型糖尿病的一体化治疗方案.ppt

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1、2型糖尿病的一体化治疗方案,昆明医学院第一附属医院糖尿病科宋滇平,主要内容,2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗,20102030年全球糖尿病患病率,25.039.759%,10.419.788%,13.626.998%,38.244.216%,18.235.997%,81.8156.191%,1.11.759%,World2010=285 million2030=438 million Increase 65%,2009 International Diabetes Federation:,中国2型糖尿病发病率达10%,中国糖尿病控制情况：平均 HbA1c 水平,%HbA1c

2、 6.5%92%74%89%77%,%HbA1c 7%83%59%74%59%,8.8,7.7,7.5,7.6,6.5%,data on file,receipted by IDF-WPR meeting,中国糖尿病控制情况：平均FPG和PPG水平,data on file,receipted by IDF-WPR meeting,中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25%,中国糖尿病健康管理调查 2004华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 2006中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患

3、者 2779 例,达标率%,0,6.5%,7.5%,7.5%,DiabCare Study 2006,Data on file,潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004,平均HbA1c：7.7%,Zhang B et al.Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao.2002,24:452-456.,0,10,20,30,40,50,60,并发症,百分比(%),31.5,39.7,51.1,41.8,9.3,17.3,25.1,下肢血管病变,视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,高血压,冠心病,心血管疾病,针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研

4、究 1991-2000年,中国糖尿病患者并发症的发病率高,N=3469,小结,中国2型糖尿病现状发病率高达标率低并发症多,主要内容,中国2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗,平均 HbAIc(%),每1000人年的校正发病率(%),并发症的发病率,N=4,585,UKPDS 2型糖尿病诊断后强化血糖控制受试者的观察性研究*p0.0001.,HbA1c每下降1%,风险降低*,-1%,糖尿病相关的死亡,心肌梗死,微血管并发症,外周血管病,相对危险度,N=3642,(ns),Stratton IM et al.BMJ 2000;321:40512,UKPDS:控制血糖可减少并发症,强

5、化血糖控制的后续效应,UKPDS研究后中位随访8.5年累计终点事件 19972007所有糖尿病相关的终点事件RRR:12%9%P:0.029 0.040 微血管疾病RRR:25%24%P:0.00990.001心肌梗塞RRR:16%15%P:0.0520.014全因死亡率RRR:6%13%P:0.440.007,RRR相对危险下降，P对数秩检验,ACCORD：平均HbA1c与死亡风险,强化治疗组随着HbA1c从6%到9%，死亡风险逐渐增加,在HbA1c7.0%的人群中，强化治疗组比标准治疗组死亡风险高,ACCORD：1年内HbA1c下降明显可减少死亡率,在1年内没有能够很好降低A1c的患者中，

6、强化治疗组的死亡风险更高,死亡率/年,1年内HbA1c下降值(%),小结,2000年UKPDS结果告诉我们降低HbA1c可以减少糖尿病相关各种并发症，尤其是糖尿病微血管并发症；2008年UKPDS后期随访研究显示，早期强化降糖可以减少糖尿病心血管并发症；2009年ACCORD研究分析也提示尽早、尽快降低HbA1c减少糖尿病的死亡率。,主要内容,中国2型糖尿病的现状强化降糖的益处2型糖尿病的一体化治疗,2型糖尿病的治疗依赖-细胞功能,UKPDS Group.Diabetes 1995;44:1249-58.Adapted from Holman RR.Diabetes Res Clin Prac

7、t 1998;40(suppl 1):S21-5.,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,0,20,40,60,80,100,诊断时间,时间(年),细胞功能(%of normal by HOMA),?,细胞功能=正常值的50%,如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）,-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病,新诊断2型糖尿病,新诊断2型糖尿病,口服药治疗,胰岛素治疗,循证医学证据指南与共识,胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者细胞功能和血糖控制的影响,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇

8、 等Lancet 2008,多中心、随机、平行组研究,三种干预方式对糖脂毒性的改善一致,FPG,*,*,HbA1c,*,*,*,*,*：与治疗前比较P0.05,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,p0.05,%,胰岛素治疗组改善胰岛素分泌质量优于OHA,PI/IRI,PI/IRI,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,胰岛素治疗组1年缓解率更高,26.7%,44.9%,51.1%,缓解率,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 20

9、08,1年时胰岛素组AIR保持更好,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,缓解组的特征,年龄较轻,体型较胖,治疗后血糖控制更好,更快获得血糖控制,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,中国胰岛素分泌研究组共识,早期胰岛素强化治疗适用于：病程小于5年；超重或肥胖；FBG11.1mmol/L；尚未正规治疗的初诊重症2型糖尿病,未经治疗的初诊2型糖尿病,在任何HbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。,ACE/AACE Diabetes Road Maps,血糖控制目

10、标：A1C 6.5%餐前血糖 6.0 mmol/LPPG 7.8 mmol/L,评估是否达标,评价FPG/PPG,如果未达到HbA1c 6.5%的目标,干预,开始药物治疗,首选 二甲双胍 噻唑烷二酮-糖苷酶抑制剂 DPP-4 抑制剂,次选 格列奈类 磺脲（低剂量）餐时胰岛素,Initial A1c:6-7%,260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No.3 May/June 2007,未经治疗的初诊2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Maps,开始药物治疗，以口服药为主，单药治疗或联合治疗,干预,调整治疗方案(2-3 月),如果未达到HbA1c 6.5

11、%的目标,评估是否达标,以PPG/FPG为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,加强生活方式干预强化或联合治疗包括餐时胰岛素肠促胰岛素类拟物或胰淀素类似物,联合治疗,二甲双胍TZDSU格列奈类DPP-4抑制剂基础胰岛素类似物,次选餐时胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗,A1C 8-9%,以PPG/FPG为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,加强生活方式干预强化或联合治疗包括肠促胰岛素类似物联合SU、TZD和/或二甲双胍,联合治疗,二甲双胍格列奈类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮磺脲DPP-4抑制剂,次选餐时胰岛素预混胰岛素基础胰岛素类似物,A1C 7-8%,Endocr Pract.2007;13:

12、260-268,Access Roadmap at:/pub,以PPG/FPG为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,强化生活方式干预开始或强化胰岛素治疗或加用肠促胰岛素类似物,联合治疗二甲双胍TZDSU格列奈类基础胰岛素类似物,次选餐时胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗,A1c9-10%,未经治疗的初诊2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Maps,HbA1c7-10%，联合口服药治疗,未经治疗的初诊2型糖尿病,胰岛素治疗,监测/调整至药物最大剂量以达标,强化生活方式干预,基础胰岛素类似物或NPH+餐时胰岛素预混胰岛素制剂,A1c10%,ACE/AACE Diabetes

13、 Road Maps,HbA1c10%时，起始胰岛素治疗,新诊断T2DM胰岛素强化治疗的时机2006年ADA、EASD共识,空腹血糖水平大于13.9mmol/L；随机血糖大于16.7mmol/L；HbAlc大于10%；存在酮症或酮症酸中毒；有口渴、多尿、体重下降的症状。,中国2型糖尿病防治指南一般治疗流程,超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）,非超重患者（BMI24kg/m2）,超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2,饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,3个月后HbA1c6.5,饮食、运动、控制体重

14、二甲双胍,3个月后HbA1c6.5,3个月后HbA1c6.5,加用胰岛素,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,中国2型糖尿病指南新诊断2型糖尿病胰岛素治疗,新诊断T2DM强化胰岛素治疗时机,空腹血糖水平大于13.9mmol/L；或随机血糖大于16.7mmol/L；或HbAlc大于10%；或存在酮症或酮症酸中毒；或有口渴、多尿、体重下降的症状；有多种并发症或有口服药禁忌症的患者。参考方案：诺和锐30每日两次或三次诺和锐+诺和平诺和锐在胰岛素皮下泵或静脉泵中应用,2006年ADA、EASD共识,新诊断2型糖尿病口服药治疗,空腹血糖13

15、.9mmol/L；或随机血糖16.7mmol/L；或HbA1c10%；无糖尿病急性并发症；非应激状态；无口服药治疗禁忌症。参考方案：诺和龙单药治疗诺和龙+二甲双胍/阿卡波糖/TZD,2型糖尿病的一体化治疗方案,Beta细胞功能,时间(年),诊断,口服药治疗,胰岛素强化治疗,诺和锐30每日两次或三次诺和锐+诺和平胰岛素泵,诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,新诊断2型糖尿病的治疗,Beta细胞功能,时间(年),诊断,口服药治疗,诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）,-细胞功

16、能进一步衰退的2型糖尿病,新诊断2型糖尿病,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病2-3种口服药到亚大剂量HbA1c7%,继续调整口服药剂量,起始胰岛素治疗,循证医学证据指南与共识,ACTION研究设计,平均基线 HbA1c=8.1%先前使用 2种口服药物治疗(6 周):促泌剂 TZDs(50%最大推荐剂量)二甲双胍(1000 mg/天),周数试验-10-8-4 0 12 24,一周随访一次,隔周随访一次,停用 筛查 促泌剂,二甲双胍+吡格列酮 调整治疗 随机,诺和锐 30早餐前(6U)&晚餐(6U)+二甲双胍+吡格列酮（诺和锐 30+口服药 组，n=102）,二甲双胍+吡格列酮（口服药组,n=98）

17、,Raskin P et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131,诺和锐 30+口服药物组可以达到治疗后血糖明显改善,基线,24周后,*两组p值均0.05,HbA1c(%),诺和锐 30+口服药,口服药,5,5.5,6,6.5,7,7.5,8,8.5,8.1%,6.5%,7.9%,7.8%,0,Raskin P et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131,诺和锐 30+口服药物组有76%的患者达到HbA1c7%,7.0%,6.5%,6.0%,5.5%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,76%,24%,59%,12%,3

18、3%,2%,14%,0%,达标的患者(%),p0.001,p0.001,p0.001,p0.001,诺和锐 30+口服药,口服药,Raskin P et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131,HbA1c基线水平高的患者单独使用口服药物不能达标,0,10,20,30,40,50,60,70,7.0%,6.5%,7.0%,6.5%,基线 8.0%,基线 9.0%,67%,15%,50%,8%,60%,0%,33%,0%,达标的患者(%),诺和锐30+口服药,口服药,Raskin P et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131,OAD+诺和

19、锐30组发生低血糖比例低,*每患者年事件数*与单纯口服药组比较，诺和锐 30+口服药组轻微低血糖比例略高(p0.001),Raskin P et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131,ACTION研究小结,对T2DM病人而言，2-3种口服药联合治疗后血糖仍然不能达标时，起始诺和锐30治疗是一种行之有效的治疗方案：终点时平均HbA1c=6.5%76%的病人达到 HbA1c 7%血糖控制佳并非以低血糖发生率增高为代价,Raskin P et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131,口服降糖药的剂量-效应曲线,剂量-效应数据显示：当口服降糖药

20、剂量达最大剂量的半量时，降糖效应已经达到最大效应，而副作用不明显,Current Diabetes Reports 2005,5:329332,已经治疗的2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Maps,使用最大剂量联合口服药物治疗(oral-oral,oral-exenatide)而HbA1c 仍在6.5%-8.5%，则加用胰岛素治疗HbA1c 8.5%，考虑开始胰岛素强化治疗,已经治疗的2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force.Endocrine Practice.13(3)260.2007.,ACE/AACE Diabete

21、s Road Maps,中国2型糖尿病指南已经治疗的2型糖尿病,2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标（7%），应启动胰岛素治疗,2007中国2型糖尿病指南,中国2型糖尿病指南一定时间内口服药治疗不达标即可以启动胰岛素治疗,超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）,非超重患者（BMI24kg/m2）,超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2,饮食、运动、控制体重以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,3个月后HbA1c6.5,饮食、运动、控制体重二甲双胍,3个月后HbA1c6.5,3个月后HbA1c6.5

22、,加用胰岛素,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病,2-3种口服降糖药物治疗达最大剂量的半量时，HbA1c7%，则起始胰岛素治疗。参考方案：诺和龙+诺和平（+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）口服降糖药+诺和灵30R/50R/诺和锐30诺和锐30每日两次或三次诺和锐+诺和平,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,Beta细胞功能,时间(年),诊断,口服药治疗,胰岛素补充治疗,诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平OAD+诺和灵30R/50R/锐30诺和锐+诺

23、和平,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,Beta细胞功能,时间(年),诊断,口服药治疗,胰岛素补充治疗,胰岛素强化治疗,诺和锐30每日三次诺和锐+诺和平胰岛素泵,诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平OAD+诺和灵30R/50R/锐30诺和锐+诺和平,如何根据2型糖尿病-细胞功能选择合适的治疗方案？,-细胞功能中度衰退的2型糖尿病（口服药治疗血糖不达标）,-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病,新诊断2型糖尿病,-细胞功能进一步衰退的2型糖尿病胰岛素补充治疗，HbA1c7%,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,胰岛素替代治疗的常用治疗方案,基础-餐时

24、胰岛素治疗预混胰岛素每日两次或三次胰岛素泵,基础-餐时胰岛素治疗方案示意图,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,上午 下午 夜间,人胰岛素R或速效类似物,人胰岛素R或速效类似物,人胰岛素R或速效类似物,NPH或长效胰岛素类似物,参考方案：三餐前诺和锐+睡前诺和平三餐前诺和灵R+睡前NPH,预混胰岛素每日两次注射治疗方案示意图,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,预混胰岛素或类似物,预混胰岛素或类似物,参考方案：诺和灵30R或50R每日两次诺和锐30每日两次,胰岛素类似物一天三次注射方案示意图,参考方案：诺和锐30一天三次,早餐 午餐 晚餐,胰岛素泵

25、（CSII）：模拟生理性胰岛素分泌模式,运动时使用减量的基础率,基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量:解决高血糖,大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,增加基础率，防止黎明现象,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰岛素的单位,可用于胰岛素泵中的胰岛素,短效人胰岛素：如诺和灵R速效胰岛素类似物：如诺和锐,2型糖尿病的胰岛素替代治疗,Beta细胞功能,时间(年),诊断,口服药治疗,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,OAD（诺和

26、龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平OAD+诺和灵30R/50R/锐30,诺和灵30R/50R/锐30 bid诺和锐30每日三次诺和锐+诺和平胰岛素泵,2型糖尿病的胰岛素替代治疗,Beta细胞功能,时间(年),诊断,口服药治疗,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,胰岛素强化治疗,诺和锐30每日三次诺和锐+诺和平胰岛素泵,诺和龙单用诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖,OAD（诺和龙+二甲双胍/TZD/阿卡波糖）+诺和平OAD+诺和灵30R/50R/锐30,诺和灵30R/50R/锐30 bid诺和锐30每日三次诺和锐+诺和平胰岛素泵,总结,中国2型糖尿病现状令人担忧；多种循证医学研究都提示应该尽早强化降糖，以减少糖尿病各种并发症；2型糖尿病的治疗依赖胰岛B细胞功能。,