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1、护理（患者）隐患预警及上报制度护理评估制度1.对每位人院患者均需进行护理评估，评估者由具有执业资质的护士完成。2.通过评估，全面了解患者的基本现状、存在风险和护理服务需求，为患者制订护理计划并采取有效护理措施O3.护理评估的重点内容包括：住院患者一般项目评估、专科项目评估、压疮风险评估、跌倒风险评估、心理状态评估等。4.对于压疮风险评估、跌倒风险评估达到预警值时应落实防范措施。5.护理评估在入院后8小时内完成，评估结果由患者或家属签字确认，评估护士需手签全名。6.评估单记录完整，书写规范，并纳入护理质量控制评价体系，定期质控，持续改进。护理安全教育、管理制度1.各类护理人员每年须接受护理安全相
2、关内容的教育及培训，从思想上重视护理安全。2.护士长要重视安全管理工作的落实，对新业务、新技术的开展须遵守相关准入制度，对科内护理人员进行全面培训后方可实施。3.各级护理管理人员应深入了解一线护理人员的工作状况，及时发现、消除护理工作中的安全隐患；对违反护理工作要求、操作规程的现象及行为，要及时进行教育和纠正，情节严重者从重处理。4.护理管理部门要及时将科室存在的质量问题进行反馈,督促整改，并追踪改进效果。定期进行护理缺陷分析，通过案例进行安全教育。5.各级护理管理人员对护理工作环境及护理用具进行深入考察及论证，从患者安全角度出发，为不断完善环境建设、更新护理用具提出建议，为护患提供安全的工作
3、环境和治疗休养环境。护理不良事件报告及管理制度1.发生护理缺陷或事故后，当事人应立即报告值班医师、护士长及科主任。2.事件发生后注意保护患者，密切观察病情，积极采取补救措施，将不良后果降至最低；当缺陷造成不良影响时,当事人及科室应做好相关善后工作。3.及时将与此次不良事件有关的物品、药品及器械等妥善保管或封存，在法规规定的时间内完善各种记录，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。必要时与患者或家属共同封存，填好准确日期、时间及双方有效的签名。4.护士长根据性质的严重性立即或在24小时内上报护理部，必要时上报主管院领导，并填写护理不良事件上报登记表。5.护士长须及时进行调查并核实，根据事件性质紧急或定期
4、召集科室相关护理人员进行讨论，分析原因，及时制订整改措施并抓落实。6.护理部或护理安全风险管理组定期对医院护理不良事件进行汇总、讨论分析，制订防范措施，并督导、查实,以减少护理不良事件的发生。必要时，在全院予以警示教育。特殊、意外事件处理与报告制度1.发生特殊、意外事件后，当班护士立即报告主管医生、护士长及科主任。2.当班护士积极、快速采取相应措施，如测量血压、脉搏、呼吸，判断患者意识，遵医嘱及时协助处理与抢救。3.评估患者有无损伤、骨折以及遭受意外后的精神状态的变化等，安慰患者并实施相应护理措施。4.及时正确执行各项医嘱，在护理记录中记录事件经过。5.根据事件性质立即或24h内上报护士长，护
5、士长上报护理部，必要时上报主管院领导，报告中要详细说明事件发生的经过及相应内容。6.向患者家属讲解事件经过，达成双方共识，获得积极解决问题的良好印象，以避免医患纠纷的发生。7.护士长根据事件类型、造成后果等，紧急或定期组织科室护理人员认真讨论发生的原因，制订防范措施，同时引以为戒，借此提高护理人员的安全防范意识，以保障患者的安全O患者跌倒、坠床防范管理制度1.评估患者发生跌倒、坠床的危险因素并记录，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。2.及时告知患者及家属预防跌倒、坠床的重要意义，使其积极配合。3.对存在跌倒、坠床危险因素的患者，及时制订防范计划与措施，做好交接班。4.加强巡视，对高危患者如
6、意识不清、躁动不安、视力障碍、年老体弱、儿童、孕妇、行动不便及偏瘫患者应重点防护，并告知家属陪伴。5.保持病室环境、地面、通道、照明等设施的安全性及功能完好。6.-旦发生跌倒、坠床，积极采取处理措施：(1)护士应及时赶到现场，本着患者安全第一的原则，与医生一起迅速采取救助措施。(2)记录病情及应急处理过程，认真做好交接班。（3）值班护士须立即向护士长报告，护士长定期组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。（4）及时填写患者风险评估表表，上报护士长及护理部。7.护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。患者管道脱落防范管理制度1.评估患者发生管道脱落的危
7、险因素，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。2.向患者及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。3.各类管道标识清楚，妥善固定与安置。4.必要时采取保护性约束，加强巡视，随时了解患者病情及检查约束部位，认真做好记录，严格交接班。根据情况酌情安排家属陪伴。5.-旦发生管道脱落，立即启动以下程序：（1）立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者造成损害或损害加重。（2）认真记录患者管道脱落的经过、病情变化及处理过程，做好交接班。（3）立即向护士长报告，及时填写护理不良事件上报表，上报护理部。（4）护士长组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。6.护理风险与安
8、全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。患者意外伤害的防范管理制度1.患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。2.护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度，判断是否存在意外伤害的危险。3.对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，了解其是否在接受药物治疗，要求家属24小时陪伴，提醒家属，患者可能存在自杀隐患。4.对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制订防范措施并做好护理医院护理管理规范记录，5.加强巡视，关心体贴患者，了解患者的心理状态，重点交接班。6.-旦患者发生意外伤害，立即启动以下程序：(1)立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患
9、者生命，并保护现场。(2)当班护士立即报告护士长，必要时向保卫科或总值班报告。(3)护士长了解事件发生经过，据实、及时填写“护理不良事件上报告表”，24h内上报护理部，必要时交书面报告。(4)护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。7.科室有意隐瞒不报，事后一经发现将按情节轻重予以严肃处理。8.护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。患者皮肤压疮评估与报告制度1.经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“压疮危险因素评估表，根据评估结果提起预警并制订防范措施O2.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科室均应填写压疮上报表并在24h内向护士长上报
10、。3.密切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮恢复，并准确填写压疮观察记录单。4.患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交给转入科室，做到床头交接。5.科室出现疑难高危压疮病例，可向护理部申请全院会诊，管理组24小时内组织护士长到现场进行会诊，并做好会诊记录，科室备案。6.患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上护理部，科室只做登记。7.有压疮治疗与护理规范实施措施。输血、输液反应处理报告制度1.发现患者发生输液反应，应立即停止所输液体，重新更换液体和输液器。保留残余药液和输液器，以备检验。2.发现患者发生输血反应，应立即停止输血，换输生理盐水。保留残余血袋和输血器，以备
11、检验。3.立即报告值班医生和护士长，遵医嘱给予抗过敏药物等相应处理。4.备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予吸氧。5.密切观察患者病情变化，安慰患者，减轻患者的焦虑。6.做好护理记录，记录患者发生反应情况和抢救过程。7.发生输液反应时，与患者或家属一起将残余药液封存送药剂科药检室检验；发生输液反应的输液器和同批号未开封的输液器送器材科检验。8.怀疑溶血等严重反应时，与患者或家属一起将残余血袋封存并抽取患者血样一起送输血科，发生输血反应的输血器和同批号未开封的输血器送器材科检验。9.填写输液（血）反应报告单”，上报药剂科、检验科、护士长、护理部。患者身份识别制度1住院患者须佩戴身份识
12、别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。2.在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用姓名、年龄两种以上患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。3.在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、昏迷、语言障碍等无法沟通的患者，请家属说出患者姓名，或请翻译，或让患者陪同人员陈述患者姓名，确保患者信息核对无误。4.在各关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。5.对于不知姓名的急危重意识障碍患者，应建立急诊就诊编号及性别等方法识别患者。腕带识别标识制度1患者住院须佩戴腕带，作为身份识别
13、的标志。2.身份识别腕带信息包括患者的住院号、姓名、性别、年龄、人院日期。3.病房护士接待新患者时，由主班护士为新入院患者填写腕带上的所有信息，腕带上的信息必须经两人核对，信息与患者本人身份准确无误后佩戴。4.医护人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。5.若遇到患者身份识别腕带丢失、严重损坏等情况，责任护士主动为患者重新佩戴腕带并认真填写腕带上所有信息。6.患者出院时，责任护士为患者安全剪断腕带，按生活垃圾处理。各项护理操作告知制度1.遵医嘱执行各项护理操作，特殊治疗。在检查前，向患者告知目的、必要性及需要配合的注意事项，取得患者配合。2.告知时，护士态度诚恳，语气温和
14、，讲解清晰。3.护士应熟练各项操作技能，在关键过程或环节中，告知患者配合内容，操作结束告知注意事项。4.无论何种原因导致操作失败，应立即主动道歉，取得患者谅解。5.在进行危险性较大、侵人性护理技术操作及特殊病情防范措施时，应做好对患者及家属的告知与签字，并做好记录。应用保护性约束告知制度1.根据病情对患者实施保护性约束，如各类插管、引流管，精神异常、意识障碍、治疗不配合等患者。2.告知清醒患者或家属，说明目的和必要性，取得患者及家属的理解和配合，保证患者就诊安全。3.注意保护约束侧的肢体皮肤，做好局部皮肤的护理，防止不必要的损伤。4.对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明。
15、患者病情变化报告制度及程序1.患者在住院期间发生的病情变化包括：患者异常情况、治疗后的效果或反应等。2.当护士巡视时发现，患者或家属呼叫病情变化时，护士应立即报告医生。3.报告程序(1)正常工作日，向主管医生报告，如果主管医生不在，应报告同组医生或值班医生，必要时报告主任或副主任。(2)夜间及节假日，向一线值班医生报告，如一线医生手术或不在，应报告二线医生，如二线医生也不在，应报告主任或副主任，如主任或副主任也无法联系，报告医院总值班协调。护理投诉管理制度1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关
16、部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2.护理部专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，做好解释说明工作，耐心安抚投诉者，避免引发新的冲突,并做好投诉记录，记录投诉事件的发生原因，分析和处理经过及整改措施。3.护理部接到护理投诉后，及时调查核实，告知相关科室的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，提出整改措施。4.投诉经核实后，护理部可根据事件情节，给予当事人相应的处理。（1）给予当事人批评教育。（2）当事人做出书面检查，并在护理部备案。（3）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。5.护理部年终总结、分析，对全年护理投诉奖惩情况进行反馈，并制订相应改进措施。6.违反医院其他规定的情况，按医院相关
17、规定执行。重点患者身份识别制度1.医护人员在各类诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别等两种以上方法确认患者身份。2.病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血，或语言交流障碍等患者按腕带识别身份。3.护士为患者佩戴腕带时，实行双人核对。腕带”内容包括：患者的姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别等。4.若患者腕带发生损坏需更新时，需经两人核对无误后执行更换。5.标本采集、给药、输血，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并核对以确认患者身份。6.在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。7.在转运交接过程中，手术患者进入手术室前
18、，由病房护士查对患者“腕带信息，与手术室护士交接并填写病房与手术室交接单，无误后方可接人手术室。部门间患者交接管理规定1.急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的病历或患者就诊处置信息；认真与科室护士交接，内容包括患者的基本信息、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急救中心危重患者转接记录单，双方确认交接无误签名后方可离开。2.门诊患者与手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在门诊就诊的书写病历；认真与科室护士交接，交接内容包括患者的基本信息、病情、置管等，填写门诊患者手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。3.病房与手术室转接患者：病房护士认
19、真查对，做好手术前准备；认真与手术室人员进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等,并填写病房与手术室患者对接记录单，双方确认交接无误签名后方可离开。4.手术室与病房转接患者：手术后，麻醉医师护送患者至病房与病区护士做好病情、药品物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。5.病房与产房转接患者：产妇需分娩时，由病房护士推至产房与助产士交接患者病情、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后双方签名方可离开。6.产房与病房转接患者：分娩后，助产士推至产房门口，与病房护士交接,内容包括：分娩、会阴、子宫收缩、
20、阴道流血情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单，无误后双方签名万可离开O标本采集核对制度1.护士应掌握各种标本的正确留取方法。2.采集标本严格遵照医嘱执行。3.采集标本前认真执行查对制度，医嘱单和检验单逐项核对无误后方可执行。4.采集标本时要携带检验单再次确认患者，核对腕带，或请患者亲属参与确认。5.输血、配血抽取标本时，必须双人核对后抽取，注明抽取时间并双人签名。节假日安全管理制度（一）节前1.各病区护士长准备好各种物品及药品的储备，保证急救用品充足完备。2.召开全体护士会议强调落实核心制度，如查对制度、交接班制度、巡视制度等。3.节日排班注意护士能力及年资搭配，每天安排有听班（应
21、急班）护士。4.护理部或护士长配合医院进行节前安全检查，及时提出整改意见。（二）节中1.各病区按照节前排班正常运行，无特殊情况，不得擅自调班。2.遇到特殊情况，立即启动突发事件报告程序”。3.确保病区护理人力配备，保证患者安全。（三）节后1.节后护士长及时将节日期间的情况反馈至护理部。2.总结、节假日期间表扬病区护理工作，必要时提出整改意见。预防住院患者发生烫伤管理制度及应急处理程序1.护理人员对住院患者及家属做好预防烫伤知识的宣教，减少烫伤事件发生，确保患者安全。2.各病区开水炉、淋浴器、水龙头须有冷热提示标识，应将患者热水瓶妥善放置，防止热水烫伤患者。3.对需要沐浴的患者做好水温控制的告知
22、：先开冷水，再开热水，65岁以上的患者必须有家属陪伴。4.患者及家属不能擅自使用热水袋及热宝等取暖设施，必要时在医护人员指导下使用。5.护理人员要严格遵守热敷操作规程，避免患者在热敷治疗中发生烫伤。6.护理人员应严格遵守热疗操作规程，预防患者在治疗过程中发生意外烫伤。7.手术室护理人员严格遵守高频电刀操作规程，避免手术患者发生意外烫伤。8.患者发生意外烫伤事件护理人员应立即采取应对措施。9.值班护士立即上报护士长，护士长根据患者烫伤情况24小时上报护理，并做伤情动态记录。患者烫伤的应急处理程序1.遇到患者烫伤情况发生时，护士应立即采取应急措施并通知医生及护士长。2.如果烫伤处皮肤未破，应立即将被烫部位浸入冷水中或进行冷水（冰水）冲洗。冲洗时间应在半小时以上，患者不感到疼痛为止。烫伤处的皮肤已破，则禁止用冷水冲洗，以防感染。3.将烫伤处的皮肤拭干，遵医嘱在创面涂烫伤药，烫伤处皮肤应保持清洁和干燥。必要时遵医嘱处理。
