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门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称:姓名性别年龄身份证件号码人员类别职工医保城乡居民医保申请科室科室电话门特病种名称医保编码病情摘要及诊断患者病史（或手术史）：疾病诊断：医师签名：年月日诊疗方案及项目构成用药方案：治疗方案：检查项目：医师签名：年月日有效期限年月日至年月日上级医师签名医院医保办意见（盖章）参保人签名参保人联系电话备注说明：1病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料;2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
