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1、屏南县II型糖尿病一体化管理工作方案为了深入推进全县慢性病防治工作时深入开展，根据世行贷款中国医疗卫生改革增进项目福建省项目方案规定，结合我县实际，针对目前重要慢性病（试行阶段重要以II型糖尿病为管理病种，待试点成熟后逐渐扩展至高血压等病种），特制定本工作方案。一、工作目的（一）通过实行11型糖尿病一体化管理，对城镇居民日勺II型糖尿病及其有关危险原因实行干预措施，减少重要健康危险原因，有效防止和控制11型糖尿病发展水平。（二）以11型糖尿病病人为中心，建立健全县级医疗机构、疾病防止控制机构和基层医疗卫生机构间日勺协调分工机制，实行规范化日勺诊断治疗和个体化日勺行为干预指导，实现全程、动态的疾
2、病管理与健康增进，逐渐建立以11型糖尿病病人为中心，医疗、防止和保健为一体的综合服务模式。（三）2023年，我县全面启动试点工作。2023年，全县11个乡镇11型糖尿病一体化管理工作到达目日勺规定，一体化管理的II型糖尿病患者占辖区确诊患者总数日勺比例不少于25%O二、重要内容（一）患者筛查目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册时患者通过信息核算、确认后纳入管理对象范围。辖区内县级医疗机构/通过试验室资质认证的基层医疗机构在诊断过程中或从业人员健康体检中发现血糖异常者的，按中国11型糖尿病防治指南（2023年版）诊断标精确诊后，确定纳入基层医疗机构管理日勺11型糖尿病患者。（一）分类评估和疾病管
3、理基层医疗卫生机构对辖区内纳入管理日勺II型糖尿病患者，根据患者临床症状、危险原因水平等进行小区风险分层，根据患者不一样状况定制管理服务包，并根据II型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行）和国家基本公共卫生服务规范（第三版）规定，通过预约门诊就诊、追踪和家庭访视等方式，为病人提供用药治疗和指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。（三）双向转诊县级医疗机构和基层医疗卫生机构要按照医疗与转诊条件日勺规定，制定符合当地实际状况日勺型糖尿病病人日勺转诊程序和管理措施，建立双向转诊协议，明确分工协作机制。辖区内基层医疗卫生机构向分工协作的上级医院转诊11型糖尿病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊
4、“绿色通道”，享有优先诊断和住院服务，实现无缝隙转诊。上级医院每天要预留部分专家预约诊号给基层医疗卫生机构用于满足慢性病患者转诊优先诊断需求。各基层医疗卫生机构医生对随访中病人出现的需要及时告知或祈求县及县以上医疗机构主治医生处理的事宜，应及时汇报县及县以上医疗机构主治医生处理。（四）健康增进与防止指导县级医疗机构、基层医疗卫生机构和疾病防止控制机构要针对11型糖尿病开展健康教育，发明支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”日勺健康方式，变化不良生活习惯，提高人群自我保健意识，防止控制型糖尿病日勺危险原因及有关疾病发生。对11型糖尿病日勺高危人群，实行危险原
5、因控制，做好II型糖尿病的初期发现、初期诊断和初期治疗。三、职责分工（一）县级卫生计生行政部门负责组织协调，制定11型糖尿病一体化管理工作方案，开展培训。各乡镇应加强11型糖尿病一体化管理工作与基本公共卫生及平常临床诊断等工作的衔接，结合当地状况细化工作流程。（二）县级疾病防止控制机构和医疗机构要依托医疗卫生资源优势，根据中国11型糖尿病防治指南（2023年版）、国家基本公共卫生服务规范（2023年版）为11型糖尿病一体化管理工作提供业务指导、技术支持和保障。（三）基层医疗卫生机构作为11型糖尿病一体化管理工作的实行主体，贯彻签约日勺II型糖尿病患者平常诊断、健康管理等服务。四、实行环节试点工
6、作按照分步实行日勺原则分三个阶段推进。（一）第一阶段：方案布署阶段。2023年县级卫计部门制定、印发11型糖尿病一体化管理工作方案。（二）第二阶段：启动阶段。2023年全县基层医疗卫生机构作为慢性病一体化管理工作单位，2023年全面启动试点工作,各基层医务人员按照方案规定开展培训，并做好宣传动员等工作。县卫计行政部门应指导基层医疗卫生机构根据当地实际制定11型糖尿病一体化管理签约服务包，并与居民签订服务协议，根据制定日勺疾病管理途径提供疾病管理。（三）第三阶段：总结阶段。2023年全县各基层医疗卫生机构根据2023年实践，深入优化工作方案，深入做好慢性病一体化管理工作，提高服务质量，到2023
7、年，一体化管理日勺II型糖尿病患者占辖区确诊患者总数的比例不少于25虬五、数据搜集和材料整顿（一）做好数据信息搜集和上报乡镇卫生院（小区卫生服务中心）要及时搜集录入糖尿病患者一体化管理状况，县级部门要定期开展数据质控。每季度生成糖尿病一体化管理状况报表。在签约管理模块记录功能尚不具有的状况下，可暂由基层医疗卫生机构逐层向上汇总汇报11型糖尿病患者总数以及使用一体化慢病服务包管理日勺11型糖尿病患者数量。（一）评估材料规定辖区内已管理糖尿病患者表单、居民健康档案表单目录、个人基本信息、高危人群筛查记录、健康体检表、诊断信息、健康管理档案、接诊记录、随访指导记录、治疗记录、双向转诊记录等。六、工作
8、保障(一)组织保障县级卫生计生行政部门成立项目领导组，负责该项工作日勺领导与协调。定期召开会议，协调督促贯彻11型糖尿病一体化管理措施。(一)技术保障县级依托屏南县疾病防止控制中心作为11型糖尿病一体化管理县级技术指导机构。指定县医院作为II型糖尿病一体化管理工作的技术指导中心，开展有关科学研究、技术支持等工作。疾病防止控制机构协助制定并执行辖区II型糖尿病一体化管理工作方案，开展H型糖尿病有关日勺监测与调查工作，开展对基层医疗卫生机构的培训指导等。同步，建立乡镇卫生院（小区卫生服务中心）与上级医疗机构对接通道，实现双向转诊服务。（三）医疗政策保障积极推进医保慢病支付制度改革，以11型糖尿病一
9、体化管理为突破口，提高我县基层医疗卫生机构的门诊医疗费用总额控制指标，实现结算时向基层倾斜政策。我县可探索糖尿病患者基本药物免费用药政策，已办理登记糖尿病门诊特殊病种日勺医保参保患者，在签订家庭医生签约服务协议日勺乡镇卫生院（小区卫生服务中心）就诊时，在糖尿病门诊特殊病种年度基金最高限额内使用指定日勺药物可享有不设起付线、赔偿100%的优惠政策。（四）信息化保障加强信息化建设，积极开发一体化签约管理模块，依托既有日勺基层医疗卫生信息系统，深入升级开发II型糖尿病一体化管理功能，提高基本公共卫生居民电子健康档案的使用率。（五）监督检查市级将不定期对试点县11型糖尿病一体化管理工作状况开展督导检查
10、。县级对辖区内基层医疗卫生机构每年至少开展1次督导检查，保证工作有序推进、贯彻到位。附件：L屏南县11型糖尿病一体化管理工作领导小组2 .屏南县11型糖尿病一体化管理工作技术指导小组3 .11型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行）附件1屏南县11型糖尿病一体化管理工作领导小组组长：张立新（县卫计局局长）常务组长：兰世钦（县卫计局副局长）副组长：张奉章（县疾控中心主任）张乔（县医院副院长）成员：张久坚（县疾控中心副主任）韦信锋（县医院副院长）胡晓光（县疾控中心主治医师）张兆猛（屏南县医院内科主任）郑少良（县医院副院长、双溪中心卫生院院长）周茂全（古峰小区卫生服务中心主任）陈兰丰（代溪中心卫生院院
11、长）陈章敏（屏城卫生院院长）江帮清（甘棠卫生院院长）韦文斌（熙岭卫生院院长）李家贵（长桥卫生院院长）陆盛如（棠口卫生院院长）吴雨健（岭下卫生院院长）吴仲学（路下卫生院院长）张高斌（寿上卫生院院长）潘陈平（县疾控中心办事人员）陆长丽（县卫计局基妇股负责人）凌文妹（县卫计局基妇股办事人员）附件2屏南县II型糖尿病一体化管理工作技术指导小组组长：韦信锋（县医院副院长）副组长：张久坚（县疾控中心副主任）成员：张兆猛（县医院内科主任/主任医师）胡晓光（县疾控中心/主治医师）潘陈平（县疾控中心办事人员）附件311型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行）一、定义糖尿病是指由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素作
12、用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢障碍为重要特性的一组病因异质性日勺代谢性疾病。本指南所指糖尿病为型糖尿病，是由于胰岛素抵御为主伴胰岛素分泌相对局限性，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵御所致，是最常见日勺糖尿病类型。II型糖尿病患者一体化管理服务，是指将11型糖尿病病人纳入包括有基层医疗机构和上级医院日勺规范管理系统，11型糖尿病患者的平常基本保健服务和定期随访由基层医疗卫生机构承担，疑难状况日勺治疗和处理由上级医院承担，建立基层医疗卫生机构医院一体化日勺规范化管理模式。二、范围本指南合用范围为实行世行贷款中国医疗卫生改革增进项目并建立一体化糖尿病服务包管理日勺县（市、区）
13、。（一）服务人群辖区内参与基本医疗保险并签订家庭医生签约服务时常住人口，经二级以上医疗机构或通过试验室资质认证日勺小区卫生服务中心（乡镇卫生院）明确诊断的11型糖尿病患者。（二）患者界定1.巳登记患者：目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册日勺11型糖尿病患者，通过信息核算、确认后纳入管理对象范围。2.新发病例：县及县以上医疗机构/通过试验室资质认证的基层医疗机构在诊断过程中或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按中国11型糖尿病防治指南（2023年版）诊断标精确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的H型糖尿病患者。（三）诊断原则糖尿病的临床诊断应根据静脉血浆血糖而不是毛细血管血日勺血糖检测成果。若无
14、特殊提醒，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。血糖日勺正常值和糖代谢异常的诊断切点重要根据血糖值与糖尿病特有时慢性并发症(糖尿病视网膜病变)和糖尿病发生风险日勺关系来确定。糖尿病诊断原则：A) 空腹血糖空7.0mmolL(126mgDl)；B) OGTT2h血糖211.lmmolL(200mgDl)；C) 随机血糖NILImmo1/L(200mgDl)；有经典的糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)，并符合上述任一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合A或B才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核算。应激状态(感染、创伤、手术等)下出现的高血糖也许是临时性的，不应立即
15、做出糖尿病诊断，应在应激状态消失后再次复查血糖，以深入明确诊断。三、疾病管理途径（一）辖区内确诊11型糖尿病患者确实定1 .根据糖尿病诊断标精确诊的辖区内既往的II型糖尿病患者。2 .根据糖尿病诊断原则在平常医疗工作及高危人群筛查中确诊的辖区内新发11型糖尿病患者。（一）家庭医生签约对象危险原因监测和高危人群筛查1 .家签对象危险原因监测一般状况（性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、医疗支付方式等）、既往史、家族史、生活环境（排风设备、燃料状况、饮水、厕所等）、生活方式（体育锻炼状况、饮食习惯、吸烟状况、饮酒状况、职业接触史）、体检（血压、血糖、血脂、身高、体重、腰围、臀围等）。2 .高危人群糖
16、尿病筛查（1）糖尿病筛查。对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险原因日勺人群，宜在年龄240岁时开始筛查。初次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次。空腹血糖筛查是简便易行日勺糖尿病筛查措施，宜作为常规的筛查措施，但有漏诊日勺也许性。条件容许时，应尽量行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖），与否行OGTT可参照糖尿病风险评分原则，对于到达评分阈值原则时必须开展OGTT,糖尿病风险评分原则详见附件。（2）11型糖尿病高危人群。年龄240岁。有糖调整受损（IGR）史。超重（BMI）24kgm2）或肥胖（BMI28kgm2）和
17、（或）中心型肥胖（男性腰围290Cnb女性腰围285cm）。静坐生活方式。一级亲属中有11型糖尿病家族史。有巨大儿（出生体重24kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女。高血压（收缩压214OnIlnHg和（或）舒张压29OnlnIHg）,或正在接受降压治疗。血脂异常HDL-C0.91mmolL（35mgdl）及甘油三酯（TG）2.22mmolL（200mgdl）,或正在接受调脂治疗。动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。有一过性类固醇糖尿病病史者。多囊卵巢综合征（PCoS）患者。长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。（三）小区风险分层及管理根据基本公共卫生服务规范，开展糖尿病管理服
18、务，常规状况下每季度至少开展一次面对面随访，并根据小区风险分层状况为不一样人群提供个性化健康服务包，基层多学科团体根据定制日勺服务包与居民签订服务协议，并根据制定日勺疾病管理途径提供疾病管理，同步建立签约居民绿色转诊通道。空腹血糖控制满意是指空腹血糖7.0olL日勺患者，空腹血糖控制不满意是指空腹血糖27.Ommol/L日勺患者。1 .空腹血糖控制满意患者。试点县（市、区）按基本公共卫生服务规范规定，制定11型糖尿病一体化管理家庭医生签约基本服务包常规开展时随访中，血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，按基本公共卫生服务规范日勺服务包内容开展正常管理服务。2 .年度
19、随访中初次出现空腹血糖控制不满意的患者。（1）不服药或有药物不良反应的患者。对初次出现空腹血糖控制不满意日勺患者，经随访问询患者不服药或有服药但出现药物不良反应（如二甲双胭类出现胃肠道反应，磺腺类药物导致体重增长，格列奈类导致低血糖和体重增长，Q-糖昔酶克制剂出现胃肠道反应如腹胀、排气等），在签约基本服务包基础上，升级制定个性化签约服务包1,增长对饮食、运动、心理等方面的针对性个性化指导内容，加强健康教育及合理用药指导，提高服药依从性，规范药物使用。出现不良反应者按临床诊断规范更换或增长不一样类日勺降糖药物，并在签约基本服务包基础上，按个性化签约服务包1规定，两周内按规范开展管理服务。（2）服
20、药状况良好，但出现新发并发症或原有并发症加重日勺患者。对初次出现空腹血糖控制不满意的患者，有服药且无药物不良反应的患者，按个性化签约服务包1规范开展服务，两周内随访血糖控制满意，按一体化签约基本包开展管理服务。假如持续控制不满意，升级为个性化签约服务包2,在个性化签约服务包1基础上增长尿常规检测，眼底检查，足背动脉触诊，神经病变等有关并发症检查，未发现新发日勺并发症或原有并发症加重日勺患者，加强针对性健康教育，制定生活方式改善目日勺，并在两周内按家庭医生签约服务提供日勺服务包内容开展管理服务。经并发症检查发现新发日勺并发症或原有并发症加重日勺患者，升级个性化签约服务包3,提议其转诊上级医院，通
21、过区域内双向转诊制度建立的“绿色通道”，使患者享有优先诊断和住院服务，实现无缝隙转诊，并在两周内积极随访转诊状况。3 .随访中初次出现空腹血糖控制不满意的患者，两周后积极随访，持续两次空腹血糖控制不满意，按个性化签约服务包3规范管理，提议其转诊上级医院，通过区域内双向转诊制度建立日勺“绿色通道”，使患者享有优先诊断和住院服务，实现无缝隙转诊，并在两周内积极随访转诊状况。4 .二级以上医疗机构对上转时患者进行诊断，并制定治疗方案，患者出院或经门诊两次随访稳定，符合下转原则，经转诊前与患者和（或）家眷充足沟通，联络基层医疗卫生机构由专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者有关信息，将患者
22、下转至基层医疗卫生机构。5 .双向转诊原则如下:上转至二级及以上医院的原则。（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。（2）小朋友和年轻人（年龄25岁）糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴故意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。（5）反复发生低血糖。（6）血糖、血压、血脂长期治疗（36个月）不达标者。（7）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案日勺制定和疗效评估在小区处理有困难者。（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑
23、血管病；糖尿病肾病导致时肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致日勺严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致日勺间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（三）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。（12）医生判断患者合并需上级医院处理的状况或疾病时。下转至基层医疗卫生机构日勺原则。（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。
24、（4）经调整改疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：血糖达标:FPG7.Ommol/L；餐后2小时血GO.OmmoL/L；血压达标：140mmHg80mmHg;血脂达标：LDL-C2.6mmolL,或他汀类药物已到达最大剂量或最大耐受剂量。（四）糖尿病一体化管理途径实行流程已登记并经核算Fl勺糖尿病患者新发糖尿病患者四、评估指标指标考查对象指标阐明数据资料来源计算公式II型糖尿病患者通过一体化慢病管理服务包管理的比例(%)基层医疗卫生机构、其他有关服务提供机构辖区内确诊日勺II型糖尿病患者，年度内获得通过11型糖尿病一体化管理服务包规范规定的健康服务的状况，反应11型糖尿病患者健康管理服务的质量。
25、同步，核算型糖尿病患者一体化管理服务的真实性。辖区内确诊时11型糖尿病患者数量，型糖尿病患者数量通过一体化服务包进行健康管理记录、健康管理档案。11型糖尿病患者通过一体化慢病管理服务包管理的比例(%)=辖区内11型糖尿病患者通过一体化慢病服务包管理的人数/辖区内确诊的11型糖尿病患者的人数*100%附件：糖尿病风险评分表附件糖尿病风险评分表评分指标分值年龄(岁)20-24O25-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418体重指数(kgm2)22O22-23.9124-29.93305腰围(Cm)男性75,女性70O男性75-79.9,女性70-74.93男性80-84.9,女性75-79.95男性85-89.9,女性80-84.97男性90-94.9,女性85-89.98男性295,女性29010收缩压（mmHg）110O110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无O有6性别女性O男性2注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分225必须行OGTT,确定与否患糖尿病。
