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1、脑卒中康复的中医针灸治疗,脑卒中康复的中医针灸治疗,风科针灸的传承脑卒中诊断要点中风康复的中医针灸介入针灸治疗临床探讨与个人体会预防中风针灸手法演示,风科针灸的传承,20世纪初期,针灸悬壶应诊,有称“针科”者、有称“金针科”者,有称“针灸科”者、也有称“风科”者。“风科”之名可上溯至宋代,宋、元、明太医院均有“风科”设置。近代风科已从病因分科发展到病种分科,风科针灸的传承,黄石屏(金针)黄翼昌 黄岁松 方慎盦(金针)黄伯康 魏庭兰 苏里得马郎 方幼安 方兴 殷家骅 陈业孟 张仁 赵振平,黄石屏(1850-1917)与霍元甲齐名 以“江右金针黄石屏”驰名 金针“绕指柔”善治风劳之疾 曾为袁世凯治
2、头风 著针灸诠述 1980年代中国大陆电影 神针黄原型,方慎盦(1893-1962)组织医学回澜社 以“方慎盦风科”悬壶 著金针秘传 著风症指南 苏里德马郎曾拜其为师,回法国后积极传播中国针灸,成为近代欧洲针灸最有影响的先驱者 通日、法语,定期到上海广慈医院讲学、会诊 又为名画家,方慎盦著作,方幼安(1925 2004)原上海医科大学教授 暨华山医院针灸科主任 曾任中国针灸学会理事 上海针灸学会副理事长 著方幼安针灸临证论文选、针灸有效病症、针灸防治中风、针灸防治小儿脑病等 针灸治疗中风机理研究 针刺戒烟临床与机理研究 遗体捐赠上医大,陈业孟,从事针灸治疗中风临床研究 从事针灸治疗脑血管性痴呆
3、临床研究 从事神经系统疾病舌象研究 著针灸有效病症、针灸求医指南 参与编写新编中国针灸学、中国针灸大全、临床中医脑病学、中西医结合学、海外中医证治要览等十余部专著,脑卒中诊断要点,现代医学中风概念现代中风康复概念中医有关中风病名、病因病机的演变中医有关中风的分类,脑卒中诊断要点,现代医学中风概念现代中风康复概念中医有关中风病名、病因病机的演变中医有关中风的分类,脑卒中 缺血性:脑血栓形成、脑栓塞 出血性:脑出血、蛛网膜下腔出血,脑卒中发病机制,动脉硬化动脉炎动脉瘤血管畸形 高血压低血压血液病粘度或血细胞压积或,血管因素,血管动力学因素,血液流变学因素,+,+,血管病变的恢复开通,侧支循环,自动
4、调节,血液流变学代偿,缺血(血管闭塞),出血(血管破裂),混合性卒中,TIA,脑梗死,脑出血,蛛血,脑卒中:缺血性中风,脑缺血,脑缺血,脑缺血,脑出血,脑出血,Subarachnoid bleeding蛛网膜下腔出血,Transient Ischemic Attack短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作(TIA),短暂性脑缺血发作(TIA),脑卒中诊断要点,现代医学中风概念现代中风康复概念中医有关中风病名、病因病机的演变中医有关中风的分类,脑卒中后出现的障碍,偏瘫心理和情感障碍感觉障碍认知障碍言语障碍共济障碍,偏瘫(Hemipl
5、egia),Brunnstrom Stage of Recovery中风康复分期,I期:软瘫(数日至两周)II期:某些联合反应 痉挛状态III期:痉挛加重(主动运动、协同运动)IV期:痉挛减轻(共同运动 synergy movement)V期:分立运动(选择性控制肌肉活动能力增加)VI期:痉挛消失,肌力评价标准,0:无论怎样刺激,无收缩,无运动I:可触之收缩,但无明显运动II:去除重力的影响,在适当的关节可见运动出现III:关节能对抗重力运动IV:关节能对抗阻力运动,但不如正常运动佳V:完全正常运动,偏瘫运动功能评价方法,Bobath评价法(姿势张力和运动模式)Brunnstrom评价法(偏瘫
6、功能检查、联合运动、步态)上田偏瘫功能评价Fugl-Meyer评价法(运动积分)MRC评价法(肌力评测、运动指数),中医有关中风病名、病因病机的演变,中风又名“卒中”。多由忧思恼怒、饮食不节、恣酒纵欲等因,以致阴阳失调、脏腑气偏、气血错乱所致。临床表现有猝然昏仆、口眼喎斜、半身不遂为主要特征,亦有未见昏仆,仅见喎斜不遂者。,中医有关中风病名、病因病机的演变,卒中昏迷期:仆击大厥薄厥半身不遂期:偏枯身偏不用痱风,中医有关中风病名、病因病机的演变,唐宋以前:内虚邪中(外风)金元时代刘河间:心火暴盛李东垣:正气自虚朱丹溪:湿痰生热王履医经溯洄集类中风、真中风,中医有关中风病名、病因病机的演变,张景岳
7、中风非风叶天士内风旋动王清任医林改错气虚血瘀(34种元气渐亏之症)张山雷中风斠銓肥甘太过、酿痰蕴湿、积热生风,中医有关中风病名、病因病机的演变,本虚标实之证。病位在心脑,与肝肾密切相关。肝肾阴虚、气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标,两者互为因果。内风动越五志化火痰阻脉络气机失调血液瘀滞,肝肾不足风情志过极火饮食不节劳倦内伤气虚气五志过极 气血逆乱肝阳暴动,血,虚风内动,肝阳暴亢,肝郁化火,心火暴盛,痰,脾失健运,聚湿生痰,风痰互结,痰热内盛,风火相煽,瘀血阻络,闭阻经脉,蒙塞清窍,中经络,中脏腑,中风,中医有关中风分类,中经络邪在于络:肌肤不仁邪在于经:即重不胜中脏腑:闭证、脱证
8、邪入于腑:即不识人邪入于脏:舌即难言、口吐涎 金匮要略,中风康复的中医针灸介入,急性期恢复期及后遗症期其他针灸方案后遗症期其他症状与并发症的治疗,中风康复的中医针灸介入,急性期闭证针灸:水沟(GV 26)、十二井穴、内关(PC 6)、合谷(LI 4)、太冲(LR 3)。阳闭加风池(GB 20)、劳宫(PC 8);阴闭加丰隆(ST40)、公孙(SP 4)。中药:阳闭:辛凉开窍、清肝熄风(羚羊角汤加减);阴闭:辛温开窍、除痰熄风(苏合香丸或涤痰汤加减)脱证针灸:百会(GV 20)、人中(GV 26)、风池(GB 20)、内关(PC 6)、合谷(LI 4)、太冲(LR 3)、神阙(CV 8)、关元(
9、CV 4)、足三里(ST 36)中药:参附汤,急性期,中药治疗中经络络脉空虚、风邪入中(舌强不能语、手足不能动)大秦艽汤加减以祛风通络、养血和营(秦艽、羌活、防风、白芷、细辛(不能在美国应用)、独活、白芍、地黄、川芎、当归、白术、茯苓、甘草、黄芩、石膏)肝肾阴虚、风阳上亢(突然手足沉重麻木、半身不遂、言语蹇涩镇肝熄风汤加减以育阴潜阳、镇肝熄风(白芍、玄参、天冬、龟版、生龙骨、生牡蛎、代赭石、天麻、钩藤、菊花、牛膝、川楝子、茵陈、麦芽)风痰上扰、痰热腑实(突然口舌歪斜,半身不遂,痰涎壅盛、大便秘结)星蒌承气汤加减以化痰通腑(胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝),恢复期及后遗症期,对症取穴头痛、眩晕:百
10、会(GV 20)、四神聪、风池(GB 20)、太阳、合谷(LI 4)、太冲(LR 3)失语、舌麻、味觉减退或消失:哑门(GV 15)、廉泉(CV 23)口喎:下关(ST 7)、地仓(ST 4)、颊车(ST 6)、迎香(LI 20)、承浆(CV 24)上肢麻木、沉重、瘫痪:甲组:肩髃(LI 15)、手三里(LI 10)乙组:曲池(LI 11)、四渎(SJ 9)上肢抬举疼痛:天柱(BL 10)、天鼎(LI 17),恢复期及后遗症期,对症取穴肘关节僵硬(肌张力高):曲泽(PC5)手指僵硬(肌张力高):大陵(PC 7)、三间(LI 3)、后溪(SI 3)下肢麻木、沉重、瘫痪:甲组:环跳(GB 30)、
11、委中(BL 40)乙组:足三里(ST 36)、阳陵泉(GB 34)丙组:髀关(ST 31)、足三里(ST 36)膝关节僵硬:犊鼻(ST 35)、委中(BL 40)足趾僵硬:太白(SP 3),恢复期及后遗症期,整体取穴形体丰腴、苔腻痰多者:脾俞(BL 20)、公孙(SP 4)、丰隆(ST 40)形体偏瘦、舌红少苔者:肾俞(BL 23)、复溜(KI 7)、太溪(KI 3)舌胖边有齿痕者:气海(CV 6)、足三里(ST 36)反应迟钝、情绪易于激动、甚至哭笑失控者:脑户(GV 17)血脂或血粘度增高、脉象弦滑实数者:风池(GB 20)、风府(GV 16)、内关(PC 6),恢复期及后遗症期,中药治疗
12、半身不遂:益气活血或熄风通络补阳还五汤(重用黄芪、配当归、赤芍、川芎、红花、地龙)天麻钩藤饮(天麻、钩藤、石决明、寄生、杜仲、益母草、茯神、夜交藤、牛膝、山栀、黄芩等)言语不利:祛风除痰开窍解语丹(天麻、全蝎、白附子、制南星、天竺、石菖蒲、郁金、远志、茯苓等)风痰聚于脾经(痰涎)者:加苍术、半夏、陈皮痰迷心窍者:加珍珠母、琥珀肾经虚寒厥逆者:用地黄饮子加减,其他针灸方案,电针方案醒脑开窍方案头针方案眼针方案,电针方案,上肢:天鼎(LI 17)四渎(SJ 9)下肢:环跳(GB 30)或髀关(ST 31)阳陵泉(GB 34)或足三里(ST 36),醒脑开窍方案,内关(PC 6)、人中(GV 26)
13、,加极泉(HT 1)、尺泽(LU 5)、合谷(LI 4)、委中(BL 40),头针方案,头针方案,头针方案,或根据CT或MRI影像结果,在病损区投影部位进行围刺。,眼针方案,上焦、下焦、肝,本疗法只限于神态清醒、无邪在脏腑的症状,肌肉、肢体均未变形,仅是肌力由0-3的半身不遂者,病程愈短,效果愈好。,后遗症期其他症状与并发症的治疗,失语症假性球麻痹血管性痴呆脑卒中后肢体痉挛状态脑卒中后肩关节疼痛脑卒中后肩关节半脱位脑卒中后抑郁状态,失语症,构音障碍运动性失语感觉性失语命名性失语,假性球麻痹,双侧上运动神经元病损(主要是运动皮质及其发出的皮质脑干束)使延髓运动性颅神经核-疑核以及脑桥三叉神经运动
14、核失去了上运动神经元的支配发生中枢性瘫痪所致,临床表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性瘫痪,其症候同球麻痹十分相似,但又不是由延髓本身病变引起的,故而命名为假性球麻痹。,假性球麻痹,假性球麻痹主要为“三主症”三个困难 言语困难:其本质是构音障碍、主要由口唇、舌、软腭、和咽喉的运动麻痹和肌张力亢进造成的。是一种语音模糊。发声困难:很具特征患者所具有的个人特色消失,声音单调、低哑、粗钝。或者相反;进食困难:如果食物进入咽腔则仍能顺利完成吞咽。病理性脑干反射:如吸吮反射 情感障碍:表情淡漠、或强哭强笑发作,假性球麻痹,金匮要略 中风历节篇:“邪入于脏,舌即难言、口吐涎”。哑门、风池、完骨、天柱
15、、百会、四神聪廉泉、聚泉(在口腔内,当舌背正中缝的中点处)、哑门、风池、人中、内关项丛刺(横向自风府至完骨作6等份,每个等份为一个穴位,左右两侧分为12个穴。上海龙华医院华延龄医师创)舌针,血管性痴呆,针刺疗法主穴:百会(GV 20)、強间(GV 18)、脑戶(GV 17)、水沟(GV 26)配穴:神门(HT 7)、通里(HT 5)、三阴交(SP 6),后遗症期其他症状与并发症的治疗,脑卒中后肢体痉挛状态以患者的肢体肩、肘、腕、掌指、髋、膝、踝等关节附近肌腱两侧压痛点为主穴 恢刺(尺泽、曲泉)、关刺(三间、后溪)脑卒中后肩关节疼痛肩后:天柱;肩前:天鼎(可摸到条索状结节)脑卒中后肩关节半脱位天
16、鼎(电针)脑卒中后抑郁状态百会、印堂四神聪、百会、上星、印堂、心俞、膻中、间使、内关、太冲、神门,针灸治疗临床探讨与个人体会,针灸介入的时机不同阶段的选穴肌力、运动模式和自理活动能力恢复,针灸介入时机,针灸治疗越早效果越好早期治疗可收到较好的效果,偏瘫的等症状在病后3个月内疗效最显著,病程超过半年才进行针灸治疗者收效即缓慢,超过一年才进行针灸者,恢复的可能性就很小。脑梗塞者发病3-5天病情稳定即可以进行针刺,但大面积梗塞合并明显脑水肿或者颅内压增高者通常不宜针刺。脑出血者发病5-7天病情稳定才可进行针刺。有学者研究发现早期针刺风府、哑门,不仅能促使血肿的吸收,而且能减少偏瘫、失语等后遗症。但本
17、人认为操作有些困难,脑出血者急性期不宜转动头部。,针灸介入时机,过早针刺是否产生“盗血”现象?脑出血康复的关键在于急性期,急性期是否能治疗?,个人体会,中风后呈现昏迷状态而生命指证稳定者,针刺强刺激后苏醒机率高。已接受手术者(由于颅内大量出血或颅内严重梗塞导致脑水肿)针灸效果不理想。其他针灸疗效不利因素:伴有失语,或伴有全身系统性疾病,例如糖尿病、肾功能衰竭、严重心肌损害需要心电监护者;或出现肺炎、上消化道出血的等严重并发症。,个人体会,大量脑出血在急性期病情严重,如能稳定渡过危险期而无手术指证者,反而预后良好。脑梗塞患者在急性期并未严重威胁生命,但有时恢复很慢。肢体僵硬明显者针刺有一定效果,
18、而对弛缓状态的患肢,针刺效果尚不理想。,个人体会,本人曾进行临床研究:大量临床资料统计分析,缺血性、出血性中风所致偏瘫的针刺疗效无明显差异。CT扫描显示病灶较单一、表浅,则预后良好,若病灶位于大脑半球深部或两侧半球均有病变,甚至是多发性病灶,或者累及脑干,则针刺疗效不理想。中风患者的病灶多集中于内囊或基底节,病灶部位相同者如病变范围较小,则针刺疗效理想。,针灸治疗临床探讨与个人体会,针灸介入的时机不同阶段的选穴肌力、运动功能和生活自理能力恢复,本人拟定针刺原则,整体辨证治疗与局部对症治疗相结合辨证:肝肾阴虚:痰浊阻滞气虚血瘀针刺手法与电针相结合体针与头针相结合,本人体会,对于中风已经数年,患者
19、肢体甚至手指痉挛萎缩、肩胛下塌等严重情况,采用电针治疗其症状可得到部分改善。对于年久后遗症患者,针灸也可“有所为”:防止肌肉进一步萎缩。瘫痪肢体经过治疗后,一般以下肢恢复较快,而上肢的恢复则相对要慢些。手指蚓状肌肌力下降、对指或夹纸困难者,恢复更慢。,不同阶段选穴,早期(I、II期):巨刺III期:上肢阳经、下肢阴经IV期以上(5周至三月):阳明经,不同阶段的选穴,“治痿独取阳明”?痉挛期采用拮抗肌针刺法:上肢(肩的内收肌、肘部的屈肌、手旋前肌、掌屈肌肌张力增高):肩贞(SI 9)、天井(SJ 10)、手三里(LI 10)、外关(SJ 5)、阳池(SJ 4)、中渚(SJ 3)下肢(股四头肌、比
20、目鱼肌、屈拇屈趾长短肌张力高):居髎(GB 29)、承扶(BL 50)、殷门(BL 51)、足三里(ST 36)、绝骨(GB 39)、丘墟(GB 40)、足临泣(GB 41),不同阶段的选穴,“治痿独取阳明”?痉挛期针刺下列穴位很容易诱发下肢的肌阵挛:三阴交、复溜、太溪、太冲(陈晓军等),肌力、运动功能或自理活动功能恢复,肌力不是唯一指标运动功能(0-4分):肩外展90、前臂转动90、臂转动90、伸掌、握拳、拇对指、下肢外展内收、屈膝、伸膝、足背伸屈自理活动能力(总分100分):吃饭、洗脸、梳头、穿衣、站立、坐下、蹲下、上床睡下、行走、上楼,中风预防,针灸、中药降血脂针灸:内关、丰隆中药:研究发现山楂、首乌、草决明、泽泻、何首乌、蒲黄、大黄、银杏叶、麦芽 等均有降血脂作用针灸、中药降血压针灸:悬钟、足三里;曲池、丰隆中药:天麻、夏枯草、决明子、菊花等泡茶针灸、中药戒烟耳穴:口、肺、神门中药:鱼腥草、地龙、远志、藿香、薄荷、甘草、人参等,针灸手法演示,电针选穴头针操作,
