、。9.2宣教疼痛的评分方法，疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如放松疗法、转移注意力、药物控制，提高患者疼痛阈值，减轻心理负担。9.3有效控制疼痛，保证足够的睡眠。疼痛24分，针对疼痛引起的原因，给予相应的处理。如调整体位，解除局部皮肤卡压，调整石膏支具松紧度，脱水消肿治疗等。9.4疼痛原因明确遵医嘱尽早给予止痛药，临时静脉用药!g（皮下或肌注301!1,口服60min）后观察并记录止痛效果及副作用。9.5使用镇痛泵者，按镇痛泵护理常规。IO术后并发症的观察与处理10.1出血：观察生命体征、神志、尿量、切口出血情况、CBC结果，给予局部压迫止血、加快补液、输血、使用止血药物或手术。10.2感染：
8、10.2.1切口感染：观察切口有无红肿热痛、渗液、体温、实验室检查结果，切口及时换药，遵医嘱抗炎治疗。1022肺部感染：关注两肺呼吸音、咳嗽咳痰情况；体温、血象、胸片变化，鼓励有效咳嗽、深呼吸，鼓励饮水，卧床时鼓励床上活动，病情允许时尽早下床。10.2.3泌尿系感染：观察尿液的量、色及性状，停尿管后有无尿路刺激症及尿潴留或尿失禁；鼓励多饮水，保持排尿通畅。遵医嘱使用有效抗生素，病情允许时，尽量起立或站立排尿。一般不建议膀胱冲洗。10.3骨筋膜室综合征：常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致，好发部位为前臂掌侧和小腿
9、。表现为进行性疼痛、活动障碍、肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛，应观察肢端血供、活动、感觉及全身情况，观察石膏、绷带或支具绑扎的松紧度；及时调整丁膏支具的松紧度，避免过紧，抬高患肢，遵医嘱正确使用甘露醇。如怀疑发生骨筋膜室综合征，应立即通知医生，解开石膏、绷带或支具，平放患肢，患肢避免按摩热敷，配合医生做好切开减压的准备。10.4脂肪栓塞综合征：严重创伤性骨折（特别是骨盆或长骨骨折）、骸膝关节置换后，以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。典型表现为胸闷、呼吸急促、发绡、咳嗽、呼吸困难、低氧血症、意识改变、体温突然升高、脉快、皮肤（特别是胸部、颈部、腋窝等处）有出血点，肺部X线
10、可见全肺暴风雪状阴影.也可缺乏典型症状或无症状，不注意时易被忽略。应观察神志、生命体征、氧饱和度、胸闷胸痛、皮肤情况:骨折部位给予妥善固定、制动，操作手法轻柔，小心搬运，抬高患肢：预防感染和防治休克：纠正酸中毒，给氧。治疗以症状治疗为主：呼吸支持疗法；维持有效循环血容量，纠正休克，控制晶体摄入；激素、抑肽酶、白蛋白、高渗葡萄糖使用；镇静；加强抗感染；预防脑缺氧，物理或药物降温等。10.5深静脉血栓形成：指由于血液黏度高、血流缓慢及血管壁损伤等原因，血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。表现为疼痛、肿胀、静脉扩张、腓肠肌
11、压痛、皮温改变等。预防：抬高患肢，多饮水，卧床时加强下肢肌肉等长收缩和踝关节的活动，尽可能早期下床活动，戒烟酒，控制血压、血脂、血糖，多做咳嗽深呼吸，必要时下肢穿医用弹力长袜；理疗；预防性药物抗凝治疗。血栓形成后：卧床，抬高患肢1530。；避免患肢活动，忌做按摩、理疗等；每班测量肢体周径（做好定点标记），密切观察皮肤颜色及温度变化；保持大便通畅；遵医嘱予抗凝溶栓治疗。10.6脑脊液漏：术中有清亮液体涌出或明显可见的硬膜囊的损伤，术后引流液渐转为清亮液体而引流量却无减少趋势，患者可能存在头痛、头晕和恶心等主诉。应观察伤口引流及切口渗液的量、颜色、性状，观察有无头吊、头痛、腰痛、颈项强直等症状；如
12、引流液量多、色淡，或停引流管后切口渗液多、色淡，应及时通知医生。如为脑脊液漏，引流管暂不用负压，手术切口加压包扎，及时更换敷料，多饮水，预防颅内感染。颈椎术后脑脊液漏予头高脚低位，胸腰椎术后脑脊液漏予头低脚高位。10.7神经损伤：观察患肢的感觉，手、手指或足、足趾的活动情况。避免石膏支具卡压神经，避免肢体过度牵引。术后与术前比较，如发现异常，及时汇报医生。10.8肌肉萎缩、关节僵硬：关节僵硬表现为关节发紧感，关节伸直位或屈曲位强直。应根据患者的活动能力，在不引起骨折断端移位的前提下，尽早进行肌肉收缩放松运动及未固定关节的各项运动。10.9压疮：观察后枕部、尾舐部、坐骨结节、足跟及踝部等骨隆突处
13、皮肤情况；关注疼痛的部位，牵引、石膏、支具、颈托等对皮肤的卡压情况，查看受压皮肤颜色并触摸质地；注意牵引部位或边缘皮肤有无破损或水泡。每2小时改变体位并合理放置体位，防止长时间受压，避免剪切力；保持皮肤清洁及完整：改善全身营养，促进局部血液循环:选择合适的护理用品，如翻身靠垫、润肤露等。10.10便秘：评估饮食结构、排便习惯、目前的排便情况、活动情况。消除患者的心理顾虑，宣教便秘防治的相关知识及保持大便通畅的重要性。必要时药物辅助排便及灌肠。10.11尿潴留：观察有无尿频、尿急、尿痛、尿淋漓不尽，下腹有无胀感并膨隆，必耍时监测尿残余量。对心理因素导致的尿潴留给予心理暗示，以放松肌肉，并创造排尿
14、环境，消除顾虑；调整体位和姿势；按摩、热敷：诱导排尿，利用条件反射，如听流水声或用温水冲洗会阴。对麻醉术后或不习惯卧床排尿等功能性尿潴留，采用开塞露2040ml肛门塞入法助排尿（肛门括约肌和膀胱括约肌协同作用）。上述无效或梗阻型尿潴留则采取导尿。11注意石膏、牵引、支具、外固定支架、颈托、梯形海绵、腰围等使用注意事项。11.1石膏护理11.1.1体位：患肢抬高，高于心脏水平1030cm,以促进患者血液和淋巴51流，预防或减轻肢体肿胀。11.1.2观察：患肢的血液循环、感觉、温度、颜色、肿胀、疼痛和运动情况，如发现皮肤发纲、发冷、肿胀、麻木或不明原因疼痛，应及时报告医生；每班检查石膏边缘及足跟、
15、肘部等骨突处，及早发现早期压疮；如有异臭味时，说明石膏内可能有压疮，己形成溃疡、坏死，或石膏内伤口感染；观察石膏松紧是否适宜，过紧或过松，应通知医生处理。11.1.3般护理：凡新上石膏患者应进行交接班，如部位、材质、注意事项等；石膏未干前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏石膏压出凹陷；保持石音的清洁，避免污染，严重污染者应及时更换；帮助患者定时翻身、更换体位，翻身时应注意保护石膏形态，避免折断；若患者主诉石音内某一点疼痛应及时检查处理，以免发生局部坏死:石膏内有伤口者，应观察伤口渗血情况，在石膏上沿血迹做一标记以明确伤口是否在继续渗血，并不断观察。拆除石膏应用专业的工具，避免损伤皮肤。1
16、1.1.4健康指导：不可在石膏表面放置重物，以免石膏断裂、变形，使骨折端再次移位：鼓励患者活动石膏固定以外的关节和肌肉；鼓励患者做石膏内肌肉收缩运动及指（趾）关节足背伸屈运动，防止关节强直及肌肉萎缩；禁止使用硬物抓挠石膏内皮肤，以防皮肤损伤。11.2牵引护理1121常见为皮牵引、骨牵引、枕颌带牵引。11.2.2维持有效牵引：重锦不可随意放松或减轻，如坠地或旁靠床栏上，应及时纠正：应保持牵引绳悬空，被服、用物不可压在牵引绳上；牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳及滑轮要与患肢在一条轴线上；为保持反牵引，下肢牵引床尾应抬高，保持下肢外展中立位，颅骨牵引则抬高床头；头或脚不可抵住床头和床尾栏杆；保持牵引架固定
17、，防止移位。11.2.3观察：患肢肢端有无青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、活动受限等异常，应仔细检查，及时报告：每两小时检查足跟、踝背部、下颌等受压皮肤：对皮肤牵引的患者，应随时注意牵引套的松紧度，及时整理；骨牵引者每班检查牵引针有无移位、感染；枕颌带牵引时，注意下颌、后枕部及两侧耳廓卡压处皮肤有无发红皮损，有无压迫气食管。11.2.4般护理：骨牵引者应保持牵引针眼干燥、清洁，予PVP-I消毒BID,如局部渗出、结痂，可不必去除。为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，两端用空安甑套上（忌用可引起过敏的药物安甑瓶）：下肢牵引足跟部可预防性使用溃疡贴或泡沫敷贴，避免卡压伤；保持床单位整洁、干燥，骨
18、突部位应垫棉垫或毛巾：翻身或检查时不应放松牵引重量，最好向健侧卧位，两腿间夹一枕头；牵引期间每班检查患肢长度及旋转角度，及时调整体位和重量，避免过度牵引。11.2.5健康指导：指导深呼吸、咳嗽咳痰，预防坠积性肺炎；为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限制活动的部位都要保持活动，进行锻炼；Q2H翻身，指导抬臀运动，预防压疮。11.3支具护理11.3.1评估支具是否合体，对软组织有无卡压，对皮肤有无摩擦，固定带是否牢固。11.3.2观察肢体血液循环，如疼痛、肿胀、紫绢或苍白、末梢麻木、肌肉无力等常为支具压迫或固定过紧引起。发现以上症状时及时通知医生，立即去除支具并查明原因。11.3.3支
19、具边缘及足跟、肘部等骨突处应用棉垫保护，防止压疮形成。11.3.4鼓励患者做肌肉收缩运动，预防肌肉萎缩及血栓形成。11.4外固定支架护理114.1患肢抬高，高于心脏水平1030cm,预防或减轻肢体肿胀。11.4.2密切观察患肢的血液循环、感觉、和运动情况，如发现异常及时报告医生。11.4.3根据病情术后早期进行功能锻炼，预防肌肉萎缩、关节僵硬。11.4.4保持外固定支架针道清洁、干燥，针眼PVP-I消毒BID,预防针道感染。11.5颈托、梯形海绵、腰围的护理详见具体病种。12心理护理密切关注患者及家属的情绪变化，加强护患交流，鼓励患者及家属正确面对疾病的康复过程，积极配合治疗，以取得最佳的治疗
20、效果。13大小便护理截瘫排尿障碍或尿潴留患者早期予留置导尿，定时夹管，注意预防尿路感染，后期指导间歇导尿，尽可能恢复自主排尿功能。如有便秘，可使用开塞露塞肛或口服通便药，必耍时灌肠；如大便失禁，注意保护肛周皮肤，量少时可用卫生棉条塞肛。14安全护理患者有感觉异常、肌力下降、行走不稳等须注意安全，防坠床跌倒，避免热敷（如热水袋）防烫伤。术后或长期卧床患者初次下床需预防体位性低血压;活动时有家人陪护：地面防滑，选择防滑鞋，避免裤腿过大过长。15出院指导加强营养，保持良好心境，继续加强功能锻炼，定期门诊复查。二四肢骨折护理常规相关知识骨折是指由于外伤或病理等原因致使骨的完整性或连续性发生完全性或不完
21、全性中断，以疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及骨擦音等为主耍表现的疾病。护理问题/关键点1疼痛管理2并发症的观察3石膏或支具护理4牵引护理5外固定支架护理6活动障碍7用药护理8安全护理9教育需求初始评估1心理/社会/精神状况2家庭支持情况3体重、营养状况4生活方式：吸烟、饮酒史5过去史、过敏史、手术史、受伤史6局部：6.1肢体有无畸形，反常活动，骨擦音，肿胀，瘀斑，活动障碍6.2疼痛的部位、性质、疼痛评分及疼痛与活动的关系6.3患肢肢端的血供、活动、感觉情况7全身：7.1生命体征是否平稳7.2患者重要脏器功能情况，有无影响手术的疾病7.3全身皮肤情况持续评估1神志、生命体征、尿量，有无休克及其他损伤
22、2营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3患者及家属对疾病、治疗、预后的认知程度，家庭经济承受能力及支持系统4专科疾病症状及体征4.1疼痛情况：部位、程度、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况等4.2皮肤组织损伤情况：有无开放性伤口，局部伤口有无红肿热痛，有无渗液，渗液的量、色、性状、气味，患肢有无张力性水疱43肿胀的程度4.4血供情况：动脉搏动情况、肢端皮温、颜色、毛细血管充盈情况4.5活动情况：上肢骨折时观察手腕手指的活动情况；下肢骨折时观察踝关节及足趾的活动情况，有助于早期判断有无神经损伤4.6感觉情况：有无麻木异样感5牵引、石膏、支具固定情况，有无针眼感染、压疮6实验室检查
23、7辅助检查：骨折部位X线、CT、MRI,必耍时血气、肺功能、心超、肌电图等1用药情况：药物的作用及副作用干预措施1体位与活动患肢抬高位、功能位放置：高于心脏水平，上肢应抬高30,下肢抬高20-30,避免膝关节过伸位；如合并血管损伤及骨筋膜室综合征，患肢不宜抬高，以免加重缺血、缺氧。根据骨折部位及程度决定活动方式，患肢禁负荷，骨折部制动。长期卧床患者每2小时翻身。2饮食以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，戒烟酒3疼痛护理。4用药护理。5石膏、支具、牵引护理见骨骼肌系统护理常规共同点。6并发症的观察与处理6.1出血：观察生命体征、神志、尿量、创面出血情况、CBC结果。遵医嘱补充血容量，必耍时手术治
24、疗。6.2神经损伤：观察患肢的感觉，活动情况，避免石膏、支具卡压神经，避免肢体过度牵引，如发现异常，及时通知医生处理.6.3感染：观察创面、骨牵引或外固定支架针孔有无红肿热痛，渗液，体温，CBC、ESR、CRP变化。及时换药，予PVP-I消毒针孔BID,遵医嘱抗炎治疗。6.4骨筋膜室综合征。6.5脂肪栓塞/静脉血栓栓塞症。6.6肌肉萎缩、关节僵硬。7做好术前准备见骨骼肌系统护理常规共同点。术后评估1手术中情况。2神志、生命体征和监护情况。3营养状况有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。4心理状况有无焦虑、失眠或其他情绪异常，患者及家属对术后肢体功能锻炼、并发症预防的认知和配合程度。5疼痛情况。
25、6患肢肢体肿胀情况、活动能力及肢端的血供、活动、感觉情况。7切口情况。8引流管情况。9外固定支架、石膏、支具固定情况。10实验室检查。11辅助检查。12用药情况，药物的作用及副作用。术后干预措施1体位与活动见骨骼肌系统护理常规共同点。2饮食与输液2.1术后禁食6小时后改半流或普食。2.2遵医嘱补液、消肿、营养神经、抗感染等治疗。3心理护理。4呼吸道管理。5切口护理。6疼痛护理见镇痛泵的相关护理。7引流管护理。8并发症的观察与处理8.1见骨骼肌系统护理常规共同点。8.2内/外固定物失效：与医生技术、患者、手术材料等有关。定时检查外固定的固定情况。如出现内/外固定物失效，配合医生处理。9康复及功能
26、锻炼术后12周内患者活动主要以患肢肌肉等长收缩为主，利于患肢血液循环，利于消肿和稳定骨折，可配合使用骨伤治疗仪或低频超声治疗仪；术后23周，骨折趋于稳定，可适当增加活动量、强度及时间，并使用器械等做辅助锻炼;后期需加强患肢关节的主动及负重锻炼，可配合理疗、按摩等。健康教育1说出骨折的定义：骨的完整性破坏或连续性中断。2说出骨折分类：根据骨折端是否与外界相通，将骨折分为闭合性骨折和开放性骨折：根据骨折断裂程度，将骨折分为完全性骨折和不完全性骨折：根据骨折的稳定程度，将骨折分为稳定性骨折和不稳定性骨折。3说出骨折的临床表现：一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍；特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦
27、感。4说出骨折的急救处理原则：抢救生命-伤口处理-简单固定-适当止痛-安全转运。5比较各种治疗方法，选择治疗方式：A.非手术治疗，如石膏、支具、夹板等外固定、皮牵引、骨牵引等B.手术治疗。6配合做好术前准备。7正确运用术后相关知识和技能：见骨骼肌系统护理常规共同点。8讨论并做好出院后计划：A.体位与活动B.补充营养，促进骨质愈合C.功能锻炼D.定期门诊复查。9出现以下情况时能及时就诊：A.骨折处疼痛加剧B.患肢出现异常麻木、突发性肿胀或肿胀加重、肤色改变等C.肢端活动感觉血供异常D.切口红、肿、热、痛、渗液等。三骨盆骨折护理常规相关知识骨盆具有保护盆腔脏器、连接躯干和下肢、支持并传递重力的作用
28、。骨盆骨折是指组成骨盆的任何一个或几个部位（耻骨、坐骨、髓骨、舐骨、尾骨）的骨折。当骨盆骨折时，盆腔器官也易受损（如膀胱、尿道、直肠等）护理问题/关键点1并发症的观察（出血、直肠/膀胱/后尿道/阴道损伤、腹腔内脏器损伤、神经损伤、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、感染等）2疼痛管理3呼吸道管理4牵引护理5外固定支架护理6躯体移动障碍7压疮8教育需求初始评估1心理/社会/精神状况2家庭支持情况3体重、营养状况4生活方式：吸烟、饮酒史5过去史、过敏史、手术史、受伤史6伤后病情发展及急救处理7局部7.1肢体有无畸形，肿胀，活动障碍7.2疼痛的部位、性质、时间、评分及疼痛与活动的关系7.3下肢肢端的血供、活
29、动、感觉情况7.4皮肤情况：有无破损或瘀斑7.5活动能力：髓关节活动是否受限7.6骨盆骨折的部位、程度、类型：是稳定性还是不稳定性骨折8全身8.1神志、生命体征有无异常8.2患者重要脏器功能情况，有无影响手术的疾病8.3全身皮肤情况8.4有无腹膜刺激及失血性休克症状及体征8.5排尿情况8.6阴道和肛门检查情况持续评估1神志、生命体征、尿量、必要时测中心静脉压2营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3患者及家属对疾病、治疗、预后的认知程度4专科疾病症状及体征4.1疼痛部位、性质、持续时间和疼痛评分及疼痛与活动的关系4.2皮肤组织损伤情况：观察皮肤组织有无肿胀瘀斑，有无开放性伤口，局部伤口
30、有无红肿热痛、有无渗液，渗液的量、色、性状、气味4.3血供情况：动脉搏动情况、肢端皮温、颜色、毛细血管充盈情况4.4感觉活动情况：有无麻木异样感：踝关节及足趾的活动情况4.5排尿情况：有无排尿困难、血尿、尿痿4.6阴道及肛门：有无出血、压痛、会阴部肿胀瘀斑4.7腹部体检：有无腹胀、腹痛、腹膜刺激征；有无肠鸣音减弱；有无移动性浊音5牵引情况：见骨骼肌系统护理常规共同点6实验室检查7辅助检查：骨盆X线、CT、BUS、MRI,腹腔穿刺结果等8用药情况，药物的作用及副作用干预措施1体位与活动根据病情使用气垫床，每2小时翻身，翻身时使用翻身拉单或浴巾，尽量少搬动，搬动时使用搬运板。2饮食以高蛋白、高维生
31、素、高热量饮食为主，怀疑有肠道损伤给予禁饮、禁食。3心理护理做好患者及家属的解释工作，消除其顾虑，使其配合治疗。积极防治创伤应激反应。4牵引护理分皮牵引和骨牵引，见骨骼肌系统护理常规共同点。5外固定支架护理见骨骼肌系统护理常规共同点。6疼痛护理。7并发症的观察与处理7.1出血性休克：骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近有许多动、静脉丛，骨折后容易引起广泛出血。需严密监测生命体征、意识、尿量、血红蛋白、红细胞压积、肢体末梢血供、中心静脉压等，排除有无合并内脏损伤。对有休克表现者，立即开通两路静脉通路，快速补充血容量。保持呼吸道通畅，低流量吸氧，以改善机体缺氧状态。对不稳定型的骨盆骨折应尽量减少
32、搬动、避免随意变换体位,以免引起出血及骨折移位。随时评估患者，如出现表情淡漠、意识改变，皮肤苍白、湿冷、四肢冰凉，少尿或无尿，提示存在休克，协助医生紧急处理。7.2直肠及会阴部损伤：阴道检查及肛门指检有血。观察生命体征、腹部体征、肛门、阴道出血情况。如直肠损伤可能会引起腹腔内感染，需及时抗感染处理，必要时手术治疗。有肠造口者做好造口护理。7.3尿道膀胱损伤：观察排尿情况及下腹部情况，如出现下腹部胀痛、压痛、排尿困难，应迅速留置导尿，并观察尿量和尿色。对尿道断裂者行尿道修补术或膀胱造揍术，并保持会阴部清洁，造揍口敷料干洁，防止感染。7.4神经损伤：观察各神经支配的感觉运动的进展情况。组成腰舐神经
33、干的舐1及舐2最易受损伤，可出现臀肌、腿伸肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失，严重时可出现跟腱反射消失。伴有足下垂时，使用丁字鞋保持踝关节功能位，请康复科会诊，鼓励并指导患者尽早做抗阻力肌肉锻炼，定时按摩、针灸等，促进局部血液循环，防止废用性萎缩。7.5腹腔脏器损伤：有无腹胀、腹痛、腹膜刺激征；有无肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺检查有助于诊断。需禁食禁饮、胃肠减压，必要时行腹腔探查术。7.6感染：观察生命体征、血化验结果，观察创面、骨牵引或外固定支架针眼有无红肿热痛、渗液。有局部引流时，观察引流液的量、色、性状，保持引流通畅。直肠肛管损伤常常是盆腔感染的主要来源，可形成化脓性
34、骨髓炎、骨盆周围脓肿、包括髓关节在内的一侧骨盆、臀部、腹股沟的严重化脓感染；阴道破裂也可引起深部感染，需积极抗感染治疗。7.7下肢深静脉血栓形成、肺栓塞。8做好术前准备：见骨骼肌系统护理常规共同点。术后评估1手术中情况。2神志、生命体征和监护情况。3营养及进食情况。4疼痛情况。5肢端的血供、活动、感觉情况.6切口情况。7引流管情况。8骨盆外固定支架固定情况。9活动能力。10实验室检查。11辅助检查。12用药情况，药物的作用及副作用。术后干预措施1体位与活动绝对卧床，定时翻身，根据骨折类型按医嘱决定是否可以抬高床头。2饮食与输液2.1无消化道损伤者术后6小时可进食，多进食高蛋白、高维生素饮食，忌
35、刺激性、易产气食物。2.2遵医嘱补液、营养神经、抗感染、抗休克治疗。3心理护理保持良好的心态，正确对待疾病。4呼吸道管理。5切口及引流管护理。6疼痛护理有镇痛泵的按镇痛泵相关护理。7并发症的观察与处理7.1出血：观察意识、生命体征、切口敷料、切口引流、尿量、CBC等，补充血容量。7.2内/外固定物失效：术后进行合理的功能锻炼，应循序渐进。定时检查外固定的固定情况。如出现内/外固定物失效，配合医生处理。7.3感染、脂肪栓塞、DVT,肌肉萎缩、关节僵硬等并发症同骨骼肌系统护理常规共同点。健康教育1说出骨盆的构成：由两侧髓骨和前部的耻骨支、坐骨支与舐骨组成。2描述骨盆骨折的分类：A型：稳定骨折B型：
36、旋转不稳定、垂直稳定骨折C型：旋转及垂直均不稳定骨折。3识别骨盆骨折的并发症：出血、直肠/膀胱/后尿道/阴道损伤、腹腔内脏器损伤、神经损伤等。4比较各种治疗方法，选择治疗方式：A.非手术治疗：卧床休息，骨盆兜带悬吊牵引B.手术治疗。5配合做好术前准备。6正确运用术后相关知识和技能：见骨骼肌肉系统护理常规共同点。7讨论并做好出院后计划：A.合理安排饮食，补足营养，促进骨质愈合B.按计划功能锻炼C.定期门诊复查.8出现以下情况时能及时就诊:A.下肢突发肿胀、疼痛或加剧B.腹胀、腹痛C.切口红、肿、热、痛、渗液D.排尿异常等。四颈椎前路减压植骨内固定/颈后路减压内固定术护理常规相关知识颈椎病多因颈椎
37、间盘退变及继发性改变，刺激压迫神经根、脊髓或影响椎动脉血液供应引起一系列症状体征。主要表现为颈肩痛、颈部活动受限、手指麻木、头晕，严重者四肢麻木无力、行走困难，发展至四肢瘫痪、大小便功能障碍。手术适用于长期非手术治疗无效、有明显脊髓受压症状者。护理问题/关键点1并发症的观察（呼吸困难、窒息、出血、神经损伤、脑脊液漏等）2疼痛管理3颈托护理4躯体活动障碍5用药护理6安全护理7教育需求初始评估1心理/社会/精神状况2家庭支持情况3体重、营养状况4生活方式：吸烟、饮酒史5过去史、过敏史、手术史、受伤史6局部6.1肢体有无疼痛，疼痛的部位、性质、时间、评分及疼痛与活动的关系6.2四肢的血供活动感觉有无
38、异常，有无肌肉萎缩及肌力下降6.3有无颈部活动受限7全身7.1生命体征是否平稳7.2有无眩量、头痛7.3有无行走不稳7.4患者重要脏器功能情况，有无影响手术的疾病7.5全身皮肤情况持续评估1神志、生命体征2营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3患者及家属对疾病、治疗、预后的认知程度，家庭经济承受能力及支持系统4专科疾病症状及体征4.1疼痛：部位、性质、程度、时间、伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况4.2感觉异常：部位、程度、性质4.3活动受限：颈部活动受限，四肢肌力可能下降，行走不稳4.4大小便功能障碍5颈托固定及受压处皮肤情况6实验室检查7辅助检查：MRLCT、肌电图、必耍时
39、血气、肺功能、心超等8用药情况，药物的作用及副作用干预措施1体位与活动颈椎病患者适当行走，注意安全，防坠床跌倒。2饮食以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主。3心理护理。4呼吸道管理。5疼痛护理。6大小便护理。7颈托护理7.1检查颈托是否合适，有无皮肤卡压，固定带是否牢固。7.2检查佩戴是否正确，松紧是否合适。7.3保持颈部皮肤清洁、干燥。颈托内垫棉垫（或棉布），按需更换。7.4侧卧时，衬垫的高度与患者的肩膀一致，使头、颈和躯干保持一直线。7.5平卧时，垫高头部23cm,使头、颈、躯干保持一直线。意识清醒配合的患者可打开颈托，颈部两侧用沙袋或米袋固定。8做好术前准备和术前指导8.1准备合适的颈托，
40、手术当日带入手术室。8.2颈后路手术者剃光头。8.3能回演示轴线翻身动作及功能锻炼方法。8.4余见骨骼肌系统护理常规共同点。术后评估1手术中情况。2神志、生命体征和监护情况。3营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况4心理状况：有无焦虑、失眠或其他情绪异常，患者及家属对术后肢体功能锻炼、并发症预防的认知和配合程度。5咳嗽、咳痰情况：声音有无嘶哑、饮水有无呛咳。目切口情况。7引流管情况。8颈托固定情况.9疼痛：切口疼痛、咽喉疼痛、颈托受压处疼痛情况。10全身皮肤情况。11活动能力：四肢活动感觉情况，并与术前作比较。12实验室检查。13辅助检查。14用药情况，药物的作用及副作用.术后干预措施
41、1体位与活动颈部制动，颈托固定，每2小时轴线翻身。术后即可进行四肢的主动或被动功能锻炼。遵医嘱决定床头抬高或下床的时间。2饮食与输液2.1术后6小时可进流质或半流质，遵医嘱逐步过渡到普食，多饮水、避免辛辣饮食。2.2遵医嘱补液、营养神经、抗感染治疗。3心理护理。4呼吸道管理。5切口护理5.1观察切口周围及颈部有无肿胀或张力增大，如有局部明显肿胀，应立即检查引流是否通畅，并通知医生紧急处理。5.2余按一般切口护理。6疼痛护理。6.1术后遵医嘱尽早给予甲强龙，可防治咽喉疼痛及因神经根水肿引起的疼痛。6.2咽痛给予雾化吸入，鼓励多饮水。6.3颈托受压处疼痛，给予颈托内衬垫小毛巾，并定时打开减压。6.
42、4余按一般疼痛护理常规。7引流管护理。8颈托护理定时检查颈托受压处皮肤情况。下床活动前必须佩戴颈托。9用药护理。10并发症的观察与处理10.1呼吸困难、窒息：观察患者神志、呼吸音、呼吸频率节律、咳嗽咳痰、氧饱和度、血气情况；观察有无气管移位、咽喉部有无红肿痛、有无误吸及痰液堵塞；观察伤口引流是否通畅，有无形成切口皮下血肿：倾听患者主诉，有无胸闷气急。颈椎前路手术者，如出现呼吸困难，颈部肿胀，提示为血肿压迫气管所致，应立即配合医生床旁剪开缝线，必要时气管切开，做好术前准备；对不伴有颈部肿胀的呼吸困难，喉痛、高调呼吸音、吞咽困难等多系喉头水肿所致，应立即通知医生，遵医嘱使用激素、必要时气管切开；如
43、患者情绪激动、呼吸困难不伴氧饱和下降，血气分析为呼碱，则多为过度通气综合征，予心理护理、对症处理。术后48小时内床边常规备气切包及吸痰装置。10.2出血。10.3神经损伤：损伤单侧喉返神经时，可有声嘶；损伤双侧喉返神经时，可有憋气、呼吸困难：伤及喉上神经时，可出现饮水呛咳。需加强观察，及时告知医生。脊髓神经损伤时，可出现肌力下降及感觉障碍，需马上通知医生紧急处理。10.4脑脊液漏。10.5感染。10.6深静脉血栓形成、肺栓塞。10.7内固定松动、移植骨块滑脱：术后颈部制动，颈托固定，轴线翻身，遵医嘱决定床头抬高及下床时间。10.7食管痿：颈椎前路手术后，患者出现颈部切口肿胀、疼痛、发热、咽痛等
44、症状时，口服亚甲蓝、行食管钗餐检查、食管镜检查等，即可确诊。应禁食禁饮，并营养支持。充分引流、控制感染。11康豆功能指导握拳练习、手指活动、肘关节运动、直腿抬高和踝关节活动等。健康教育1说出颈椎病的原因：A.退行性改变B.椎管狭窄。2说出颈椎病的分型：A.神经根型B.脊髓型C.交感型D.椎动脉型E.食管压迫型F.混合型。3比较各种治疗方法，选择治疗方式：A.非手术治疗：颈托固定、枕颌带牵引、口服药物B.手术治疗：颈椎前路手术、颈椎后路手术。4配合做好术前准备。5正确运用术后相关知识和技能：见骨骼肌系统护理常规共同点。6讨论并做好出院后计划:A定期门诊复查B.定时服药C.颈托使用2-3月D.注意
45、安全。7出现以下情况时能及时就诊：A.神经症状加重B.切口红、肿、热、痛、渗液C.肌力改变等。附一特殊操作：颈托的戴法1卧位1.1双手托住枕部并轻轻抬起枕部。1.2将后垫通过近侧颈部向对侧插入或从枕部向下插入，使后垫下缘至颈肩部，上缘应低于两侧耳廓，注意暴露两侧耳廓皮肤，以防压疮。1.3将前托两侧稍微外展，从胸骨柄处将前托向上移动，直到下颌部完全放入前托的下颌窝内为止。1.4从后面向前拉紧双侧粘胶带，并调节至适宜松紧度，粘好粘扣。2坐位2.1先妥善放置好前托位置，一手托住并固定下颌。2.2另一手将后垫置于枕颈部中央位置，从后面完全将前托包裹。2.3向前拉紧双侧粘扣，注意松紧度的调节，粘好粘扣。
46、五肩关节镜护理常规相关知识肩关节是上肢最大最灵活的关节，由肩胛骨的关节盂与肱骨头构成。肩关节镜因其创伤小、疗效好、术后并发症少等优点，近年来常用于肩袖损伤、肩关节撞击综合征、肩关节脱位等治疗。护理问题/关健点1疼痛管理2术后并发症的观察（肩关节肿胀、感染、臂丛神经损伤等）4用药观察5教育需求初始评估1心理/社会/精神状况2家庭支持情况3体重、营养状况4生活方式：吸烟、饮酒史5过去史、过敏史、手术史、受伤史6局部6.1肩关节有无疼痛6.2肩关节皮肤是否完整，有无肿胀畸形6.3肩关节有无活动障碍，有无肌肉萎缩6.4患肢的血供、活动、感觉有无异常7全身7.1生命体征是否平稳7.2患者重要脏器功能情况
47、，有无影响手术的疾病持续评估1专科疾病症状及体征1.1疼痛部位、性质、持续时间和诱发因素、疼痛评分1.2肩关节活动范围1.3患肢的血供、活动、感觉情况2实验室检查3辅助检查：CT、MRl等干预措施I体位根据疾病类型及具体手术方案，按医嘱安置肩关节体位。2心理护理做好患者及家属的解释工作，讲解关节镜手术的优势，解除其顾虑，使其配合治疗。3发放肩关节镜健康教育手册，指导患者正确的功能锻炼方法（包括患肢肌肉收缩运动和放松运动，练习握拳技术）。4做好术前准备：见骨骼肌肉系统护理常规共同点。术后评估1手术中情况。2术后监护情况。3疼痛情况。4患者的进食情况。5心理状况：有无焦虑、失眠。6切口敷料及切口肿胀情况。7
