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1、复合地基平板载荷试验检测委托单委托编号:工程编号:工程名称委托单位见证单位见证卡号见证人监督登记号监督员检验性质见证取样监督检验委托检测其它工程信息地基类型设计地基承载力特征值（kpa）结构形式要求最大试验荷载（kN）层数建筑面积（nV）基底面积（m）检测数量检验依据DBJ/T15-60-2019DDBJ15-31-2016JGJ79-2012JGJ340-2015GB50007-2011GB50021-2001（09版）口其他：检验项目复合地基平板载荷试验我方同意检测及其他服务按此协议的条件进行，并支付检测费用和提供必要的合作。委托人签名：联系电话：年月日备注注：附带工程检测概况表受理人受理
2、时间复核人复核日期说明：1、委托方确认检测项目、检测依据、保证提供样品和资料的真实性:2、见证人确认对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任:3、监督部门对监督抽样样品的取样、送检的真实性负责：4、公司地址：一巷3号：5、联系电话：。复合地基工程概况表委托编号:工程名称监督登记号工程地点建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位质量监督机构清远市清新区住房和城乡建设局工程质量安全监督股基础结构类型筏板条形基础独立基础扩展基础地基类型复合地基结构型式建筑面积（in2）层数增强体（桩）类型基础持力层设计复合地基承载力特征值（kPa）增强体（桩开工/完工日期最大试验荷载（kN）增强体（桩）总数布桩方式/桩距（m）增强体（桩）径（mm）压板面积On?）增强体（桩）强度等级设计桩长（m）基础底标高（m）检测方法平板载荷试验检测点数备注委托单位（盖章）;联系人:电话:日期:现场联系人: 电话:复合地基及检测桩（增强体）的基本资料委托编号：工程名称序桩号(#)桩径(mm)桩长(m)受检时桩顶标高(m)布桩型式桩间距(kN)复合地基设计承载力特征值(kPa)试验土层受检桩施工日期备注123456789101112131415委托单位(盖章):监理单位(盖章):监理签名:填表人签名:填表口期:填表日期;第页共页
